Anestesia neuroaxial comparada con la anestesia general para procedimientos en la mitad inferior del cuerpo: revisión sistemática de revisiones sistemáticas

Barbosa, Fabiano Timbó; Castro, Aldemar Araújo; Miranda, Cláudio Torres de

doi:10.1590/S0034-70942012000200009

Resúmenes

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Las revisiones sistemáticas organizan datos de la literatura, combinando los resultados de los estudios publicados con el objetivo de resolver los conflictos en el área del conocimiento médico describiendo las intervenciones. El relato inadecuado de las revisiones sistemáticas, puede perjudicar su credibilidad e interferir en la calidad de sus resultados. El objetivo de este estudio, fue determinar la frecuencia de las revisiones sistemáticas de buena calidad que comparan la anestesia neuroaxial con la anestesia general para procedimientos en la mitad inferior del cuerpo. MÉTODO: Revisión sistemática de revisiones sistemáticas, con una variable primaria siendo la frecuencia de revisiones sistemáticas de buena calidad. Las informaciones fueron analizadas a partir de las siguientes bases de datos: LILACS (enero de 1982 a diciembre de 2010), PubMed (enero de 1950 a diciembre de 2010), The Cochrane Database of Systematic Review y Database of Abstracts of Reviews of Effects (volumen 10, 2010) y SciELO (en diciembre de 2010). La calidad de las revisiones sistemáticas quedó determinada por el Overview Quality Assessment Questionnaire. El cálculo del tamaño de la muestra arrojó que era necesario el análisis de 8 revisiones sistemáticas, considerando la frecuencia de revisiones sistemáticas de buena calidad que fue de un 5%, la exactitud absoluta de un 15% y el nivel de significancia de un 5%. RESULTADOS: Fue identificado 1.995 artículos. El proceso de selección eliminó 1.968 artículos. Se leyeron 27 artículos de revisiones sistemáticas integralmente, fueron excluidos 9 debido a la incompatibilidad con los criterios de inclusión, y 8 que eran publicaciones duplicadas. Diez revisiones sistemáticas fueron analizadas en cuanto a su calidad. La frecuencia de las revisiones sistemáticas de buena calidad fue de un 40% (4/10; IC 95% 9,6 a 70,4%). CONCLUSIONES: La frecuencia de revisiones sistemáticas de buena calidad fue del 40%.

ANESTESIA; ANESTESIOLOGÍA; ANESTESIOLOGÍA

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As revisões sistemáticas organizam dados da literatura, combinando os resultados dos estudos publicados com o objetivo de resolver conflitos na área do conhecimento médico descrevendo as intervenções. O relato inadequado das revisões sistemáticas pode prejudicar sua credibilidade e interferir na qualidade de seus resultados. O objetivo deste estudo foi determinar a frequência de revisões sistemáticas de boa qualidade que comparam a anestesia neuroaxial com a anestesia geral para procedimentos na metade inferior do corpo. MÉTODO: Revisão sistemática de revisões sistemáticas, com variável primária sendo a frequência de revisões sistemáticas de boa qualidade. As informações foram analisadas a partir dos seguintes bancos de dados: LILACS (janeiro de 1982 a dezembro de 2010), PubMed (janeiro de 1950 a dezembro de 2010), Cochrane Database of Systematic Review e Database of Abstracts of Reviews of Effects (volume 10, 2010), e SciELO (em dezembro de 2010). A qualidade das revisões sistemáticas foi determinada pelo Overview Quality Assessment Questionnaire. O cálculo do tamanho da amostra demonstrou ser necessária a análise de 8 revisões sistemáticas, considerando que a frequência de revisões sistemáticas de boa qualidade foi de 5%, a precisão absoluta de 15% e o nível de significância de 5%. RESULTADOS: Foram identificados 1.995 artigos. O processo de seleção eliminou 1.968 artigos. Foram lidos 27 artigos de revisões sistemáticas na íntegra, foram excluídos 9 devido à incompatibilidade com os critérios de inclusão, e 8 eram publicações duplicadas. Dez revisões sistemáticas foram analisadas quanto a sua qualidade. A frequência de revisões sistemáticas de boa qualidade foi de 40% (4/10; IC 95% 9,6 a 70,4%). CONCLUSÃO: A frequência de revisões sistemáticas de boa qualidade foi de 40%.

ANESTESIA; ANESTESIOLOGIA; ANESTESIOLOGIA

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Systematic reviews organize literature data by combining results from published studies in order to resolve conflicts in the area of medical knowledge describing the interventions. The inadequate reporting of systematic reviews can damage the credibility and interfere in the results' quality. The objective of this study was to determine the frequency of good quality systematic reviews comparing neuraxial anesthesia with general anesthesia for procedures on the lower half of the body. METHODS: Systematic review of systematic reviews. Primary variable: The frequency of good quality systematic reviews. The information was analyzed from the following databases: LILACS (January 1982 to December 2010); PubMed (January 1950 to December 2010); The Cochrane Database of Systematic Review and Database of Abstracts of Reviews of Effects (volume 10, 2010); and SciELO (December 2010). The quality of systematic reviews was determined by the Overview Quality Assessment Questionnaire. The sample size calculation showed that it was necessary to analyze eight systematic reviews, taking into account that the frequency of good quality systematic reviews was 5%, an absolute precision of 15%, and a significance level of 5%. RESULTS: Were identified 1,995 articles. The selection process eliminated 1,968 articles. Twenty-seven articles of systematic reviews were read in full, 9 were excluded due to incompatibility with the inclusion criteria, and 8 were duplicate publications. Ten systematic reviews were assessed for their quality. The frequency of good quality systematic reviews was 40% (4/10; 95% CI 9.6 to 70.4%). CONCLUSION: The frequency of good quality systematic reviews was 40%.

Anesthesia; Anesthesia; Anesthesia; Meta-Analysis; Publications

ARTÍCULOS DIVERSOS

^IMáster en Ciencias de la Sanidad, Universidad Federal de Alagoas; Profesor de Bases de la Técnica Quirúrgica y Anestésica, Universidad Federal de Alagoas (UFAL)

^IIMáster, Cirugía Vascular, Universidad Federal de São Paulo; Profesor de Metodología Científica, Universidad Estatal de Ciencias de la Sanidad de Alagoas

^IIIDoctor, Psiquiatría y Psicología Médica, Universidad Federal de São Paulo; Profesor, asignatura de Sanidad y Sociedad, UFAL

Correspondencia para

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Las revisiones sistemáticas organizan datos de la literatura, combinando los resultados de los estudios publicados con el objetivo de resolver los conflictos en el área del conocimiento médico describiendo las intervenciones. El relato inadecuado de las revisiones sistemáticas, puede perjudicar su credibilidad e interferir en la calidad de sus resultados. El objetivo de este estudio, fue determinar la frecuencia de las revisiones sistemáticas de buena calidad que comparan la anestesia neuroaxial con la anestesia general para procedimientos en la mitad inferior del cuerpo.

MÉTODO: Revisión sistemática de revisiones sistemáticas, con una variable primaria siendo la frecuencia de revisiones sistemáticas de buena calidad. Las informaciones fueron analizadas a partir de las siguientes bases de datos: LILACS (enero de 1982 a diciembre de 2010), PubMed (enero de 1950 a diciembre de 2010), The Cochrane Database of Systematic Review y Database of Abstracts of Reviews of Effects (volumen 10, 2010) y SciELO (en diciembre de 2010). La calidad de las revisiones sistemáticas quedó determinada por el Overview Quality Assessment Questionnaire. El cálculo del tamaño de la muestra arrojó que era necesario el análisis de 8 revisiones sistemáticas, considerando la frecuencia de revisiones sistemáticas de buena calidad que fue de un 5%, la exactitud absoluta de un 15% y el nivel de significancia de un 5%.

RESULTADOS: Fue identificado 1.995 artículos. El proceso de selección eliminó 1.968 artículos. Se leyeron 27 artículos de revisiones sistemáticas integralmente, fueron excluidos 9 debido a la incompatibilidad con los criterios de inclusión, y 8 que eran publicaciones duplicadas. Diez revisiones sistemáticas fueron analizadas en cuanto a su calidad. La frecuencia de las revisiones sistemáticas de buena calidad fue de un 40% (4/10; IC 95% 9,6 a 70,4%).

CONCLUSIONES: La frecuencia de revisiones sistemáticas de buena calidad fue del 40%.

Descriptores: ANESTESIA, General; ANESTESIOLOGÍA, Publicación, Organización.

INTRODUCCIÓN

Las revisiones sistemáticas organizan los datos existentes en la literatura y entrelazan los resultados de los ensayos clínicos individuales con la finalidad de resolver conflictos en el conocimiento médico, por medio de intervenciones como abordajes diagnósticos, terapéuticos o profilácticos¹. Varios tipos de sesgos fueron identificados en esta investigación, tales como la selección, la publicación y los grupos tendenciosos ².

La revisión sistemática de revisiones sistemáticas es una investigación que analiza sus potenciales fuentes de sesgos para mejorar la calidad de ese tipo de publicación ³. Esa investigación está designada principalmente, para resumir los datos de varias revisiones concentrándonos en los efectos de las intervenciones clínicas en potencial, sobre una condición de salud ¹. El objetivo principal, es analizar la calidad de las revisiones sistemáticas para informar a los lectores cómo los fallos pueden influir en los resultados¹. Realizamos esta investigación, para responder a la siguiente pregunta: ¿cuál es la frecuencia de las revisiones sistemáticas de buena calidad que comparan la anestesia neuroaxial con la anestesia general para procedimientos en la mitad inferior del cuerpo?

El objetivo de esta revisión, fue determinar la frecuencia de las revisiones sistemáticas de buena calidad, que comparan la anestesia neuroaxial con la anestesia general para procedimientos en la mitad inferior del cuerpo.

MÉTODOS

Esta revisión sistemática fue realizada utilizando métodos establecidos por el Cochrane Collaboration¹. El protocolo de esta revisión sistemática está disponible en el Google Docs: http://tinyurl.com/timbo01.

El criterio de inclusión fue el siguiente: revisiones sistemáticas de estudios randomizados controlados que compararon la anestesia neuroaxial y la anestesia general para cirugías en la mitad inferior del cuerpo. A su vez, los criterios de exclusión fueron revisiones narrativas, relatos de caso con revisión de la literatura anexa, evaluaciones económicas, directrices y revisiones sistemáticas de estudios observacionales.

La búsqueda se hizo en el Cochrane Database of Systematic Review (CDSR) y en el Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), en la The Cochrane Library (Issue 10, 2010). También realizamos búsquedas electrónicas en el PUBMED (de enero de 1950 a diciembre de 2010), LILACS (de enero de 1982 a diciembre de 2010) y SCIELO (última búsqueda en diciembre de 2010). La siguiente estrategia de búsqueda fue usada para PUBMED: "anesthesia, general" [MeSH Terms] O "anesthes* [Text word] Y "systematic" [sb]. Usamos los términos "randomized controlled trials" para LILACS, "systematic review" para SCIELO y "anesthesia" para The Cochrane Database.

Dos revisores, Barbosa FT y Castro AA, evaluaron independientemente los títulos, resúmenes o ambos resultados obtenidos a partir de las bases de datos. Las discrepancias se resolvieron en una reunión de consenso. No hubo restricción de idioma, pero todas las revisiones sistemáticas incluidas en esta investigación fueron publicadas en inglés. Las revisiones sistemáticas identificadas de acuerdo con nuestro criterio de inclusión, se leyeron integralmente para la extracción de los datos.

Usamos el Overview Quality Assessment Questionnaire (OQAQ) para evaluar la calidad de las revisiones sistemáticas ^4,5. Ese índice posee 10 preguntas, siendo las nueve primeras hechas con el objetivo de analizar la estrategia de búsqueda, estrategias de selección, evaluación de la calidad, agregación y resultados ⁴. Esas preguntas fueron respondidas con 'sí', 'no' o 'parcialmente/no puede ser determinado'. La última pregunta que se concentra en la calidad científica general de la revisión sistemática, está compuesta por una escala de siete puntos: uno y dos para los fallos extensos, de dos a cuatro para grandes fallos, de cuatro a seis para pequeños fallos y de seis a siete para fallos mínimos ^4,6. Solamente un revisor analizó la calidad.

Conforme a lo que constataron Kelly y col. ⁶: "Los resultados presentados se juzgaron y para facilitar la interpretación de las puntuaciones del OQAQ, fueron agrupados para eliminar la superposición de las puntuaciones de la siguiente manera: uno y dos indican fallos extensos, tres y cuatro indican grandes fallos, cinco y seis indican fallos pequeños y siete indica fallos mínimos". Las puntuaciones seis y siete fueron consideradas como una revisión sistemática de buena calidad.

El resultado primario fue la frecuencia de revisiones sistemáticas de buena calidad, y los secundarios fueron la frecuencia de las preguntas del OQAQ respondidas y la frecuencia de los ítems del PRISMA STATEMENT relatados ⁷. Los datos complementarios fueron el número de estudios clínicos utilizados, el número de bases de datos usadas y el número de revisores.

Análisis estadístico

El cálculo del tamaño de la muestra indicó que ocho revisiones sistemáticas eran necesarias, considerando una frecuencia de un 5% para las revisiones sistemáticas de buena calidad, nivel de significancia de un 5% y una exactitud absoluta de un 15%. Utilizamos una frecuencia sencilla para todos los resultados, excepto para el número de estudios clínicos utilizados y el número de revisores que relataron la mediana y la amplitud total de los datos. El intervalo de confianza de un 95% fue usado para el resultado principal. La concordancia entre los autores se analizó usando la estadística Kappa. El resultado principal fue comparado con los datos usados para calcular el tamaño de la muestra usando el test del Xi-Cuadrado (Xi²).

RESULTADOS

La búsqueda por las publicaciones identificó 1.995 artículos de potencial relevancia. El proceso de selección del estudio eliminó 1.968 artículos revisando solamente los resúmenes y los títulos. Solamente 27 revisiones sistemáticas se leyeron integralmente, pero nueve fueron excluidas porque no eran compatibles con nuestro criterio de inclusión, y ocho fueron publicadas en más de una revista o citadas más de una vez en bases de datos. Ese proceso nos dejó con 10 revisiones sistemáticas para el análisis cualitativo ^8-17.

La estadística Kappa para la selección de las revisiones sistemáticas fue de 0,82. Iniciamos esta investigación en enero de 2010 y la terminamos en enero de 2011. La última ejecución de la estrategia de búsqueda fue en diciembre de 2010. La frecuencia de revisiones sistemáticas de buena calidad fue de un 40% (4/10, IC 95% 9,6% a 70,4%). Nuestro resultado fue estadísticamente diferente de los datos utilizados en las hipótesis (p < 0,0001).

La Tabla I muestra la frecuencia de las preguntas del OQAQ que fueron respondidas. La calidad científica general después de la evaluación y de la apreciación fue: 0% (0/10) para las puntuaciones uno, dos y tres; 50% (5/10) para la puntuación cuatro; 10% (1/10) para las puntuaciones cinco y seis; 30% (3/10) para la puntuación siete.

Thumbnail

La frecuencia de los ítems del PRISMA STATEMENT que fueron relatados fue de un 100% para la justificativa, fuentes de información y resumen de la evidencia. La Tabla II muestra la frecuencia de los otros ítems. La mediana para los números de estudios clínicos fue 17 (4-24). La frecuencia para cada una de las bases de datos fue: 100% (10/10) PUBMED; 80% (8/10) EMBASE; 70% (7/10) CENTRAL; 20% (2/10) CINAHL y 10% (1/10) LILACS, ISI Web of Science, MD Consult, BIOSIS, Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group specialized register, y Cochrane Pregnancy and Childbirth Groups Trials Register. La mediana de los revisores fue de 3,5 (de uno a cinco).

Thumbnail

DISCUSIÓN

Encontramos 10 revisiones sistemáticas con un potencial para responder a la pregunta de nuestra investigación. Cuatro revisiones sistemáticas fueron consideradas de buena calidad, lo que no se puede afirmar para otras seis revisiones, una vez que no había informaciones suficientes; faltan datos y sus resultados no pueden ser considerados susceptibles de reproducción en la práctica clínica. Apenas un 50% de las revisiones entrelazaron los resultados adecuadamente porque pocos autores informaron si un análisis de sensibilidad se hizo después de mezclar los resultados.

Al analizar nuestros métodos para ejecutar esta investigación, podemos decir que había algunas dudas cuando marcamos la pregunta seis en la escala del OQAQ. Algunos autores no revelaron una forma clara para analizar la validez del estudio randómico y controlado incluido en su revisión sistemática. Entramos en contacto con Oxman y col. ⁴ por e-mail para clarificar nuestras dudas sobre la pregunta seis y recibimos algunas instrucciones sobre ese análisis.

Tuvimos tres limitaciones: la primera se refiere al PRISMA STATEMENT porque tienen algunos tópicos con ítems compuestos por múltiplos componentes, y la recomendación es de que todos ellos sean relatados. Por ejemplo, "Suministrar una interpretación general de los resultados en el contexto de otras evidencias y suministrar implicaciones para futuras investigaciones". En casos como ése, si solo un componente del ítem fue relatado de forma adecuada, nosotros consideramos el ítem como relatado correctamente y marcado como presente en la revisión sistemática, lo que puede haber superestimado nuestros resultados.

Otra limitación proviene del hecho de que apenas un revisor realizó la puntuación (OQAQ). Algún sesgo puede haber ocurrido en el resultado final. La tercera es respecto del hecho de que nosotros no hemos entrado en contacto con el autor de la revisión para aclarar los puntos negativos porque ese abordaje generalmente no se usa por parte de los lectores.

Después de un análisis del OQAQ, se hacen algunas consideraciones. Todas las revisiones sistemáticas declararon los métodos de investigación para la búsqueda de estudios, y un 90% de esas revisiones sistemáticas usaron más el MEDLINE para identificar estudios relevantes. Ese abordaje es correcto para identificar estudios relevantes y se recomienda para mejorar la calidad ¹⁸.

Encontramos un 50% de las revisiones sistemáticas relatando la forma de evaluar la validez del estudio controlado y randomizado. La calidad de los estudios incluidos en la revisión sistemática, debe evaluarse porque la inclusión de estudios de baja calidad está más propensa a generar valores positivos e influir en los resultados de la revisión sistemática¹⁹. Los hallazgos con resultados combinados adecuadamente fueron observados en un 50% de las revisiones sistemáticas analizadas. Los revisores necesitan relatar el análisis de sensibilidad, el modo cómo evaluaron la heterogeneidad, y el número de revisores que evaluaron la calidad de la revisión para dejar claro que su trabajo fue ejecutado de forma correcta ¹.

Al analizar la frecuencia de los ítems del PRISMA STATEMENT que fueron relatados, observamos que solamente la justificativa, las fuentes de información y el resumen de la evidencia, fueron relatados en un 100% de las revisiones sistemáticas (Tabla II). Para los otros ítems, los revisores no hicieron la descripción de los métodos utilizados con detalles suficientes para permitir un análisis adecuado. Por tanto, no pudimos evaluar la calidad de la revisión. Los revisores deben estar con más ojo avizor en sus revisiones para mejorar la calidad de sus trabajos ¹⁹.

Frente a esos resultados, podemos hacer una sugerencia para futuras investigaciones. Los autores de revisiones sistemáticas deben relatar el abordaje usado en su trabajo para analizar los estudios y detallar lo que fue hecho, y cómo ellos realizaron el trabajo. Esa actitud le ofrece al lector, una buena visión de la calidad presente en una revisión sistemática, además de darle más credibilidad a los resultados presentados.

La implicación en la práctica clínica, es que los anestesistas necesitan prestar atención a los métodos utilizados para llevar a cabo una revisión sistemática antes de tomar decisiones sobre sus propias prácticas, al momento de la elección de la mejor técnica anestésica para procedimientos quirúrgicos en la mitad inferior del cuerpo. Leer solamente una revisión sistemática y tomar decisiones sobre cuál técnica anestésica debe ser usada, puede engañarnos, visto que aproximadamente un 60% de las revisiones sistemáticas en esa área del conocimiento son consideradas como de poca calidad. El anestesista necesita tener la capacidad de hacer un análisis crítico de ese tipo de publicación para evaluar las ventajas, desventajas y limitaciones y entonces poder identificar los resultados que pueden ser reproducidos en la práctica clínica para seleccionar el mejor tipo de anestesia al momento de la elección.

CONCLUSIONES

Concluimos entonces, que la frecuencia de las revisiones sistemáticas de buena calidad que compararon la anestesia neuroaxial con la anestesia general para procedimientos en la mitad inferior del cuerpo fue de un 40%.

REFERENCIAS

1. Higgins JPT, Green S (editors) - Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.0.2 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponível em: www.cochrane-handbook.org Acessado em: 1 de maio 2011.
2. Flather MD, Farkouh ME, Pogue JM, Yusuf S - Strengths and limitations of meta-analysis: larger studies may be more reliable. Control Clin Trials, 1997;18:568-579.
3. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG; PRISMA Group - Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. Ann Intern Med, 2009;151:264-269.
4. Oxman AD, Guyatt GH - Validation of an index of the quality of review articles. J Clin Epidemiol, 1991;44:1271-1278.
5. Oxman AD, Guyatt GH, Singer J et al - Agreement among reviewers of review articles. J Clin Epidemiol, 1991;44:91-98.
6. Kelly KD, Travers A, Dorgan M, Slater L, Rowe BH - Evaluating the quality of systematic reviews in the emergency medicine literature. Ann Emerg Med, 2001;38:518-526.
7. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG; The PRISMA Group (2009) - Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. PLoS Med, 6(6). e1000097. doi:10.1371/journal.pmed1000097. Acessado em: 1 de dezembro de 2010.
8. Barbosa FT, Cavalcante JC, Jucá MJ, Castro AA - Neuraxial anaesthesia for lower-limb revascularization. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(1):CD007083 [Acessado em: 1 de novembro de 2010]
9. Macfarlane AJ, Prasad GA, Chan VW, Brull R - Does regional anaesthesia improve outcome after total hip arthroplasty? A systematic review. Br J Anaesth, 2009;103:335-345.
10. Hu S, Zhang ZY, Hua YQ, Li J, Cai ZD - A comparison of regional and general anaesthesia for total replacement of the hip or knee: a metaanalysis. J Bone Joint Surg Br, 2009;91:935-942.
11. Mauermann WJ, Shilling AM, Zuo Z - A comparison of neuraxial block versus general anesthesia for elective total hip replacement: a metaanalysis. Anesth Analg, 2006;103:1018-1025.
12. Guay J - The effect of neuraxial blocks on surgical blood loss and blood transfusion requirements: a meta-analysis. J Clin Anesth, 2006;18:124-128.
13. Parker MJ, Handoll HHG, Griffiths R - Anaesthesia for hip fracture surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD000521 [update in 2004]; [Acessado em: 1 de novembro de 2010]
14. Urwin SC, Parker MJ, Griffiths R - General versus regional anaesthesia for hip fracture surgery: a met -analysis of randomized trials. Br J Anaesth, 2000;84:450-455.
15. Afolabi BB, Lesi AFE, Merah NA - Regional versus general anaesthesia for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD004350 [Acessado em: 1 de novembro de 2010]
16. Craven PD, Badawi N, Henderson-Smart DJ, OBrien M - Regional (spinal, epidural, caudal) versus general anaesthesia in preterm infants undergoing inguinal herniorrhaphy in early infancy. Cochrane Database Syst Rev. 2003;CD003669 [Acessado em: 1 de novembro de 2010]
17. Liu SS, Strodtbeck WM, Richman JM, Wu CL - A comparison of regional versus general anesthesia for ambulatory anesthesia: a meta-analysis of randomized controlled trials. Anesth Analg, 2005;101:1634-1642.
18. Wilson A, Henry DA - Principles behind practice: meta-analysis. Part 2: assessing the quality of published meta-analyses. Med J Aust, 1992;156:173-187.
19. Moher D, Pham B, Jones A et al. - Does quality of reports of randomized trials affect estimates of intervention efficacy reported in metaanalyses? Lancet, 1998.22;352:609-613.