Dissecção de aorta pós-troca valvar mitral: o papel da ecocardiografia intraoperatória no diagnóstico

Resumo

O uso da ecocardiografia transesofágica no intraoperatório em cirurgias valvulares é bem estabelecido de acordo com os guidelines mais recentes, assim como o seu uso no diagnóstico, manuseio e resgate de complicações perioperatórias. O objetivo deste relato de caso é ilustrar uma situação em que o seu uso no intraoperatório influenciou de maneira positiva o seu desfecho.

PALAVRAS-CHAVE
Ecocardiografia intraoperatória; Dissecção de aorta; Troca valvar mitral

Abstract

According to the most recent guidelines, the use of intraoperative transesophageal echocardiography in valvular surgeries is well established, as well as its use in the diagnosis, management, and rescue of perioperative complications. The aim of this case report is to illustrate a condition in which its intraoperative use had a positive influence on the outcome.

KEYWORDS
Intraoperative echocardiography; Aortic dissection; Mitral valve replacement

Justificativa

O uso da ecocardiografia transesofágica no intraoperatório em cirurgias valvulares é bem estabelecido de acordo com os guidelines mais recentes,¹ assim como o seu uso no diagnóstico, manuseio e resgate de complicações perioperatórias.² O objetivo deste relato de caso é ilustrar uma situação em que o seu uso no intraoperatório influenciou de maneira positiva o seu desfecho.

Objetivos

Descrever o papel do uso da ecocardiografia transesofágica na detecção e avaliação de complicações cirúrgicas no período perioperatório.

Relato de caso

Paciente de 73 anos com insuficiência mitral severa pós-endocardite (figs. 1 e 2) submetido a troca valvar mitral com implante de prótese biológica (Edwards^®) nº 27 sem intercorrências (fig. 3). Logo após saída da circulação extracorpórea (CEC) notou-se imagem sugestiva de flap de dissecção em aorta ascendente logo acima dos óstios coronários (figs. 3 e 4) que se estendia até o arco aórtico (fig. 5). Múltiplos cortes foram obtidos com o intuito de se diferenciar o achado de algum artefato³ e confirmou-se assim o diagnóstico de dissecção de aorta ascendente (Tipo A). Paciente então foi colocado em circulação extracorpórea novamente para correção da lesão através da colocação de um tubo de Dacron. O procedimento foi finalizado sem intercorrências e o paciente transferido para a UTI estável.

Figura 1
Corte 5 câmaras colorido mostra insuficiência mitral severa com jato direcionado anteriormente.

Figura 2
Corte 3 D do ponto de vista atrial mostra prolapso do folheto posterior associado a cordas rotas.

Figura 3
Corte 5 câmaras mostra flaps de dissecção logo acima dos óstios coronários (setas). Nota-se também prótese biológica em posição mitral.

Figura 4
Válvula aórtica eixo longo colorido mostra flap de dissecção e fluxo turbilhonar logo acima dos óstios coronários (seta).

Figura 5
Eixo curto do arco aórtico. Nota-se o diâmetro maior do lúmen falso (seta) em comparação com o verdadeiro.

Discussão

A dissecção de aorta tipo A (que envolve a aorta ascendente) constitui-se em uma emergência cirúrgica, é causada por uma única ou múltiplas lesões na camada íntima da aorta que submetidas ao sangue sob pressão são dissecadas da camada média e dão origem ao falso lúmen.⁴ As complicações mais comuns relacionadas à dissecção incluem a ruptura do falso lúmen (pericárdio, espaço pleural ou cavidade abdominal), insuficiência aórtica aguda e oclusão coronária (causada pelo flap de dissecção). A ecocardiografia transesofágica é uma excelente ferramenta na diferenciação entre o lúmen verdadeiro e o falso (o falso lúmen normalmente tem diâmetro maior e se expande em diástole) e também no diagnóstico das demais complicações citadas acima,⁵ é porém importante enfatizar que devido ao fato de alguns artefatos (p.ex.; reverberação) se assemelharem a um flap de dissecção, o que dificulta o diagnóstico, o exame completo da aorta ascendente em diferentes planos e incidências faz-se necessário.³ Dificilmente um artefato será encontrado em planos ortogonais ou terá a mesma densidade e textura que estruturas verdadeiras tabela 1.

Tabela 1
Níveis de evidência para o uso da ecocardiografia transesofágica no intraoperatório

Recomendações	Classe
Distúrbios hemodinâmicos graves	I
Cirurgias valvares e aórticas	I
Procedimentos estruturais	I
Cardiopatias congênitas	I
Revascularização do miocárdio	IIa
Cirurgias de grande porte em pacientes de alto risco	IIa

• Adaptado: Salgado-Filho et al. Consenso sobre Ecocardiografia Transesofágica Perioperatória da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (ETTI/SBA) e do Departamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia (DIC/SBC). Rev Bras Anestesiol. 2018.

No caso em questão, a localização do flap de dissecção logo acima da origem das coronárias sugere que o sítio de punção do cateter de cardioplegia tenha sido o fator desencadeante do evento, fato esse comprovado no intraoperatório após abertura da aorta ascendente.

Conclusão

A ecocardiografia transesofágica constitui-se uma importante ferramenta no diagnóstico de dissecção de aorta, principalmente no intraoperatório, no qual outras modalidades diagnósticas não estão disponíveis.⁶ Na suspeita de dissecção um exame ecocardiográfico completo da aorta deve ser feito com o objetivo de se identificar o local da dissecção, a sua extensão e possíveis complicações associadas (tamponamento, oclusão coronária, insuficiência aórtica), pois todas elas têm um impacto no manejo cirúrgico de tal complicação.

References

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Abr 2019
• Data do Fascículo
  Mar-Apr 2019

Histórico

• Recebido
  18 Fev 2018
• Aceito
  7 Maio 2018