Efeitos da analgesia do sufentanil por via subaracnóidea e bupivacaína a 0,25% por via peridural sobre as concentrações plasmáticas de ocitocina e cortisol em gestantes em trabalho de parto

Efectos de la analgesia del sufentanil por vía subaracnóidea y bupivacaína a 0,25% por vía peridural sobre las concentraciones plasmáticas de ocitocina y cortisol en embarazadas en trabajo de parto

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Intrathecal sufentanil provides analgesia comparable to epidural local anesthetics for labor pain. Both techniques decrease some parameters of neuroendocrine response to labor pain and both may mitigate reflex oxytocin release in animals. This study aimed to compare the effect of both techniques on cortisol (CPC) and oxytocin (OPC) plasma concentrations in labor patients. METHODS: Participated in this randomized covered study 30 healthy parturients in spontaneous labor with 4-7 cm cervical dilatation. Group S patients received intrathecal sufentanil (10 mg) and group B received epidural 0.25% bupivacaine. Analgesia was assessed by a visual analogue scale and blood oxytocin and cortisol samples were collected before, 30 and 60 minutes after drug administration. Plasma cortisol and oxytocin concentrations were determined by radioimmunoassay. RESULTS: Group S analgesia was more intense at 30 minutes. OPC and CPC before analgesia were similar for both groups. Group S showed a significant decrease in OPC at 60 minutes and in CPC at 30 and 60 minutes (p<0.05), while for Group B such values remained stable throughout the study. CONCLUSIONS: In the conditions of this study, epidural bupivacaine analgesia was associated to stable plasma cortisol and oxytocin concentrations. Conversely, intrathecal sufentanil promoted a more intense analgesia and decreased OPC and CPC.

ANALGESIA; ANALGESICS, Opioids; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional; HORMONES

ARTIGO CIENTÍFICO

Efeitos da analgesia do sufentanil por via subaracnóidea e bupivacaína a 0,25% por via peridural sobre as concentrações plasmáticas de ocitocina e cortisol em gestantes em trabalho de parto^*

Efectos de la analgesia del sufentanil por vía subaracnóidea y bupivacaína a 0,25% por vía peridural sobre las concentraciones plasmáticas de ocitocina y cortisol en embarazadas en trabajo de parto

Renato Mestriner Stocche, TSA^I; Luiz Vicente Garcia, TSA^II; Jyrson Guilherme Klamt, TSA^II

^IMédico Assistente do Hospital de Clínicas da USP

^IIProfessor da Faculdade de Medicina da USP, Ribeirão Preto, SP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O sufentanil por via subaracnóidea promove analgesia do trabalho de parto comparável à peridural com anestésicos locais. As duas técnicas diminuem alguns parâmetros da resposta neuroendócrina à dor do parto, e ambas podem atenuar a liberação reflexa de ocitocina em animais. O objetivo deste estudo foi comparar os efeitos das duas técnicas nas concentrações plasmáticas de ocitocina (CPO) e cortisol (CPC) durante o trabalho de parto.

MÉTODO: Trinta parturientes com 4 - 7 cm de dilatação foram arroladas neste estudo de forma aleatória e encoberta. No grupo S receberam sufentanil (10 mg) por via subaracnóidea e no grupo B receberam bupivacaína a 0,25% por via peridural. A analgesia foi medida usando Escala Analógica Visual e amostras sangüíneas de ocitocina e cortisol foram obtidas antes, 30 e 60 minutos após a administração das drogas. As CPO e CPC foram determinadas através da técnica de radioimunoensaio.

RESULTADOS: A analgesia no grupo S foi mais intensa aos 30 minutos. As CPO e CPC nos dois grupos foram semelhantes antes da analgesia. No grupo S, houve diminuição significativa da CPO aos 60 minutos e CPC aos 30 e 60 minutos, enquanto no grupo B, CPO e CPC permaneceram estáveis durante todo o estudo.

CONCLUSÕES: Nas condições deste estudo, a analgesia peridural com bupivacaína esteve associada à manutenção das concentrações plasmáticas de cortisol e ocitocina. Contrariamente, a analgesia promovida pelo sufentanil, por via subaracnóidea, foi mais intensa e produziu diminuição nas concentrações destes hormônios.

Unitermos: ANALGESIA: parto; ANALGÉSICOS, Opióides: sufentanil; HORMÔNIOS: cortisol, ocitocina; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El sufentanil por vía subaracnóidea promueve analgesia del trabajo de parto comparable a la peridural con anestésicos locales. Las dos técnicas diminuyen algunos parámetros de la respuesta neuroendócrina al dolor del parto, y ambas pueden atenuar la liberación refleja de ocitocina en animales. El objetivo de este estudio fue comparar los efectos de las dos técnicas en las concentraciones plasmáticas de ocitocina (CPO) y cortisol (CPC) durante el trabajo de parto.

MÉTODO: Treinta parturientas con 4-7 cm de dilatación, fueron escogidas en este estudio de forma aleatoria y encubierta. En el grupo S recibieron sufentanil (10 mg), por via subaracnoidea y en el grupo B recibieron bupivacaína a 0,25% por vía peridural. La analgesia fue medida usando Escala Analógica Visual y muestras sanguíneas de ocitocina y cortisol fueron obtenidas antes, 30 y 60 minutos después la administración de las drogas. As CPO y CPC fueron determinadas por medio de la técnica de radioinmunoensayo.

RESULTADOS: La analgesia en el grupo S fue más intensa con 30 minutos. Las CPO y CPC en los dos grupos fueron semejantes antes de la analgesia. En el grupo S, hubo diminución significativa de la CPO a los 60 minutos y CPC a los 30 y 60 minutos, en cuanto en el grupo B, CPO y CPC permanecieron estables durante todo el estudio.

CONCLUSIONES: En las condiciones de este estudio, la analgesia peridural con bupivacaína estuvo asociada a la manutención de las concentraciones plasmáticas de cortisol y ocitocina. Contrariamente, la analgesia promovida por el sufentanil, por vía subaracnóidea, fue más intensa y produjo diminución en las concentraciones de estas hormonas.

INTRODUÇÃO

O trabalho de parto induz resposta neuroendócrina e metabólica muito semelhante ao trauma cirúrgico. Provoca aumento dos níveis de catecolaminas ¹, cortisol e ACTH ², hormônio liberador de corticotrofina (CFH) e b-endorfinas ³.

A indução de estresse agudo em macacas grávidas produz diminuição do fluxo útero-placentário e conseqüente hipóxia, hipotensão e bradicardia fetal ⁴. O estresse agudo exacerbado também pode provocar retardo na lactogênese e acidose fetal transitória, a qual apresenta correlação com a concentração plasmática do cortisol materno. ^5,6 Assim, o estudo das concentrações plasmáticas de cortisol pode ser utilizado como medida desta resposta. O efeito e a importância da ocitocina durante o trabalho de parto estão bem estabelecidos. A ocitocina também está envolvida na lactação em mamíferos ⁷ e na resposta ao estresse ⁸.

A analgesia de parto com anestésicos locais, por via peridural, possibilita controle da dor, com conseqüente diminuição das concentrações plasmáticas de cortisol, sem alterar a contratilidade uterina ⁹. Entretanto a influência desta técnica na concentração plasmática de ocitocina permanece controversa ^10,11. Com o surgimento da técnica raqui-peridural combinadas, a utilização de opióides por via subaracnóidea ficou facilitada. Os opióides, por via subaracnóidea, produzem analgesia intensa com latência curta e sem bloqueio motor.

Estudos realizados em animais demonstraram que os opióides inibem a liberação de ocitocina no eixo hipotálamo-hipofisário e, em humanos, a morfina por via venosa pode inibir o trabalho de parto ^12,13. O efeito da analgesia de parto, com opióides por via subaracnóidea, nos níveis plasmáticos de cortisol e ocitocina, ainda não foi relatado.

Os objetivos deste estudo foram verificar e comparar os efeitos da analgesia peridural com bupivacaína a 0,25%, com os efeitos da analgesia com sufentanil por via subaracnóidea no tocante à concentração de cortisol e ocitocina em gestantes com dor intensa durante a fase ativa do primeiro estágio do trabalho de parto.

MÉTODO

O estudo prospectivo, aleatório e encoberto foi realizado no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto e Maternidade MATER, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição e com consentimento livre e esclarecido das pacientes.

Foram incluídas no estudo 30 pacientes com idades entre 18 e 35 anos, peso entre 50 e 90 kg, estado físico ASA I, primigestas ou secundigestas com cesariana anterior na primeira gestação (primigestas funcionais), na fase ativa do primeiro estágio do trabalho de parto (dilatação cervical 4 - 7 cm) e com o feto encaixado na pélvis. Não foram incluídas no estudo as pacientes com gestação pré ou pós-termo, as que apresentavam sinais de sofrimento fetal agudo ou crônico e as que tivessem recebido ocitocina exógena a menos de uma hora. Os dados de uma paciente, que evoluiu rapidamente para o parto antes da conclusão do estudo (60 minutos), foram excluídos e substituídos na amostra.

Distribuição dos Grupos e Técnica Analgésica

Quando as pacientes solicitaram analgesia (dor com EAV maior que 7) foram aleatoriamente distribuídas, por meio de sorteio simples, em um dos dois grupos, segundo a técnica analgésica utilizada. Dez minutos antes do bloqueio, todas as pacientes receberam hidratação venosa com 300 ml de solução de Ringer com lactato. No grupo S (n = 15), foi realizada punção com conjunto raqui-peridural combinadas com agulhas Touhy 17G e ponta de lápis 27G e injetado 2 ml de solução contendo 10 mg de sufentanil no espaço subaracnóideo. No grupo B (n = 15), foi realizada punção peridural com agulha do tipo Touhy 17G e injetado 12 ml de bupivacaína a 0,25%. Todas as punções foram realizadas no espaço L₃-L₄, com as pacientes na posição sentada. Logo após a administração das drogas e fixação do cateter peridural, as pacientes foram colocadas em decúbito lateral esquerdo com céfaloaclive de 15 a 20º. Finda a coleta de dados, após 60 minutos, todas as pacientes receberam bupivacaína por via peridural, conforme a necessidade, até a finalização do parto.

Monitorização e Coleta de Dados

Todas as pacientes foram monitorizadas continuamente com cardioscópio, oxímetro de pulso e tiveram medidas as freqüências respiratórias e pressões arteriais (método oscilométrico), antes do bloqueio, a cada dois minutos durante 20 minutos após o bloqueio e, a partir de então, a cada 15 minutos. Durante os sessenta minutos de estudo, somente foram permitidos exames ginecológicos breves e indolores para verificação da dilatação uterina. Em nenhum caso houve ruptura espontânea ou proposital de membranas amnióticas durante o período do estudo.

A intensidade da dor foi estimada com o auxílio de uma escala analógica visual linear (EAV) de 10 cm, na qual o ponto zero é ausência de dor e o ponto 10 a pior dor possível ou imaginável. As avaliações foram realizadas imediatamente antes do bloqueio e 30 e 60 minutos após. Anotou-se, também, a incidência de efeitos colaterais, tais como náusea, vômitos, sonolência e hipotensão arterial (PAS menor que 90 mmHg), bem como a necessidade de tratamentos específicos.

Coleta das Amostras Sangüíneas e Dosagem Hormonal

Em cada momento do estudo (0, 30 e 60 minutos), foram colhidas amostras de 8 ml de sangue venoso em seringas plásticas heparinizadas por meio de cateter de teflon posicionado em veia do braço contralateral ao da infusão de líquidos e medicamentos, totalizando 24 ml colhidos ao longo do experimento.

Após a coleta, o sangue foi distribuído em dois tubos de ensaio.

Um para dosagem do cortisol e outro contendo EDTA (10 ml/ml de sangue) para dosagem da ocitocina. Os tubos de ensaios foram, temporariamente, estocados em caixa de isopor a temperatura menor que 4 ºC, até a finalização do parto. Finda a coleta, as amostras de sangue foram centrifugadas e o plasma obtido foi estocado por período de três meses em refrigerador a 60 ºC até a dosagem dos hormônios.

As dosagens de ocitocina foram realizadas pelo método de radioimunoensaio com extração plasmática prévia. Os erros intra-ensaio e inter-ensaio foram, respectivamente, 2,5% e 14,1% ao nível de P0 e ED 50 da curva padrão.

As dosagens de cortisol, também, foram realizadas pelo método de radioimunoensaio, em duplicata sem extração prévia ¹⁴. Os erros intra-ensaio e inter-ensaio foram, respectivamente, 3,5% e 14% ao nível de P0 e ED 50 da curva padrão.

Análise Estatística

Foram utilizados como controle as medidas hormonais das próprias pacientes, obtidas antes do bloqueio (análise pareada). Para comparação entre os grupos foram calculadas as variações em porcentagens das medidas hormonais iniciais. Os dados estão representados como média ± EPM. As concentrações hormonais foram analisadas intra-grupo e inter-grupos pelos testes de Friedman (análise de variância pareada e não paramétrico) e Kruskal-Wallis, respectivamente, e variáveis qualitativas ou proporções pelo teste exato de Fisher ou Qui-quadrado. Considerou-se significante valor de p < 0,05.

RESULTADOS

Não houve diferenças estatísticas entre os grupos B e S em relação aos resultados demográficos das pacientes (Tabela I). Todas as pacientes se apresentaram normotensas antes do bloqueio (tempo 0). As freqüências cardíaca e respiratória iniciais também foram semelhantes entre os grupos, bem como o grau de paridade e da dilatação cervical (Tabela II).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 4: 285 - 297

Efeitos da analgesia do sufentanil por via subaracnóidea e bupivacaína a 0,25% por via peridural

sobre as concentrações plasmáticas de ocitocina e cortisol em gestantes em trabalho de parto

Renato Mestriner Stocche; Luiz Vicente Garcia; Jyrson Guilherme Klamt

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 4: 285 - 297

Efeitos da analgesia do sufentanil por via subaracnóidea e bupivacaína a 0,25% por via peridural

sobre as concentrações plasmáticas de ocitocina e cortisol em gestantes em trabalho de parto

Renato Mestriner Stocche; Luiz Vicente Garcia; Jyrson Guilherme Klamt

A partir da realização do bloqueio, houve queda transitória da pressão arterial sistólica no Grupo B (30 minutos), com recuperação dos níveis pressóricos aos 60 minutos (análise pareada intra-grupo). No grupo S houve manutenção dos valores pressóricos. Uma paciente do grupo B apresentou pressão arterial sistólica de 90 mmHg, que respondeu à infusão rápida de 300 ml de solução de Ringer com lactato. A pressão arterial diastólica e a freqüência cardíaca permaneceram estáveis nos dois grupos durante o período de observação.

Todas as pacientes apresentaram analgesia satisfatória com EAV menor que 3 cm, aos 30 e 60 minutos. Houve diferença entre os grupos nos valores de EAV no tempo 30 minutos (Figura 1).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 4: 285 - 297

Efeitos da analgesia do sufentanil por via subaracnóidea e bupivacaína a 0,25% por via peridural

sobre as concentrações plasmáticas de ocitocina e cortisol em gestantes em trabalho de parto

Renato Mestriner Stocche; Luiz Vicente Garcia; Jyrson Guilherme Klamt

As concentrações plasmáticas de ocitocina antes do início da analgesia de parto estiveram elevadas e similares nos dois grupos, apresentando médias ± EPM de 9,1 ± 1,1 no grupo S e 9,8 ± 1,5 pg.ml^-1 no grupo B. Após o bloqueio, ocorreu diminuição dos valores plasmáticos da ocitocina no grupo S nos tempos 30 e 60 minutos, que apresentou diferença estatística, em análises pareadas com as concentrações antes do bloqueio (p < 0,05). O grupo B se comportou de maneira diferente, com manutenção dos valores iniciais durante todo o tempo do estudo (Figura 2).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 4: 285 - 297

Efeitos da analgesia do sufentanil por via subaracnóidea e bupivacaína a 0,25% por via peridural

sobre as concentrações plasmáticas de ocitocina e cortisol em gestantes em trabalho de parto

Renato Mestriner Stocche; Luiz Vicente Garcia; Jyrson Guilherme Klamt

A variação percentual em relação aos valores de ocitocina antes do bloqueio foi utilizada para comparações inter-grupos. Houve variações percentuais negativas no grupo S enquanto ocorreram variações percentuais positivas no grupo B, apresentando diferença estatística no tempo 60 (p < 0,05). Apesar das diminuições percentuais de ocitocina no tempo 30 no grupo S, não houve diferença estatística entre os grupos devido às grandes variações no grupo B (Figura 3).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 4: 285 - 297

Efeitos da analgesia do sufentanil por via subaracnóidea e bupivacaína a 0,25% por via peridural

sobre as concentrações plasmáticas de ocitocina e cortisol em gestantes em trabalho de parto

Renato Mestriner Stocche; Luiz Vicente Garcia; Jyrson Guilherme Klamt

As concentrações plasmáticas de cortisol iniciais foram semelhantes nos grupos S e B, com médias ± DP de 47,8 ± 3,6 e 50,5 ± 2,8 pg.ml^-1, respectivamente. Após o bloqueio, ocorreu diminuição nos valores plasmáticos do cortisol no grupo S no tempo 60, que apresentou significância estatística em análise pareada com a concentração antes do bloqueio (p <0,05). No grupo B, as concentrações plasmáticas permaneceram estáveis (Figura 4).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 4: 285 - 297

Efeitos da analgesia do sufentanil por via subaracnóidea e bupivacaína a 0,25% por via peridural

sobre as concentrações plasmáticas de ocitocina e cortisol em gestantes em trabalho de parto

Renato Mestriner Stocche; Luiz Vicente Garcia; Jyrson Guilherme Klamt

As variações percentuais das concentrações iniciais individuais foram usadas para comparações inter-grupos. Houve diferença nas variações percentuais das concentrações iniciais de cortisol entre os grupos S e B nos tempos 30 e 60 minutos (p < 0,05) (Figura 5).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 4: 285 - 297

Efeitos da analgesia do sufentanil por via subaracnóidea e bupivacaína a 0,25% por via peridural

sobre as concentrações plasmáticas de ocitocina e cortisol em gestantes em trabalho de parto

Renato Mestriner Stocche; Luiz Vicente Garcia; Jyrson Guilherme Klamt

A totalidade das pacientes do grupo S apresentou prurido de leve a moderado, sem necessidade de administração de naloxona. Dez pacientes do grupo S (66,6%) apresentaram sonolência leve ou moderada e no grupo B não houve ocorrência de prurido e 2 pacientes (16,6%) apresentaram sonolência. Não houve caso de diminuição da saturação de oxigênio abaixo de 92%. Todavia, duas pacientes do grupo S apresentaram bradipnéia transitória com freqüência respiratória de 9 ir/min. Nestes casos não houve necessidade de intervenção, pois as duas pacientes se apresentavam dormindo naquele momento e, logo que foram despertadas, aumentaram a freqüência respiratória.

DISCUSSÃO

Apesar deste estudo não ser encoberto, a distribuição das pacientes nos grupos S e B foi homogênea. Os valores hormonais observados antes da analgesia apresentaram grande importância neste estudo, pois serviram como controle em análises pareadas com os valores obtidos posteriormente ao bloqueio. Este método permite uma análise fidedigna das alterações proporcionadas pelas analgesias nas variáveis estudadas.

A hipotensão arterial em obstetrícia pode ser deletéria tanto para a mãe como para o feto (diminui a perfusão uterina), podendo produzir diminuição na atividade uterina e hipóxia fetal ¹⁵. Ensaios clínicos demonstraram que tanto a analgesia com sufentanil por via subaracnóidea quanto a analgesia peridural produzem diminuição semelhante da pressão arterial ^16,17. Nossos resultados diferem dos encontrados nestes ensaios, pois as variações da pressão arterial sistólica (PAS) em relação ao controle (medida no tempo zero) foram maiores no grupo B, no tempo 30 minutos. Entretanto, nestes estudos, não há descrição de que as pacientes tenham recebido expansão volumétrica antes do bloqueio, levando à maior probabilidade de hipotensão arterial, o que difere do nosso método. Em nosso estudo, uma paciente do grupo B apresentou diminuição da PAS abaixo de 90 mmHg que respondeu a infusão de solução de Ringer com lactato, sugerindo que houve alterações hemodinâmicas mais intensas neste grupo.

Duas pacientes do grupo S apresentaram freqüência respiratória de 9 irpm, no entanto, nenhuma apresentou SpO₂ inferior a 92%. A sonolência após a instalação da analgesia pode ser explicada pela atenuação do estresse e fadiga materna. Entretanto, a maior incidência de sonolência no grupo S (66,6%) contra 16,6% no grupo B, bem como todas pacientes do grupo S terem apresentado prurido sugerem dispersão rostral da droga. Estudo da farmacocinética do sufentanil em ovelhas demonstrou que a administração subaracnóidea é seguida de concentrações elevadas da droga na cisterna magna após 10 minutos e que as concentrações liquóricas se apresentaram sempre mais elevadas do que as plasmáticas, comprovando a dispersão rostral por via liquórica ¹⁸. A baricidade da solução contendo opióide pode influenciar a dispersão rostral e a eficácia da analgesia ¹⁹ e o sufentanil na apresentação 5 mg.ml^-1 mostra-se hipobárico a 37 ºC, o que favorece a dispersão cefálica se a paciente permanecer maior tempo sentada durante a realização do bloqueio ²⁰. Em nosso estudo, o tempo necessário para as passagens de catéteres peridurais após as injeções subaracnóideas foi inferior a 5 minutos.

A latência da analgesia de parto com sufentanil por via subaracnóidea é menor do que a latência da peridural com anestésico local ¹⁷. Em nosso estudo reproduzimos estes resultados, onde ocorreu diferença estatística na intensidade de dor até 30 minutos após o início da analgesia.

É consensual o fato de que a concentração plasmática de cortisol aumenta progressivamente durante a gestação, mantendo o ritmo circadiano, chegando no final da gravidez com titulação substancialmente maior do que nas mulheres não grávidas ². Após o início do trabalho de parto existe um aumento progressivo do cortisol, com pico de concentração plasmática logo após o nascimento ²¹. Esta elevação é parcialmente inibida pela analgesia de parto peridural com anestésicos locais ⁹.

O cortisol pode influenciar o trabalho de parto, pois, no final da gravidez, aumenta a expressão do RNA mensageiro do receptor de ocitocina em ovelhas, preparando o miométrio para o trabalho de parto ²². O fato do cortisol diminuir a produção de progesterona e aumentar a de estrogênio, via ativação da 17 a-hidroxilase ²³, e inibir a 15-hidroxiprostaglandina desidrogenase ²⁴ sugere um papel importante do cortisol no desencadeamento do trabalho de parto. No entanto, o aumento durante o trabalho de parto está diretamente ligado ao estresse emocional e intensidade da dor e parece estar relacionado ao surgimento de infecção e alterações psíquicas pós-parto ^25,26.

Nossos resultados confirmaram concentrações plasmáticas elevadas de cortisol na fase ativa do trabalho de parto e diminuição após a realização da analgesia no grupo S que diferiu do grupo B, que se manteve constante. Isto provavelmente se deveu à presença mais freqüente de dor residual no grupo B.

Vários autores tentaram correlacionar o bloqueio da dor com a atenuação da resposta neuroendócrina ²⁷. No entanto, nestes estudos, não foi possível eliminar a possibilidade da participação do bloqueio de outras vias neurais que não as da dor.

Em nosso estudo, o bloqueio marcante na liberação de cortisol no grupo S sugere que as vias de dor têm papel importante na resposta neuroendócrina. Existe, também, a possibilidade de dispersão cefálica do opióide com inibição da liberação de fator liberador de corticotrofina ²⁸. Assim, o sufentanil por via subaracnóidea em analgesia de parto produz bloqueio da liberação do cortisol pelo eixo hipotálamo-hipofisário, provavelmente por bloqueio da dor, sugerindo importante participação das vias da dor na resposta neuroendócrina ao estresse.

Os estudos que envolvem dosagem de ocitocina em trabalho de parto apresentam algumas dificuldades metodológicas.

Devido à sua rápida metabolização via ocitocinase, a concentração no sangue venoso periférico representa uma fração da encontrada na veia jugular interna. A liberação em pulsos da ocitocina na corrente sangüínea é outro fator que pode influenciar os níveis de ocitocina plasmática periférica ²⁹. Por isso, em nosso estudo, não permitimos manobras obstétricas e ruptura da membrana amniótica durante os 60 minutos do estudo, e as coletas das amostras sangüíneas foram realizadas sempre durante o pico de intensidade da contração uterina. Outro fator que dificulta a interpretação dos resultados é a ampla variação da concentração plasmática de ocitocina entre as pacientes em trabalho de parto. Assim, usamos uma dosagem imediatamente antes da analgesia como controle para cada paciente analisada, seguindo o método aplicado em outros estudos ³⁰.

Poder-se-ia esperar que o uso de sufentanil por via subaracnóidea não interferisse no reflexo de Ferguson por agir, especificamente, na coluna dorsal da medula espinal, modulando, preferencialmente, as vias da dor, sem influenciar as vias de sensibilidade de distensão do períneo. No entanto, nossos dados mostram que a ocitocina plasmática reduziu-se, significativamente, após a administração de sufentanil por via subaracnóidea em relação ao controle, o que não ocorreu com o uso de anestésico local peridural. Esta diminuição da ocitocina demonstra a interferência de um opióide m específico, potente e de rápida ação, administrado por via subaracnóidea, no reflexo de Ferguson, o que poderia influenciar diretamente a evolução do trabalho de parto.

Duas hipóteses poderiam explicar a diminuição da ocitocina plasmática no grupo S e não no grupo B em nosso estudo. A primeira é de que o reflexo de Ferguson apresenta forte aferência de vias de dor, o que justificaria a manutenção da concentração plasmática da ocitocina no grupo B, pois este apresentou analgesia adequada, porém menos profunda que no grupo S. Nesta hipótese, a ação sobre a ocitocina, tanto dos opióides quanto dos anestésicos locais, estariam preferencialmente na medula espinal. A segunda hipótese é que o sufentanil por via subaracnóidea apresenta dispersão rostral, atingindo a região do eixo hipotálamo-hipofisário, inibindo a liberação de ocitocina pelo lobo posterior da hipófise ao nível central.

Os mecanismos endógenos de controle da secreção de ocitocina são de alta complexidade e não foram totalmente esclarecidos. A ação dos opióides no eixo hipotálamo-hipofisário (EHH), inibindo a liberação de ocitocina, foi descrita em estudos experimentais in vitro ³¹ e in vivo em camundongos ³².

A presença e ação de receptores opióides m e k no eixo hipotálamo-hipofisário foi amplamente demonstrada, especialmente nos Núcleos Supra-Ópticos e Paraventriculares ³³. Nos neurônios magnocelulares dos Núcleos Supra-Ópticos, a população de receptores k é maior que a m e sua ativação promove a diminuição da atividade elétrica e hiperpolarização neuronal, inibindo a liberação de ocitocina pela neuro-hipófise ³⁴. No entanto, em ratas no final da gestação, observaram-se diminuição da resposta dos agonistas k e aumento da ação dos receptores m ^13,35. No lobo posterior da hipófise há evidências da existência de populações de receptores m e k, pois a naloxona (antagonista seletivo m) intracerebral promove liberação de ocitocina ³¹.

Em ratas, a atividade uterina bem como os valores plasmáticos de ocitocina durante o trabalho de parto diminuíram após o uso de morfina subcutânea ou intracerebral, levando ao prolongamento do trabalho de parto e evidenciando a ação inibidora dos opióides m agonistas no reflexo de Ferguson em nível central ³⁶. Apesar de extensa bibliografia sobre a modulação dos opióides na liberação de ocitocina em animais, poucos estudos foram realizados em humanos, possivelmente pelas dificuldades metodológicas e éticas em realizar tais experimentos. Com o desenvolvimento e grande expansão da técnica de analgesia subaracnóidea com opióides lipossolúveis no final da década de 80, este tema passou a apresentar grande importância.

A morfina, por via venosa, na dose de 5 mg, administrada na primeira fase do trabalho de parto, diminuiu a ocitocina plasmática na circulação periférica, provavelmente, por inibir a liberação no eixo hipotálamo-hipofisário ¹², estabelecendo a primeira correlação entre os trabalhos clínicos e os experimentais. Na segunda fase do trabalho de parto, a morfina, por via venosa, não foi capaz de bloquear a liberação de ocitocina, provavelmente, devido à maior intensidade do estímulo e à baixa efetividade analgésica da morfina venosa em baixas doses nesta fase ³⁷. A resposta inibitória na liberação de ocitocina devido ao trabalho de parto, tanto dos agonistas k quanto dos agonistas m, depende do número e intensidade das aferências sensitivas ³⁸, o que fortalece a possibilidade da inibição da liberação de ocitocina por opióides depender do estágio do trabalho de parto.

A possibilidade de dispersão cefálica do sufentanil já foi discutida anteriormente. Não pudemos demonstrar que o sufentanil ascendeu até a região supraespinal, mas a alta incidência de sonolência e prurido e a diminuição da freqüência respiratória em duas pacientes do grupo S sugerem a possibilidade de dispersão rostral. O fato de a analgesia não alterar a ocitocina plasmática no grupo B sugere que outros mecanismos, que não o bloqueio da dor, estejam envolvidos na diminuição da ocitocina no grupo S e que o local da ação do sufentanil, diminuindo os níveis de ocitocina, deve ser supraespinal.

Estudos prévios do efeito da analgesia peridural com anestésicos locais na concentração plasmática de ocitocina obtiveram resultados e conclusões distintas. Pacientes que receberam analgesia peridural tiveram diminuição da taxa de ocitocina plasmática após o bloqueio ¹⁰, diferindo dos nossos resultados. Nesse estudo, porém, a analgesia foi realizada no final do segundo estágio do trabalho de parto em que a aferência sensitiva e conseqüente liberação da ocitocina é intensa e o bloqueio completo com anestésico local poderia apresentar maior efeito na liberação reflexa da ocitocina, diferindo do nosso método. Apesar de não ter havido diminuição da ocitocina no grupo B de nossa amostra, também não houve elevação, como era de se esperar durante a evolução natural do trabalho de parto.

A técnica de analgesia de parto com opióides por via subaracnóidea não produz perda da prensa abdominal e não relaxa a musculatura da pelve. Tais fatores poderiam causar distócia de rotação e prolongar o trabalho de parto, o que poderia explicar a evolução do trabalho de parto mais rápida com esta técnica. Apesar da aparente manutenção do trabalho de parto, os efeitos da diminuição da taxa de ocitocina na contratilidade uterina e a evolução do trabalho de parto não foram objetivos de nosso estudo. Os mecanismos de controle da contratilidade uterina são complexos e parcialmente elucidados. Outros fatores como diminuição nas concentrações plasmáticas de catecolaminas e o número de receptores de ocitocina no miométrio podem contrabalancear a diminuição da ocitocina.

Concluindo, a administração subaracnóidea de sufentanil produz diminuição das concentrações plasmáticas de ocitocina plasmática. O provável mecanismo de ação é a inibição da liberação no eixo hipotálamo-hipofisário. A comprovação do mecanismo de ação e a influência na contratilidade uterina necessitam de estudos adicionais, com método específico.

Apresentado em 13 de novembro de 2000

Aceito para publicação em 13 de fevereiro de 2001

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Correspondência para:

Dr. Renato Mestriner Stocche

Rua Adolfo Serra, 237

14025-520 Ribeirão Preto, SP

*

Recebido da Maternidade Mater do Hospital de Clínicas da USP, Ribeirão Preto, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Mar 2011
• Data do Fascículo
  2001

Histórico

• Recebido
  13 Nov 2000
• Aceito
  13 Fev 2001