Analgesia pós-operatória para crianças com menos de 1 ano: análise retrospectiva

Postoperative analgesia in children less than 1 year of age: a retrospective analysis

Analgesia pós-operatoria para niños con menos de 1 año: análisis retrospectivo

ARTIGO DIVERSO

Analgesia pós-operatória para crianças com menos de 1 ano. Análise retrospectiva ^*

Postoperative analgesia in children less than 1 year of age. A retrospective analysis

Analgesia pós-operatoria para niños con menos de 1 año. Análisis retrospectivo

Paulo do Nascimento Junior, TSA ^I; Norma Sueli Pinheiro Módolo, TSA ^I; Geraldo Rolim Rodrigues Junior, TSA ^I

^IProfessor Assistente Doutor do Departamento de Anestesiologia da FMB, UNESP

^{Endereço para Correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dor pós-operatória continua sendo uma das principais complicações pós-operatórias e motivo de desconforto, principalmente em crianças. O objetivo deste estudo foi avaliar o uso de analgésicos desde o término da cirurgia até a alta da sala de recuperação pós-anestésica (SRPA), como medida terapêutica ou profilática, para crianças com menos de 1 ano de idade.

MÉTODO: Utilizando o banco de dados do Departamento de Anestesiologia, foi realizada análise retrospectiva, envolvendo o período de janeiro de 2000 a abril de 2001, das anestesias de crianças menores que 1 ano de idade submetidas a procedimentos cirúrgicos diversos, avaliando aspectos relacionados à analgesia pós-operatória.

RESULTADOS: No período do estudo, foram anestesiadas 402 crianças menores que 1 ano, sendo que 194 (48,2%) não receberam analgésicos e 208 (51,8%) receberam. Com relação ao uso ou não de analgésicos, foi observado o que se segue: Sem analgésicos: (1) Idade: até 1 mês, 68/99; entre 1 e 6 meses, 53/126; entre 6 meses e 1 ano, 73/177. (2) Peso: 6,7 ± 3,1 kg (3). Sexo: masculino, 106/240; feminino, 88/162. (4) Estado físico ASA: ASA I, 69/187; ASA II, 56/113; ASA III, 46/79; ASA IV, 23/23. (5) Anestesia peridural sacral: 3/4. (6) Tempo de anestesia: 106 ± 32 minutos. (7) Encaminhamento para unidade de terapia intensiva (UTI): 93/119. Uso de analgésicos: (1) Idade: até 1 mês, 31/99; entre 1 e 6 meses, 73/126; entre 6 meses e 1 ano, 104/177. (2) Peso: 9 ± 2,3 kg. (3) Sexo: masculino, 134/240; feminino, 74/162. (4) Estado físico ASA: ASA I, 118/187; ASA II, 57/113; ASA III, 33/79; ASA IV, 0/23. (5) Anestesia peridural sacral: 1/4. (6) Tempo de anestesia: 130 ± 38 minutos. (7) Encaminhamento para UTI: 26/119. Os fármacos empregados para promover analgesia foram: dipirona (60,6%), dipirona + tramadol (25,5%), dipirona + nalbufina (5,3%), tramadol (3,8%), nalbufina (3,8%), meperidina (0,5%) e fentanil (0,5%).

CONCLUSÕES: Utilizar analgésicos em crianças desde o término da cirurgia até a alta da SRPA não foi habitual, principalmente nas crianças menores e mais graves e em procedimentos cirúrgicos mais rápidos. O uso de dipirona, isoladamente, ou a associação dipirona/tramadol, foram as drogas analgésicas mais freqüentemente empregadas.

Unitermos: ANESTESIA, Pediátrica; DOR, Aguda: pós-operatória

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Postoperative pain is still a major complication causing discomfort, especially for children. This study aimed at evaluating the use of analgesics from surgery completion to postoperative intensive care unit (PACU) discharge as a prophylactic or therapeutic approach for children less than 1 year of age.

METHODS: Based on the Anesthesiology Department files, a retrospective analysis was performed with children less than 1 year of age submitted to different surgical procedures from January/2000 to April/2001, to evaluate postoperative analgesia-related aspects.

RESULTS: During the study period, 402 children aged less than 1 year were anesthetized. From those, 194 (48.2%) were not medicated with analgesics and 208 (51.8%) were. As to using or not analgesics, the following was observed: Without analgesics: (1) Age: up to 1 month, 68/99; between 1 and 6 months, 53/126; from 6 months to 1 year, 73/177. (2) Weight: 6.7 ± 3.1 kg. (3) Gender: male, 106/240; female, 88/162. (4) ASA Physical Status: ASA I, 69/187; ASA II, 56/113; ASA III, 46/79; ASA IV, 23/23. (5) Caudal anesthesia: 3/4. (6) Anesthesia duration: 106 ± 32 minutes. (7) Referral to intensive care unit (ICU): 93/119. With analgesics: (1) Age: up to 1 month, 31/99; between 1 and 6 months, 73/126; from 6 months to 1 year, 104/177. (2) Weight: 9 ± 2.3 kg. (3) Gender: male, 134/240; female, 74/162. (4) ASA Physical Status: ASA I, 118/187; ASA II, 57/113; ASA III, 33/79; ASA IV, 0/23. (5) Caudal anesthesia: 1/4. (6) Anesthesia duration: 130 ± 38 minutes. (7) Referral to ICU: 26/119. Analgesic drugs used were: dipyrone (60.6%), dipyrone + tramadol (25.5%), dipyrone + nalbuphine (5.3%), tramadol (3.8%), nalbuphine (3.8%), meperidine (0.5%) and fentanyl (0.5%).

CONCLUSIONS: Analgesics prescription for children, from surgery completion to PACU discharge, was not usual, especially in younger and more severely ill children and in shorter surgical procedures. Dipyrone, alone, and the association dipyrone/tramadol were the most frequent drugs used.

Key Words: ANESTHESIA, Pediatric; PAIN, Acute: postoperative

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El dolor pós-operatorio continua siendo una de las principales complicaciones pós-operatorias y motivo de incomodidad, principalmente en niños. El objetivo de este estudio fue evaluar el uso de analgésicos desde el término de la cirugía hasta el alta de la sala de recuperación pós-anestésica (SRPA), como medida terapéutica o profiláctica, para niños con menos de 1 año de edad.

MÉTODO: Utilizando el banco de datos del Departamento de Anestesiologia, fue realizada un análisis retrospectivo, envolviendo el período de enero/2000 a abril de 2001, de las anestesias de niños menores de 1 año de edad sometidos a procedimientos quirúrgicos diversos, evaluando aspectos relacionados a la analgesia pós-operatoria.

RESULTADOS: En el período de estudio, fueron anestesiados 402 niños menores de un 1 año, siendo que 194 (48,2%) no recibieron analgésicos y 208 (51,8%) recibieron. Con relación al uso o no de analgésicos, lo que se sigue fue observado: Sin analgésicos: (1) Edad: hasta 1 mes, 68/99; entre 1 y 6 meses, 53/126; entre 6 meses y 1 año, 73/177. (2) Peso: 6,7 ± 3,1 kg (3). Sexo: masculino, 106/240; feminino, 88/162. (4) Estado físico ASA: ASA I, 69/187; ASA II, 56/113; ASA III, 46/79; ASA IV, 23/23. (5) Anestesia peridural sacral: 3/4. (6) Tiempo de anestesia: 106 ± 32 minutos. (7) Encaminamiento para unidad de terapia intensiva (UTI): 93/119. Uso de analgésicos: (1) Edad: hasta 1 mes, 31/99; entre 1 y 6 meses, 73/126; entre 6 meses y 1 año, 104/177. (2) Peso: 9 ± 2,3 kg. (3) Sexo: masculino, 134/240; femenino, 74/162. (4) Estado físico ASA: ASA I, 118/187; ASA II, 57/113; ASA III, 33/79; ASA IV, 0/23. (5) Anestesia peridural sacral: 1/4. (6) Tiempo de anestesia: 130 ± 38 minutos. (7) Encaminamiento para UTI: 26/119. Los fármacos empleados para promover analgesia fueron: dipirona (60,6%), dipirona + tramadol (25,5%), dipirona + nalbufina (5,3%), tramadol (3,8%), nalbufina (3,8%), meperidina (0,5%) y fentanil (0,5%).

CONCLUSIONES: Utilizar analgésicos en niños desde el término de la cirugía hasta el alta de la SRPA no fue habitual, principalmente en niños menores y más graves y en procedimientos quirúrgicos más rápidos. El uso de dipirona, aisladamente, o la asociación dipirona/tramadol, fueron las drogas analgésicas más frecuentemente empleadas.

Introdução

A dor talvez seja um dos mais temíveis sintomas de doença no ser humano, tendo recebido indevida atenção, até há pouco, na prática médica. Trata-se de um dos problemas mais comuns experimentados por indivíduos em todas as idades ¹.

O uso de fármacos analgésicos para tratamento da dor pós-operatória em crianças, principalmente nas menores de um mês, é assunto ainda bastante controverso. A resistência em prescrever analgesia pós-operatória adequada a pacientes pediátricos, bem como as razões que justificam este fato, são discutidas na literatura ^2,3. Alguns médicos ainda podem acreditar que os neonatos não sentem dor ou apresentam a percepção da dor alterada. Outros aceitam que as crianças muito pequenas percebem e sentem dor, no entanto preocupam-se com os riscos de prescrever drogas analgésicas potentes ⁴.

Uma das dificuldades no adequado manuseio da dor em pediatria refere-se à dificuldade de se obter uma medida acurada, objetiva e quantitativa da dor, principalmente em recém-nascidos, lactentes e pré-escolares, pois a maioria dos métodos atualmente disponíveis não se aplicam a todas as faixas etárias pediátricas ⁵.

Sabendo-se que a dor pós-operatória continua sendo uma das principais complicações pós-operatórias e motivo de desconforto, principalmente em crianças, e com o intuito de conhecer o perfil das crianças que não recebem analgésicos no período pós-operatório imediato, seja por medida terapêutica ou profilática, o objetivo deste estudo foi avaliar o uso de analgésicos desde o término da cirurgia até a alta da sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) em crianças menores que 1 ano, no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP.

Método

Utilizando o banco de dados do Departamento de Anestesiologia (Microsoft Access), foi realizada análise retrospectiva, envolvendo o período de janeiro de 2000 a abril de 2001, de todas as anestesias realizadas em crianças menores que 1 ano de idade, submetidas a procedimentos cirúrgicos diversos e que foram recuperadas na SRPA. Os aspectos relacionados à analgesia pós-operatória foram avaliados considerando-se a porcentagem de pacientes que recebeu fármaco para tratamento de dor no período desde o término da cirurgia até a alta da SRPA, a prevalência de analgesia segundo a idade, o sexo, o peso, a técnica anestésica empregada (realização de anestesia geral ou anestesia peridural sacral) e a situação clínica das crianças, através da determinação do estado físico (ASA) e do destino dos pacientes após a saída da SRPA - unidade de terapia intensiva (UTI) ou enfermaria.

Para a análise da utilização de fármacos analgésicos segundo a idade, dividimos os pacientes em três subgrupos de faixas etárias: crianças com menos de um mês, idades entre 1 e 6 meses e 6 meses e 1 ano.

A clínica de origem dos pacientes também foi pesquisada.

A análise estatística foi realizada utilizando-se o teste do Qui-quadrado e o teste Exato de Fisher para verificação de freqüências e o teste t de Student para comparação das variáveis paramétricas.

Resultados

No período do estudo foram anestesiadas 402 crianças menores que 1 ano de idade, sendo que 194 (48,2%) não receberam analgésicos e 208 (51,8%) receberam (Tabela I). A distribuição dos pacientes segundo a idade, que receberam ou não analgésicos, é apresentada na tabela II e na figura 1. A distribuição dos pacientes segundo o sexo e o estado físico (ASA), que receberam ou não analgésicos, é ilustrada nas figura 2 e figura 3, respectivamente, e na tabela II. A avaliação dos pacientes que receberam ou não analgésicos segundo o peso, a técnica anestésica empregada (realização de anestesia geral ou anestesia peridural sacral), duração da anestesia e encaminhamento ou não para a UTI está destacada na tabela II.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2002; 52: 6: 739 - 746

Analgesia Pós-Operatória para Crianças com Menos de 1 Ano. Análise Retrospectiva

Paulo do Nascimento Junior, Norma Sueli Pinheiro Módolo, Geraldo Rolim Rodrigues Junior

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2002; 52: 6: 739 - 746

Analgesia Pós-Operatória para Crianças com Menos de 1 Ano. Análise Retrospectiva

Paulo do Nascimento Junior, Norma Sueli Pinheiro Módolo, Geraldo Rolim Rodrigues Junior

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2002; 52: 6: 739 - 746

Analgesia Pós-Operatória para Crianças com Menos de 1 Ano. Análise Retrospectiva

Paulo do Nascimento Junior, Norma Sueli Pinheiro Módolo, Geraldo Rolim Rodrigues Junior

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2002; 52: 6: 739 - 746

Analgesia Pós-Operatória para Crianças com Menos de 1 Ano. Análise Retrospectiva

Paulo do Nascimento Junior, Norma Sueli Pinheiro Módolo, Geraldo Rolim Rodrigues Junior

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2002; 52: 6: 739 - 746

Analgesia Pós-Operatória para Crianças com Menos de 1 Ano. Análise Retrospectiva

Paulo do Nascimento Junior, Norma Sueli Pinheiro Módolo, Geraldo Rolim Rodrigues Junior

A tabela III apresenta, de acordo com a clínica de origem dos pacientes, a porcentagem dos que receberam ou não analgésicos até a alta da SRPA.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2002; 52: 6: 739 - 746

Analgesia Pós-Operatória para Crianças com Menos de 1 Ano. Análise Retrospectiva

Paulo do Nascimento Junior, Norma Sueli Pinheiro Módolo, Geraldo Rolim Rodrigues Junior

A relação dos fármacos empregados nos 208 pacientes que receberam drogas analgésicas é apresentada na tabela IV.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2002; 52: 6: 739 - 746

Analgesia Pós-Operatória para Crianças com Menos de 1 Ano. Análise Retrospectiva

Paulo do Nascimento Junior, Norma Sueli Pinheiro Módolo, Geraldo Rolim Rodrigues Junior

Discussão

O alívio da dor é o objetivo maior da Anestesiologia. O procedimento anestésico deve contemplar não somente o período per-operatório, mas também o período pós-operatório. A avaliação do controle da dor pós-operatória na criança revelou o atual estado do controle da dor em pediatria ⁶. A crença de que as crianças, principalmente os neonatos, não são capazes de sentir dor, tem motivado cirurgiões e anestesiologistas a não prescreverem drogas, especialmente opióides, no período pós-operatório ⁴.

O emprego de analgésicos para o tratamento da dor pós-operatória que já se estabeleceu, ou como medida profilática, impedindo que os pacientes sintam qualquer dor, tem grande importância em função da determinação do bem-estar e do conforto no ambiente hospitalar.

Observamos em nossa pesquisa que, dentre as 402 crianças menores que 1 ano de idade estudadas, 194 (48,2%) não receberam analgésicos no período desde o término da cirurgia até a alta da SRPA. Outros autores também verificaram baixa porcentagem de uso de analgésicos no período pós-operatório, principalmente opióides em neonatos ⁷. Também, quando há comparação entre crianças e adultos, existe muita diferença em favor dos adultos com relação à quantidade de analgésicos prescritos no período pós-operatório ⁶.

Purcell-Jones e col., em 1988, verificaram que, em procedimentos cirúrgicos de grande porte realizados em neonatos, 48% dos anestesiologistas não prescreviam opióides para tratamento da dor pós-operatória. No caso de crianças até um ano de idade, 37% dos anestesiologistas também não empregavam esses fármacos para alívio da dor pós-operatória. Já, em procedimentos cirúrgicos de menor porte, essas porcentagens foram 81% e 70%, respectivamente, para os mesmos grupos etários ⁴. Em análises semelhantes à realizada por Purcell-Jones e col., outros pesquisadores observaram modificação do padrão de realização de analgesia pós-operatória em pacientes pediátricos, com favorecimento das crianças menores ^8,9.

Na nossa casuística, observamos que, para as crianças que receberam fármacos para tratamento da dor pós-operatória, houve menor porcentagem de uso de analgésicos nas menores de 1 mês de idade (Tabela II e Figura 1). Apesar de não haver diferença estatisticamente significante, a média de peso dos pacientes que não receberam analgésicos foi menor que a dos que receberam (Tabela II). Assim, verificamos desfavorecimento dos pacientes menores em relação à prescrição de analgésicos no período pós-operatório imediato.

Quanto às condições clínicas dos pacientes, analisadas através da classificação do estado físico (ASA), obtivemos menor freqüência de uso de analgésicos para as crianças mais graves (ASA III e IV). Nenhum paciente estado físico ASA IV recebeu medicação analgésica ao final da cirurgia ou na SRPA (Tabela II e Figura 3). Este fato também é verificado através da observação dos pacientes que foram encaminhados para a UTI após a saída da SRPA. Uma porcentagem elevada dessas crianças não recebeu analgésicos (Tabela II).

O mito de que complicações, principalmente a depressão respiratória, associadas ao uso de opióides pioram o prognóstico de pacientes pediátricos pode contribuir para o menor uso desses fármacos para tratamento da dor pós-operatória. Estudo comparando a farmacocinética da morfina em adultos, crianças e recém-nascidos, a termo e prematuros, mostrou que após administração por via venosa, 30% da morfina ligam-se a proteínas plasmáticas nos adultos e que somente 20% ligam-se a essas proteínas no recém-nascido. Esse aumento da porcentagem da droga livre permite que maior proporção da droga ativa atue no sistema nervoso central, justificando, em parte, os efeitos maiores da depressão respiratória. A meia vida de eliminação da morfina em adultos e crianças é de 3 a 4 horas, sendo consistente com o tempo de efeito analgésico. Em recém-nascidos menores que uma semana, esse tempo é mais que duplicado, e em crianças prematuras esse tempo é ainda maior. Desse modo, crianças menores que um mês podem apresentar níveis séricos mais altos de morfina, com declínio mais lento que os níveis séricos de adultos e das crianças maiores ^10-12.

A realização de anestesia peridural sacral não é técnica muito praticada em nosso serviço nas crianças com menos de 1 ano de idade. No período de estudo, apenas 4 pacientes foram anestesiados com essa técnica. Desses 4 pacientes, apenas um recebeu analgésicos. Apesar de a anestesia peridural sacral mostrar-se técnica efetiva para promover analgesia pós-operatória ^13,14, nossa análise está prejudicada pelo pequeno número de casos em que tal técnica foi empregada nesse estudo.

Quanto ao uso de analgésicos pelos anestesiologista segundo a clínica cirúrgica, verificamos que as crianças das cirurgias cardíaca, torácica e otorrinolaringológicas foram as que menos analgésicos receberam (Tabela III). Não encontramos justificativa, considerando-se exclusivamente a clínica cirúrgica, para o comportamento observado.

A listagem e a porcentagem dos fármacos empregados para alívio da dor pós-operatória é apresentada na tabela IV. A dipirona, isoladamente ou em associação com o tramadol ou a nalbufina, foi a droga mais freqüentemente utilizada.

Na literatura, observamos grande variedade de técnicas para promover analgesia pós-operatória. A cetamina, por via peridural sacral ou muscular, mostrou-se efetiva para analgesia pós-operatória após herniorrafia inguinal ¹³. O cetorolaco, quando comparado com a analgesia através de anestesia peridural sacral, também foi satisfatório para promover analgesia após herniorrafia inguinal ¹⁴. Também, para aliviar a dor após herniorrafia, o paracetamol tem sido bastante utilizado ¹⁵. O bloqueio peridural sacral com anestésicos locais, associados ou não a outras drogas, principalmente opióides, é bastante utilizado com resultados bastante satisfatórios ^16,17.

Nesta análise retrospectiva, avaliando o uso de analgésicos para tratamento da dor pós-operatória em crianças menores que um ano, pudemos observar que utilizar analgésicos em crianças no período pós-operatório imediato não foi habitual, principalmente nas crianças menores e mais graves e em procedimentos cirúrgicos mais rápidos. O uso de dipirona, isoladamente, ou a associação dipirona/tramadol, foram as drogas analgésicas mais freqüentemente empregadas.

É necessário a conscientização de todos os profissionais envolvidos com os cuidados dos pacientes pediátricos, sendo que a prevenção da dor pós-operatória é fundamental para um melhor resultado anestésico-cirúrgico, bem como para diminuir o sofrimento e o trauma associados ao período de permanência hospitalar.

Apresentado (Submitted) em 03 de dezembro de 2001

Aceito (Accepted) para publicação em 19 de abril de 2002

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^*

Recebido do (

Received from) Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB, UNESP), Botucatu, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Maio 2003
• Data do Fascículo
  Nov 2002

Histórico

• Recebido
  03 Dez 2001
• Aceito
  19 Abr 2002