Sistemas de classificação da gravidade da doença e mortalidade após cirurgia não cardíaca

Reis, Pedro Videira; Sousa, Gabriela; Lopes, Ana Martins; Costa, Ana Vera; Santos, Alice; Abelha, Fernando José

doi:10.1016/j.bjane.2017.11.008

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Revista Brasileira de Anestesiologia

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Sumário

Artigos Científicos • Rev. Bras. Anestesiol. 68 (3) • May-Jun 2018 • https://doi.org/10.1016/j.bjane.2017.11.008 copiar

Sistemas de classificação da gravidade da doença e mortalidade após cirurgia não cardíaca

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

Resumo

Justificativa:

A mortalidade após cirurgia é frequente e os sistemas de classificação da gravidade da doença são usados para a previsão. Nosso objetivo foi avaliar os preditivos de mortalidade após cirurgia não cardíaca.

Métodos:

Os pacientes adultos admitidos em nossa unidade de terapia intensiva cirúrgica entre janeiro de 2006 e julho de 2013 foram incluídos. Análise univariada foi feita com o teste de Mann-Whitney, qui-quadrado ou exato de Fisher. Regressão logística foi feita para avaliar fatores independentes com cálculo de razão de chances (odds ratio - OR) e intervalo de confiança de 95% (IC 95%).

Resultados:

No total, 4.398 pacientes foram incluídos. A mortalidade foi de 1,4% na unidade de terapia intensiva cirúrgica e de 7,4% durante a internação hospitalar. Os preditivos independentes de mortalidade na unidade de terapia intensiva cirúrgica foram APACHE II (OR = 1,24); cirurgia de emergência (OR = 4,10), sódio sérico (OR = 1,06) e FiO₂ na admissão (OR = 14,31). Bicarbonato sérico na admissão (OR = 0,89) foi considerado um fator protetor. Os preditivos independentes de mortalidade hospitalar foram idade (OR = 1,02), APACHE II (OR = 1,09), cirurgia de emergência (OR = 1,82), cirurgia de alto risco (OR = 1,61), FiO₂ na admissão (OR = 1,02), insuficiência renal aguda no pós-operatório (OR = 1,96), frequência cardíaca (OR = 1,01) e sódio sérico (OR = 1,04). Os pacientes moribundos apresentaram escores mais altos de gravidade da doença nos sistemas de classificação e mais tempo de permanência em unidade de terapia intensiva cirúrgica.

Conclusão:

Alguns fatores tiveram influencia sobre a mortalidade tanto hospitalar quanto na unidade de terapia intensiva cirúrgica.

PALAVRAS-CHAVE
Mortalidade após cirurgia; Sistemas de classificação da gravidade da doença; APACHE II; SAPS II; Unidade de terapia intensiva cirúrgica; Cirurgia não cardíaca

Variáveis	Total (n = 4.398)	Grupo sobrevivência (n = 4.338)	Grupo mortalidade (n = 60)	Valor-p
Sexo, n (%)				0.518^a a Teste do qui-quadrado.
Masculino	2.681 (61,0)	2.642 (60,9)	39 (65,0)
Feminino	1.717 (39,0)	1.696 (39,1)	21 (35,0)
Idade, mediana (IQR)	65,0 (54,0-74,0)	65,0 (53,0-74,0)	72,5 (59,5-79,8)	< 0,001^b b Teste de Mann-Whitney.
Tipo de admissão, n (%)				< 0,001^a a Teste do qui-quadrado.
Cirurgia eletiva	3.827 (87,0)	3.803 (87,7)	24 (40,0)
Cirurgia não eletiva	571 (13,0)	535 (12,3)	36 (60,0)
Ventilação mecânica na admissão, n (%)	1.341 (30,5)	1.291 (29,8)	50 (83,3)	< 0,001^a a Teste do qui-quadrado.
Insuficiência orgânica,^d d Insuficiência orgânica: presença de insuficiência de pelo menos um órgão definida pelo APACHE II. n (%)	682 (15,5)	658 (15,2)	24 (40,0)	< 0,001^a a Teste do qui-quadrado.
Hematócritos, mediana (IQR)	33,0 (29,8-36,3)	33,0 (29,9-36,4)	28,8 (22,9-33,0)	< 0,001^b b Teste de Mann-Whitney.
Temperatura corporal, mediana (IQR)	35,4 (34,6-36,0)	35,8 (34,6-36,0)	34,0 (33,0-35,3)	< 0,001^b b Teste de Mann-Whitney.
Pressão arterial sistólica, mediana (IQR)	122,0 (102,0-144,0)	122,0 (102,0-144,0)	76,5 (66,0-88,8)	< 0,001^b b Teste de Mann-Whitney.
Pressão arterial média, mediana (IQR)	85,0 (71,0-96,0)	85,0 (71,0-96,0)	53,0 (47,3-63,0)	< 0,001^b b Teste de Mann-Whitney.
Frequência cardíaca, mediana (IQR)	83 (69-98)	83 (68-98)	112 (88-133)	< 0,001^b b Teste de Mann-Whitney.
Frequência respiratória, mediana (IQR)	14 (12-16)	14 (12-16)	16 (14-16)	< 0,001^b b Teste de Mann-Whitney.
Ureia sérica, mediana (IQR)	30,0 (20,0-40,0)	30,0 (20,0-40,0)	45,0 (23,5-70,0)	0,001^b b Teste de Mann-Whitney.
Creatinina sérica, mediana (IQR)	8,3 (6,5-11,0)	8,2 (6,5-11,0)	15,6 (9,0-25,3)	< 0,001^b b Teste de Mann-Whitney.
Bilirrubina total, mediana (IQR)	4,0 (1,0-7,0)	4,0 (1,0-7,0)	6,0 (4,0-10,8)	< 0,001^b b Teste de Mann-Whitney.
FiO ₂ , mediana (IQR)	0,40 (0,35-0,40)	0,40 (0,34-0,40)	0,52 (0,40-1,00)	< 0,001^b b Teste de Mann-Whitney.
PaO ₂ , mediana (IQR)	100,0 (100,0-110,0)	100,0 (100,0-110,0)	98,0 (75,5-138,6)	0,039^b b Teste de Mann-Whitney.
PaCO ₂ , mediana (IQR)	39,5 (35,0-45,0)	39,4 (35,0-45,0)	42,7 (36,0-54,0)	0,001^b b Teste de Mann-Whitney.
Bicarbonato sérico, mediana (IQR)	22,0 (21,0-24,0)	22,0 (21,0-24,0)	19,4 (17,0-22,0)	< 0,001^b b Teste de Mann-Whitney.
pH, mediana (IQR)	7,40 (7,35-7,40)	7,40 (7,35-7,40)	7,28 (7,17-7,35)	< 0,001^b b Teste de Mann-Whitney.
Potássio sérico, mediana (IQR)	3,80 (3,40-4,10)	3,80 (3,40-4,10)	3,90 (3,13-4,45)	0,806^b b Teste de Mann-Whitney.
Sódio sérico, mediana (IQR)	140 (137-142)	140 (137-142)	145 (140-152)	< 0,001^b b Teste de Mann-Whitney.
Leucócitos, mediana (IQR)	11,0 (8,0-14,0)	11,0 (8,0-11,0)	9,5 (4,0-19,0)	0,230^b b Teste de Mann-Whitney.
Escala de coma de Glasgow (<9), n (%)	54 (1,2)	46 (1,1)	8 (13,3)	< 0,001^e e Valor-p com o teste exato de Fisher.
Insuficiência renal aguda,^c c Insuficiência renal prévia: creatinina > 2 mg.dL-1 e/ou oligúria < 500 mL.dia-1. n (%)	285 (6,5)	264 (6,1)	21 (35,0)	< 0,001^e e Valor-p com o teste exato de Fisher.

Variáveis	Total (n = 4.398)	Grupo sobrevivência (n = 4.338)	Grupo mortalidade (n = 60)	Valor-p
Cirurgia de alto risco, n (%)	2.382 (54,2)	2.334 (53,8)	48 (80,0)	< 0,001^a a Teste do qui-quadrado.
História da doença cardíaca isquêmica, n (%)	617 (14,0)	607 (14,0)	10 (16,7)	0,554^a a Teste do qui-quadrado.
História da doença cardíaca congestiva, n (%)	691 (15,7)	673 (15,5)	18 (30,0)	0,002^a a Teste do qui-quadrado.
Insulinoterapia pré-operatória, n (%)	215 (4,9)	213 (4,9)	2 (3,3)	1^c c Valor-p com o teste exato de Fisher.
Creatinina sérica pré-operatória >2,0 mg.dL^-1, n (%)	281 (6,4)	272 (6,3)	9 (15,0)	0,013^c c Valor-p com o teste exato de Fisher.
História da doença cerebrovascular, n (%)	559 (12,7)	548 (12,6)	11 (18,3)	0,188^a a Teste do qui-quadrado.
RCRI ≥2, n (%)	328 (7,5)	317 (7,3)	11 (18,3)	0,004^c c Valor-p com o teste exato de Fisher.
APACHE II, mediana (IQR)	8,0 (6,0-12,0)	8,0 (6,0-12,0)	22,0 (19,0-26,0)	< 0,001^b b Teste de Mann-Whitney.
SAPS II, mediana (IQR)	18,0 (13,3-26,7)	18,0 (13,3-25,0)	43,7 (37,8-57,8)	< 0,001^b b Teste de Mann-Whitney.
TP-UC (horas), mediana (IQR)	20,0 (16,0-42,0)	20,0 (16,0-41,0)	46,0 (19,5-82,8)	< 0,001^b b Teste de Mann-Whitney.

Variáveis	OR sumples	Valor-p	OR ajustada (IC 95%)^b b Análise de regressão logística feita com inclusão das variáveis dos sistemas de classificação da gravidade da doença com p ≤ 0,001.	Valor-p^a a Ajustado para idade, ventilação mecânica na admissão, insuficiência renal prévia, insuficiência orgânica, hematócrito, temperatura corporal, pressão sistólica, pressão arterial média, frequência cardíaca, frequência respiratória, ureia, creatinina, bilirrubina total, FiO2, PaCO2, bicarbonato sérico, pH, sódio sérico, Escala de Coma de Glasgow e SAPS II.
Idade	1,04 (1,02-1,06)	< 0,001	-
Cirurgia não eletiva	10,66 (6,31-18,01)	< 0,001	3,88 (2,02-7,46)	< 0,001
Ventilação mecânica	11,80 (5,96-23,34)	< 0,001	-
Insuficiência orgânica	3,78 (2,21-6,34)	< 0,001	-
Hematócritos	0,86 (0,83-0,90)	< 0,001	-
Temperatura corporal	0,53 (0,45-0,62)	< 0,001	-
Pressão sistólica	0,95 (0,94-0,96)	< 0,001	-
Pressão arterial média	0,92 (0,91-0,94)	< 0,001	-
Frequência cardíaca	1,05 (1,04-1,06)	< 0,001	-
Frequência respiratória	1,04 (1,01-1,07)	0,023	-
Ureia sérica	1,02 (1,01-1,02)	< 0,001	-
Creatinina sérica	1,04 (1,03-1,05)	< 0,001	-
Bilirrubina total	1,00 (1,00-1,01)	0,252	-
FiO₂	1,08 (1,07-1,09)	< 0,001	1,03 (1,02-1,05)	< 0,001
PaCO₂	1,07 (1,05-1,09)	< 0,001	-
Bicarbonato sérico	0,74 (0,67-0,81)	< 0,001	0,88 (0,82-0,95)	0,001
pH, mediana	0,86 (0,84-0,88)	< 0,001	-
Sódio sérico	1,23 (1,18-1,28)	< 0,001	1,06 (1,01-1,11)	0,010
Escala de coma de Glasgow	0,72 (0,67-0,78)	< 0,001	-
Insuficiência renal aguda	8,3 (4,8-14,3)	< 0,001	-
APACHE II	1,38 (1,31-1,41)	< 0,001	1,25 (1,18-1,31)	< 0,001
SAPS II	1,14 (1,12-1,16)	< 0,001	-
TP-UC (horas)	1,01 (10,1-1,01)	< 0,001	-
Cirurgia de alto risco	3,4 (1,8-6,5)	< 0,001	-

Variáveis	Total (n = 4.398)	Grupo sobrevivência (n = 4.071)	Grupo mortalidade (n = 327)	Valor-p
Sexo, n (%)				0,938^a a Teste do qui-quadrado.
Masculino	2.681 (61,0)	2,481 (60,9)	200 (61,2)
Feminino	1,717 (39,0)	1,590 (39,1)	127 (38,8)
Idade, mediana (IQR)	65 (54-74)	65 (53-74)	71 (59-78)	< 0,001^b b Teste de Mann-Whitney.
Tipo de admissão, n (%)				< 0,001^a a Teste do qui-quadrado.
Cirurgia eletiva	3.827 (87,0)	3.598 (88,4)	229 (70,0)
Cirurgia não eletiva	571 (13,0)	535 (12,3)	98 (30,0)
Ventilação mecânica na admissão, n (%)	1.341 (30,5)	1.181 (29,0)	160 (48,9)	< 0,001^a a Teste do qui-quadrado.
Insuficiência orgânica,^d d Insuficiência orgânica: presença de insuficiência de pelo menos um órgão definida pelo APACHE II. n (%)	682 (15,5)	585 (14,4)	97 (29,7)	< 0,001^a a Teste do qui-quadrado.
Hematócritos, mediana (IQR)	33,0 (29,8-36,3)	33,0 (30,0-36,5)	31,0 (27,0-34,9)	< 0,001^b b Teste de Mann-Whitney.
Temperatura corporal, mediana (IQR)	35,4 (34,6-36,0)	35,8 (34,7-36,0)	35,2 (34,0-36,0)	< 0,001^b b Teste de Mann-Whitney.
Pressão arterial sistólica, mediana (IQR)	122,0 (102,0-144,0)	122,0 (103,0-144,0)	112,0 (87,0-138,0)	< 0,001^b b Teste de Mann-Whitney.
Pressão arterial média, mediana (IQR)	85,0 (71,0-96,0)	85,0 (71,0-96,0)	78,0 (60,0-91,0)	< 0,001^b b Teste de Mann-Whitney.
Frequência cardíaca, mediana (IQR)	83 (69-98)	82 (68-96)	89 (78-108)	< 0,001^b b Teste de Mann-Whitney.
Frequência respiratória, mediana (IQR)	14 (12-16)	14 (12-16)	14 (12-16)	0,113^b b Teste de Mann-Whitney.
Ureia sérica, mediana (IQR)	30,0 (20,0-40,0)	30,0 (20,0-40,0)	36,0 (20,0-50,0)	< 0,001^b b Teste de Mann-Whitney.
Creatinina sérica, mediana (IQR)	8,3 (6,5-11,0)	8,1 (6,4-10,7)	9,7 (7,0-16,0)	< 0,001^b b Teste de Mann-Whitney.
Bilirrubina total, mediana (IQR)	4,0 (1,0-7,0)	4,0 (1,0-7,0)	6,0 (3,0-9,0)	< 0,001^b b Teste de Mann-Whitney.
FiO ₂ , mediana (IQR)	0,40 (0,35-0,40)	0,40 (0,35-0,40)	0,40 (0,40-0,50)	< 0,001^b b Teste de Mann-Whitney.
PaO ₂ , mediana (IQR)	100,0 (100,0-110,0)	100,0 (100,0-110,0)	100,0 (90,0-120,0)	0,151^b b Teste de Mann-Whitney.
PaCO ₂ , mediana (IQR)	39,5 (35,0-45,0)	39,1 (35,0-45,0)	41,0 (35,0-45,0)	0,007^b b Teste de Mann-Whitney.
Bicarbonato sérico, mediana (IQR)	22,0 (21,0-24,0)	22,0 (21,0-24,0)	22,0 (20,0-24,0)	0,003^b b Teste de Mann-Whitney.
pH, mediana (IQR)	7,40 (7,35-7,40)	7,40 (7,35-7,40)	7,36 (7,30-7,40)	< 0,001^b b Teste de Mann-Whitney.
Potássio sérico, mediana (IQR)	3,80 (3,40-4,10)	3,8 (3,5-4,0)	3,7 (3,3-4,1)	0,078^b b Teste de Mann-Whitney.
Sódio sérico, mediana (IQR)	140 (137-142)	140 (137-142)	141 (138-142)	< 0,001^b b Teste de Mann-Whitney.
Leucócitos, mediana (IQR)	11,0 (8,0-14,0)	11,0 (8,0-14,0)	11,7 (7,5-16,0)	0,134^b b Teste de Mann-Whitney.
Escala de coma de Glasgow (<9), n (%)	54 (1,2)	37 (0,9)	17 (5,2)	< 0,001^e e Valor-p com o teste exato de Fisher.
Acute Renal failure,^c c Insuficiência renal prévia: creatinina >2 mg.dL-1 e/ou oligúria <500 mL.dia-1. n (%)	285 (6,5)	222 (5,5)	63 (19,3)	< 0,001

Variáveis	Total (n = 4.398)	Grupo sobrevivência (n = 4.071)	Grupo mortalidade (n = 327)	Valor-p
Cirurgia de alto risco, n (%)	2.382 (54,2)	2.153 (52,9)	229 (70,0)	< 0,001^a a Teste do qui-quadrado.
História da doença cardíaca isquêmica, n (%)	617 (14,0)	568 (14,0)	49 (15,0)	0,605^a a Teste do qui-quadrado.
História da doença cardíaca congestiva, n (%)	691 (15,7)	616 (15,1)	75 (22,9)	< 0,001^a a Teste do qui-quadrado.
Insulinoterapia pré-operatória, n (%)	215 (4,9)	198 (4,9)	17 (5,2)	0,787^c c Valor-p com o teste exato de Fisher.
Creatinina sérica pré-operatória > 2,0 mg.dL^-1, n (%)	281 (6,4)	237 (5,8)	44 (13,5)	< 0,001^c c Valor-p com o teste exato de Fisher.
História da doença cerebrovascular, n (%)	559 (12,7)	515 (12,7)	44 (13,5)	0,674^a a Teste do qui-quadrado.
RCRI ≥ 2, n (%)	328 (7,5)	287 (7,0)	41 (12,5)	< 0,001^c c Valor-p com o teste exato de Fisher.
APACHE II, mediana (IQR)	8,0 (6,0-12,0)	8,0 (6,0-11,0)	12,0 (9,0-18,0)	< 0,001^b b Teste de Mann-Whitney.
SAPS II, mediana (IQR)	18,0 (13,3-26,7)	17,8 (13,3-24,4)	26,7 (18,0-38,0)	< 0,001^b b Teste de Mann-Whitney.
TP-UC (horas), mediana (IQR)	20,0 (16,0-42,0)	20,0 (16,0-41,0)	36,0 (19,0-68,0)	< 0,001^b b Teste de Mann-Whitney.

Variáveis	OR simples	Valor-p	OR ajustada (IC 95%)^b b Análise de regressão logística feita com inclusão das variáveis dos sistemas de classificação da gravidade da doença com p ≤ 0,001.	Valor-p^a a Ajustado por idade, ventilação mecânica na admissão, insuficiência renal prévia, hematócrito, temperatura corporal, pressão sistólica, pressão arterial média, frequência cardíaca, frequência respiratória, ureia sérica, creatinina sérica, bilirrubina total, FiO2, PaCO2, bicarbonato sérico, pH, soro sódio, Escala de coma de Glasgow e SAPS II.
Idade	1,03 (1,03-1,04)	< 0,001	1,02 (1,01-1,03)	< 0,001
Cirurgia não eletiva	3,26 (2,52-4,20)	< 0,001	1,82 (1,34-2,48)	< 0,001
Ventilação mecânica	2,35 (1,87-2,94)	< 0,001	-
Insuficiência orgânica	2,51 (1,95-3,24)	< 0,001	-
Hematócritos	0,92 (0,90-0,94)	< 0,001	-
Temperatura corporal	0,78 (0,72-0,85)	< 0,001	-
Pressão sistólica	0,99 (0,98-0,99)	< 0,001	-
Pressão arterial média	0,98 (0,97-0,99)	< 0,001	-
Frequência cardíaca	1,03 (1,02-1,03)	< 0,001	1,01 (1,01-1,02)	< 0,001
Ureia sérica	1,01 (1,01-1,01)	< 0,001	-
Creatinina sérica	1,03 (1,02-1,03)	< 0,001	-
Bilirrubina total	1,00 (1,00-1,01)	0,116	-
FiO₂	1,05 (1,04-1,06)	< 0,001	1,02 (1,01-1,03)	< 0,001
pH	0,93 (0,91-0,94)	< 0,001	-
Sódio sérico	1,11 (1,09-1,14)	< 0,001	1,04 (1,01-1,06)	0,003
Escala de coma de Glasgow	0,80 (0,75-0,84)	< 0,001	-
Insuficiência renal aguda	4,14 (3,05-5,62)	< 0,001	1,86 (1,28-2,70)	0,001
APACHE II	1,18 (1,16-1,20)	< 0,001	1,09 (1,06-1,12)	< 0,001
SAPS II	1,07 (1,06-1,08)	< 0,001	-
TP-UC (horas)	1,01 (1,01-1,01)	< 0,001	-
Cirurgia de alto risco	2,08 (1,63-2,66)	< 0,001	1,61 (1,24-2,09)	< 0,001
História da doença cardíaca congestiva	1,67 (1,27-2,19)	< 0,001
Creatinina sérica pré-operatória >2,0	4,14 (3,05-5,62)	< 0,001

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[1] * Autor para correspondência. E-mail:fernando.abelha@gmail.com (F.J. Abelha).