Anestesia subdural após punção peridural: relato de dois casos

Subdural anesthesia after epidural puncture: two case reports

Anestesia subdural después punción peridural: relato de dos casos

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Subdural anesthesia after epidural puncture. Two case reports

Anestesia subdural después punción peridural. Relato de dos casos

Carlos Escobar Vásquez^I; Tomio Tomita^II; Antonio Bedin, TSA^III; Renato Almeida Couto de Castro, TSA^IV

^IME₂ do CET/SBA/MEC, SAJ

^IIAnestesiologista do CET/SBA/MEC, SAJ. Intensivista do Hospital Municipal São José

^IIIAnestesiologista. Co-responsável pelo CET/SBA/MEC, SAJ

^IVAnestesiologista. Responsável pelo CET/SBA/MEC, SAJ

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Anestesias condutivas peridurais são realizadas amplamente no nosso meio. A anestesia subdural acidental após punção peridural é uma complicação rara. O objetivo deste relato é descrever dois casos de injeção subdural que coincidentemente ocorreram de forma consecutiva realizadas pelo mesmo anestesiologista.

RELATO DOS CASOS: Caso 1: Paciente do sexo masculino, 41 anos, estado físico ASA I, a realizar procedimento cirúrgico de retirada de cálculo renal. Optou-se por anestesia peridural. Após 30 minutos do início da anestesia, o paciente mantinha-se comunicativo mas sonolento com SpO₂ de 100%, quando lentamente começou a apresentar diminuição da SpO₂ chegando a 80%. Apresentava-se inconsciente com apnéia e anisocoria. A partir deste momento foi levantada hipótese diagnóstica de anestesia subdural acidental. O paciente foi então intubado e mantido em ventilação controlada mecânica. Terminada a cirurgia, foi encaminhado para a sala de recuperação, recebendo alta após 6 horas, sem nenhuma alteração clínico-neurológica. Caso 2: Paciente do sexo feminino, 82 anos, estado físico ASA II, programado para procedimento cirúrgico de fixação de fratura transtrocanteriana. Optou-se por anestesia peridural contínua. Assim como no caso anterior, após 30 minutos, a paciente começou a apresentar diminuição da SpO₂ para 90%. Mostrava-se inconsciente e com anisocoria; entretanto, sem apnéia. Optou-se por manter a paciente sob vigilância constante, não sendo necessária intubação. A hipótese diagnóstica aventada também neste caso foi de anestesia subdural acidental. Terminada a cirurgia, a paciente foi encaminhada à sala de recuperação pós-anestésica, tendo alta após 4 horas, sem nenhuma alteração clínico-neurológica.

CONCLUSÕES: Anestesia subdural acidental é uma complicação extremamente rara. A hipótese diagnóstica de anestesia subdural acidental, nestes casos, limitou-se aos dados clínicos. As complicações do bloqueio subdural podem ser das mais variadas, mas na sua grande maioria são de fácil resolução, desde que sejam diagnosticadas e tratadas rapidamente.

Unitermos: COMPLICAÇÕES: injeção subdural; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Epidural anesthesia is a widely used procedure nowadays. Accidental subdural anesthesia after epidural puncture is an uncommon complication. This report aimed at describing two cases of subdural injection which coincidentally have happened in consecutive anesthesias induced by the same anesthesiologist.

CASE REPORTS: Case 1: Male patient, 41 years old, physical status ASA I, submitted to surgical ureteral calculi removal. Our choice was epidural anesthesia. Thirty minutes after beginning of induction, patient was communicative but sleepy with 100% SpO₂, when he slowly began to show oxygen saturation decrease reaching 80% SpO₂. Patient was unconscious with apnea and anisocoria. At this moment the diagnostic hypothesis was accidental subdural anesthesia. Patient was then intubated and maintained under mechanically controlled ventilation. After surgery, patient was referred to the recovery room and was discharged 6 hours after without any neurological complications. Case 2: Female patient, 82 years old, physical status ASA II, submitted to surgical proximal femur fracture fixation. Our choice in this case was continuous epidural anesthesia. Similar to the previous case, 30 minutes after she began to show SpO₂ decrease, reaching 90%. Patient was uncons- cious with anisocoria, however without apnea. We decided to maintain the patient under constant surveillance and intubation was considered unnecessary. Our diagnostic hypothesis in this case was also accidental subdural anesthesia. At surgery completion patient was referred to the recovery room and was discharged 4 hours after without any neurological complication.

CONCLUSIONS: Accidental subdural anesthesia is a very uncommon complication. The diagnostic hypothesis, in our cases, was limited to clinical data. There are several subdural blockade complications, but most of the times they are easily managed, provided they are promptly diagnosed and treated.

Key Words: ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional: epidural; COMPLICATIONS: subdural injection

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Anestesias conductivas peridurales son realizadas ampliamente en el medio nuestro. La anestesia subdural accidental después punción peridural es una complicación rara. El objetivo de este relato es describir dos casos de inyección subdural que coincidentemente ocurrieron de forma consecutiva realizadas por el mismo anestesiologista.

RELATO DE LOS CASOS: Caso 1: Paciente del sexo masculino, 41 años, estado físico ASA I, a realizar procedimiento quirúrgico de retirada de cálculo renal. Se optó por anestesia peridural. Después de 30 minutos del inicio de la anestesia, el paciente se mantenía comunicativo más soñoliento con SpO₂ de 100%, cuando lentamente comenzó a presentar disminución de la SpO₂ llegando a 80%. Se presentaba inconsciente con apnea y anisocoria. A partir de este momento fue levantada hipótesis diagnóstica de anestesia subdural accidental. El paciente fue entonces intubado y mantenido en ventilación controlada mecánica. Terminada la cirugía, fue encaminado para la sala de recuperación, recibiendo alta después de 6 horas, sin ninguna alteración clínico-neurológica. Caso 2: Paciente del sexo femenino, 82 años, estado físico ASA II, programada para procedimiento quirúrgico de fijación de fractura transtrocanteriana. Se optó por anestesia peridural continua. Así como en el caso anterior, después de 30 minutos, la paciente comenzó a presentar disminución de la SpO₂ para 90%. Se mostraba inconsciente y con anisocoria; entretanto, sin apnea. Entonces, se optó por mantener la paciente bajo vigilancia constante, no siendo necesaria intubación. La hipótesis diagnóstica aventada también en este caso fue de anestesia subdural accidental. Terminada la cirugía, la paciente fue encaminada a la sala de recuperación pós-anestésica, teniendo alta después de 4 horas, sin ninguna alteración clínico-neurológica.

CONCLUSIONES: Anestesia subdural accidental es una complicación extremamente rara. La hipótesis diagnóstica de anestesia subdural accidental, en estos casos, se limitó a los datos clínicos. Las complicaciones del bloqueo subdural pueden ser de las más variadas, más en su grande mayoría son de resolución fácil, desde que sean diagnosticadas y tratadas rápidamente.

INTRODUÇÃO

Anestesias condutivas peridurais são realizadas amplamente no nosso meio. Esta anestesia divulgada especialmente por Dogliotti, desde 1931, mantém os princípios técnicos conhecidos até hoje. Complicações resultantes desta técnica incluem raquianestesia total, cefaléia pós-punção de duramáter, hematoma peridural, infecções entre outras.

A anestesia subdural acidental após punção peridural é uma complicação rara com incidência que varia de 0,1% a 0,82% ¹. O objetivo deste relato é descrever dois casos de injeção subdural que coincidentemente ocorreram de forma consecutiva, realizadas pelo mesmo anestesiologista.

RELATO DOS CASOS

Caso 1: Paciente do sexo masculino, 41 anos, estado físico ASA I, a realizar procedimento cirúrgico de retirada de cálculo renal. Optou-se por anestesia peridural. Como medicação pré-anestésica foi usado midazolam (7,5 mg) via oral 1 hora antes da cirurgia. A monitorização foi feita com cardioscopia contínua, oximetria de pulso e pressão arterial não invasiva e a venóclise com cateter 18G em veia do membro superior esquerdo. A punção lombar (única) foi realizada no espaço L₄-L₅ com agulha de Tuohy 12 metálica, na linha média e sem intercorrências, com teste de Dogliotti positivo. Foi injetada lentamente uma dose teste de lidocaína a 2% (60 mg) com epinefrina a 1:200.000. Não se observou nenhuma alteração clínica ou hemodinâmica durante e logo após a injeção. A seguir foram injetados ropivacaína a 1% (160 mg), morfina (2 mg) e fentanil (100 µg). A latência para o bloqueio sensitivo foi de aproximadamente 5 minutos, no nível entre T₄ e T₆. O paciente recebeu, como medicação complementar, por via venosa, dipirona (1 g), metoclopramida (10 mg) e dimenidrato B₆ (30 mg). Foi feita sedação com fentanil (50 µg) e midazolam (2 mg). Foi colocado cateter nasal com fluxo de oxigênio de 1 L.min^-1. Neste momento foi autorizado o início da cirurgia.

Após 30 minutos do início da anestesia, o paciente mantinha-se comunicativo mas sonolento com boa saturação de oxigênio (SpO₂ 100%), quando lentamente começou a apresentar diminuição da SpO₂, chegando a 80%. Inicialmente foi aventada hipótese de depressão respiratória devido à sedação. O paciente não respondia aos estímulos. Foi ventilado sob máscara voltando a SpO₂ a 100%. Nova revisão clínica foi realizada devido à falta de resposta do paciente, sendo que o mesmo apresentava apnéia e anisocoria com diâmetro pupilar maior à esquerda. A partir deste momento, foi feita hipótese diagnóstica de anestesia subdural acidental. O paciente foi então intubado (tubo 8 mm com balonete) e mantido em ventilação mecânica com FiO₂ = 0,5 com mistura de ar comprimido. Não foi utilizado nenhum fármaco neste processo. O paciente não apresentou nenhuma resposta hemodinâmica às manobras de intubação traqueal. Adicionou-se também capnografia à monitorização.

Decorridos 45 minutos, o paciente voltou a ter ventilação espontânea detectada na capnografia, mantendo-se, então, em ventilação espontânea por alguns minutos. Com boa saturação de oxigênio, procedeu-se à extubação do paciente. Neste momento, apresentava-se ainda sonolento, mas respondendo ao comando. Mantinha ainda discreta anisocoria, mostrando involução comparada com o quadro inicial. Em nenhum momento houve alterações hemodinâmicas. Após o término do procedimento cirúrgico, que durou 2 horas, o paciente foi encaminhado à sala de recuperação pós-anestésica (SRPA), onde se manteve estável. Recebeu alta da SRPA após 6 horas sem nenhuma alteração clínico-neurológica, sendo então encaminhado à enfermaria.

Caso 2: Paciente do sexo feminino, 82 anos, estado físico ASA II, a realizar procedimento cirúrgico de fixação de fratura transtrocanteriana. Optou-se, neste caso, por anestesia peridural contínua. Foi administrada, como medicação pré-anestésica, diazepam (5 mg) por via oral, uma hora antes da cirurgia. Rotinas de monitorização anestésica e venóclise foram totalmente idênticas ao procedimento anterior. Punção peridural única paramediana com agulha de Touhy 16 metálica foi realizada no espaço L₄-L₅, sendo o teste de Dogliotti positivo. Foi feita dose teste de lidocaína a 2% (60 mg) com epinefrina a 1:200.000 sem intercorrências. Após isso, três quartos (3/4) da dose total de anestésico foram injetados diretamente pela agulha. Nesse momento, foi introduzido o cateter peridural, convencionalmente inserido até a marca três da sua graduação. O restante da dose injetado através do cateter. A dose total de anestésico foi: ropivacaína a 1% (100 mg), morfina (2 mg) e fentanil (100 µg). A latência foi de 5 minutos e o nível sensitivo ficou entre T₄ e T₆. Não foi feita sedação. Foi administrada como medicação complementar cefazolina (1 g), dipirona (1 g) e metoclopramida (10 mg) e liberado o início da cirurgia.

Assim como no caso anterior, após 30 minutos, a paciente começou a apresentar diminuição da saturação (SpO₂ 90%). Mostrava-se sem resposta aos estímulos. Verificou-se, então, anisocoria com diâmetro pupilar maior à direita. Mesmo assim, a paciente não apresentou apnéia, mantendo freqüência respiratória em 12 movimentos por minuto. Foi colocada cânula de Guedel para facilitar a ventilação e evitar obstrução. O fluxo de oxigênio foi aumentado para 3 L.min^-1 e a paciente manteve a SpO₂ em torno de 99%. Optou-se por manter a paciente sob vigilância constante, não sendo necessária intubação traqueal. A hipótese diagnóstica aventada também neste caso foi de anestesia subdural acidental. Decorridos 30 minutos, a paciente ficou mais responsiva diminuindo gradativamente a anisocoria. Terminada a cirurgia, que durou 3 horas, por medida de segurança foi retirado o cateter peridural. A seguir, a paciente foi encaminhada à SRPA, tendo alta, após 4 horas, para a enfermaria sem nenhuma alteração clínico-neurológica.

Em nenhum momento do pós-operatório, os pacientes apresentaram queixas relacionadas ao procedimento anestésico.

DISCUSSÃO

Complicações decorrentes de anestesias peridurais podem didaticamente ser divididas em dois grupos: complicações devidas ao anestésico e complicações devidas à técnica ². No primeiro grupo são considerados os efeitos tóxicos sistêmicos e as alergias. No segundo grupo, são a raquianestesia total, cefaléia pós-punção da duramáter, fístula liquórica, bloqueio simpático, hipotensão arterial, náusea, vômito, depressão respiratória, infecção, sangramento, hematoma peridural e peridural total, entre outras.

Pelos casos descritos, inicialmente a primeira suspeita foi a de estarmos frente a casos típicos de depressão respiratória. Mas, como os pacientes não respondiam ao comando e aos estímulos, percebemos que não se tratava somente disso. Ao depararmo-nos com a anisocoria e juntamente com o tempo de evolução de 30 minutos do surgimento deste quadro após a anestesia, descartamos também tratar-se de uma raquianestesia total e ficamos com a hipótese diagnóstica, por exclusão, de anestesia subdural acidental.

Outro dado a corroborar nossa hipótese foi o de lembrar que no momento de fazer a punção, em ambos os casos, as agulhas de Touhy utilizadas, eram ambas metálicas, reutilizáveis e coincidentemente novas, recentemente fornecidas ao Centro de Material Esterilizado. O que chamou mais ainda a nossa atenção, foi que os biséis das agulhas estavam pontiagudos e muito afiados nos dois casos. Isso nos leva a pensar que provavelmente esses biséis podem ter lesado discretamente a duramáter, produzindo nela uma solução de continuidade, sem, no entanto, acometer o espaço subaracnóideo ³. Dessa forma, uma parte do anestésico poderia ter sido injetada inicialmente no espaço peridural, tendo difundido lentamente e se difundido pelo espaço subdural, dando esse tempo de latência de 30 minutos até o surgimento de inconsciência, depressão respiratória e anisocoria.

Posteriormente, as agulhas foram localizadas e coincidentemente eram as únicas duas que apresentavam essas características dentre as agulhas novas, sendo, então, inutilizadas.

Elliott e col. referiram que, na dependência da dose e da quantidade do anestésico que se difunde para o espaço subdural, os efeitos do bloqueio podem ser clinicamente indistinguíveis comparados ao bloqueio peridural e, com certeza, seriam exacerbados quando da ruptura da membrana subaracnóidea ⁴. Em contrapartida, Richardson e col. discutiram que o bloqueio subdural é imediato e vem acompanhado de grave hipotensão arterial ⁵. Acreditamos que isso realmente aconteça quando um volume de anestésico relativamente grande é injetado diretamente no espaço subdural ^6-11. Nos nossos casos, os bloqueios atingiram T₄ – T₅ em 5 minutos e a perda da consciência ocorreu em 30 minutos.

O espaço subdural é trabecular, portanto os níveis do bloqueio usualmente podem apresentar-se de forma irregular ¹². Esta disposição anatômica poderia justificar a anisocoria encontrada nestes dois casos.

A duração dos efeitos normalmente apresentam-se por um pequeno período ^6,13,14. A inconsciência comumente persiste no máximo por uma hora e a completa recuperação dos sintomas dá-se em torno de duas horas ¹⁵. A necessidade de intubação traqueal será considerada conforme as circunstâncias ¹⁶. Os bloqueios subdurais acidentais, nos nossos casos, não provocaram nenhuma seqüela, demonstrando ser uma complicação que, quando diagnosticada prontamente, pode ser muito bem tratada. A confirmação diagnóstica, quando se dispõe de cateter peridural já colocado no paciente, pode ser conseguida com o estudo da imagem radiológica produzida através da dispersão do contraste inserido através do cateter ¹⁷.

Na literatura, a anestesia subdural acidental é descrita como uma complicação extremamente rara ¹⁸. A hipótese diagnóstica de anestesia subdural acidental limitou-se aos achados clínicos. As complicações podem ser das mais variadas, mas na sua grande maioria são de fácil resolução, desde que diagnosticadas rapidamente.

Apresentado em 4 de março de 2002

Aceito para publicação em 15 de agosto de 2002

Recebido do Hospital Municipal São José, CET/SBA/MEC do Serviço de Anestesiologia de Joinville, SAJ, Joinville, SC

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Maio 2003
• Data do Fascículo
  Abr 2003

Histórico

• Recebido
  04 Mar 2002
• Aceito
  15 Ago 2002