Benefício da anestesia geral com monitoração do índice bispectral em comparação com o monitoramento guiado apenas por parâmetros clínicos. Revisão sistemática e metanálise

Oliveira, Carlos Rogério Degrandi; Bernardo, Wanderley Marques; Nunes, Victor Moisés

doi:10.1016/j.bjane.2015.09.001

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Revista Brasileira de Anestesiologia

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Sumário

Artigo de Revisão • Rev. Bras. Anestesiol. 67 (1) • Jan-Feb 2017 • https://doi.org/10.1016/j.bjane.2015.09.001 copiar

Benefício da anestesia geral com monitoração do índice bispectral em comparação com o monitoramento guiado apenas por parâmetros clínicos. Revisão sistemática e metanálise

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

Resumo

Justificativa:

O parâmetro índice bispectral (BIS) é usado para guiar a titulação da anestesia geral; no entanto, muitos estudos têm mostrado resultados conflitantes quanto aos benefícios da monitoração do BIS. O objetivo desta revisão sistemática com metanálise foi avaliar o impacto clínico da monitoração do parâmetro BIS.

Métodos:

A busca por evidências em fontes de informação científicas foi conduzida de dezembro de 2013 a janeiro de 2015 nas seguintes bases de dados: Medline/PubMed, Lilacs, Cochrane, Cinahl, Ovid, Scopus e Teses. Os critérios de inclusão foram estudos randomizados e controlados, que compararam anestesia geral monitorada com o parâmetro BIS com anestesia guiada apenas por parâmetros clínicos em pacientes com mais de 18 anos. Os critérios de exclusão foram estudos que envolveram anestesia ou sedação para procedimentos de diagnóstico e teste de despertar no intraoperatório de cirurgia da coluna vertebral.

Resultados:

O uso de monitoração com o BIS mostrou benefícios como a redução do tempo de extubação, orientação no tempo e no espaço, alta da sala de cirurgia e da sala de recuperação pós-anestesia. O risco de náuseas e vômitos no pós-operatório foi reduzido em 12% em pacientes monitorados com o BIS. Ocorreu uma redução de 3% no risco de disfunção cognitiva em três meses do pós-operatório e 6% no risco de delírio pós-operatório em pacientes monitorados com o BIS. Além disso, o risco de despertar com memória intraoperatória foi reduzido em 1%.

Conclusão:

Clinicamente, a monitoração com o BIS pode ser justificada, pois permite vantagens como reduzir o tempo de recuperação, principalmente, a administração de anestésicos gerais e o risco de eventos adversos.

PALAVRAS-CHAVE
Anestesia geral; Anestésicos; Inalação; Anestesia intravenosa; Monitoração do índice bispectral

ECR	NE	J	R/A Selecionado	I/C	P	I	C	O
Nelskylä et al. (2001)¹1 Nelskylä KA, Yli-Hankala AM, Puro PH, et al. Sevoflurane titration using bispectral index decreases postoperative vomiting in phase II recovery after ambulatory surgery. Anesth Analg. 2001;93:1165-9.	2B	0	62/62	32/30	ASA I ou II, entre 18 e 50 anos, cirurgia ginecológica	BIS entre 50 e 60.	Monitor cegado. Anestesia justada de acordo com os parâmetros clínicos.	Tempo para abertura espontânea dos olhos, extubação, orientação no tempo e no espaço, alta hospitalar e NVPO.
Wong et al. (2002)²2 Wong J, Song D, Blanshard H, et al. Titration of isoflurane using BIS index improves early recovery of elderly patients undergoing orthopedic surgeries. Can J Anaesth. 2002;49:13-8.	1B	3	68/60	29/31	>60 anos, ASA I a III, cirurgia ortopédica.	BIS entre 50 e 60.	Monitor cegado. Anestesia ajustada de acordo com os parâmetros clínicos.	Tempo para abertura espontânea dos olhos, extubação, orientação no tempo e no espaço e alta da SRPA
Luginbühl et al. (2003)³3 Luginbühl M, Wüthrich S, Petersen-Felix S, et al. Different benefit of bispectal index (BIS) in desflurane and propofol anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand. 2003;47:165-73.	2B	2	160/160	80/80	>18 anos, cirurgia ginecológica.	BIS entre 45 e 55.	Anestesia ajustada de acordo com os parâmetros clínicos	Tempo de extubação traqueal.
Ahmad et al. (2003)⁴4 Ahmad S, Yilmaz M, Marcus RJ, et al. Impact of bispectral index monitoring on fast tracking of gynecologic patients undergoing laparoscopic surgery. Anesthesiology. 2003;98:849-52.	1B	3	99/97	49/48	>18 anos, cirurgia ginecológica.	BIS entre 50 e 60.	Anestesia ajustada de acordo com os parâmetros clínicos.	Tempo de alta hospitalar.
Başar et al. (2003)⁵5 Başar H, Ozcan S, Buyukkocak U, et al. Effect of bispectral index monitoring on sevoflurane consumption. Eur J Anaesthesiol. 2003;20:396-400.	2B	0	60/60	30/30	>18 anos, ASA I ou II, cirurgia abdominal.	BIS entre 40 e 60.	Monitor cegado. Anestesia ajustada de acordo com os parâmetros clínicos.	Tempo para abertura dos olhos sob comando verbal.
Puri and Murthy (2003)⁶6 Puri GD, Murthy SS. Bispectral index monitoring in patients undergoing cardiac surgery under cardiopulmonary bypass. Eur J Anaesthesiol. 2003;20:451-6.	2B	2	30/30	14/16	>18 anos, revascularização miocárdica ou troca valvar com circulação extracorpórea, 18–70 anos.	BIS entre 45 e 55.	Monitor cegado. Anestesia ajustada de acordo com os parâmetros clínicos.	Tempo para abertura dos olhos sob comando verbal, extubação e despertar com memória do intraoperatório.
Kreuer et al. (2003)⁷7 Kreuer S, Biedler A, Larsen R, et al. Narcotrend monitoring allows faster emergence and a reduction of drug consumption in propofol-remifentanil anesthesia. Anesthesiology. 2003;99:34-41.	2B	2	120/120	40/40	>18 anos, ASA I a III, cirurgia ortopédica.	BIS 50 e nos últimos 15 min, 60.	Anestesia ajustada de acordo com os parâmetros clínicos.	Tempo para abertura espontânea dos olhos e extubação.
Myles et al. (2004)⁸8 Myles PS, Leslie K, McNeil J, et al. Bispectral index monitoring to prevent awareness during anaesthesia: the B-Aware randomised controlled trial. Lancet. 2004;363:1757-63.	1B	5	2.503/2.463	1.225/1.238	>18 anos, com pelo menos um fator de risco para despertar com memória do intraoperatório.	BIS entre 40 e 60.	Monitor desligado. Anestesia ajustada de acordo com parâmetros clínicos.	Tempo para abertura espontânea dos olhos, tempo para alta da SRPA e despertar com memória do intraoperatório.
Bruhn et al. (2005)⁹9 Bruhn J, Kreuer S, Bischoff P, et al. Bispectral index and A-line AAI index as guidance for desflurane-remifentanil anaesthesia compared with a standard practice group: a multicentre study. Br J Anaesth. 2005;94:63-9.	2B	2	200/200	71/58	>18 anos, ASA I a III.	BIS de 50. Nos últimos 15 min BIS de 60.	Anestesia ajustada de acordo com parâmetros clínicos.	Tempo para a abertura espontânea dos olhos, extubação, náusea e vômito no pós-operatório e despertar com memória do intraoperatório.
Kreuer et al. (2005)¹⁰10 Kreuer S, Bruhn J, Stracke C, et al. Narcotrend or bispectral index monitoring during desflurane-remifentanil anesthesia: a comparison with a standard practice protocol. Anesth Analg. 2005;101:427-34.	1B	4	120/120	40/40	>18 anos, ASA I a III, cirurgia ortopédica.	BIS 50 e nos últimos 15 min, 60.	Anestesia ajustada de acordo com os parâmetros clínicos.	Tempo para a abertura espontânea dos olhos, extubação e tempo para deixar a sala de operação.
Vretzakis et al. (2005)¹¹11 Vretzakis G, Ferdi E, Argiriadou H, et al. Influence of bispectral index monitoring on decision making during cardiac anesthesia. J Clin Anesth. 2005;17:509-16.	1B	3	130/121	36/44	>18 anos, revascularização miocárdica ou troca valvar com circulação extracorpórea, fração de ejeção >45%.	BIS abaixo de 60.	Anestesia ajustada de acordo com os parâmetros clínicos.	Despertar com memória do intraoperatório.
Aimé et al. (2006)¹²12 Aimé I, Verroust N, Masson-Lefoll C, et al. Does monitoring bispectral index or spectral entropy reduce sevoflurane use? Anesth Analg. 2006;103:1469-77.	2B	1	140/125	34/54	Idade entre 18 e 80 anos, ASA I a III, cirurgia neurológica, ortopédica, abdominal e ginecológica.	BIS entre 40 e 60.	Monitor cegado. Anestesia ajustada de acordo com os parâmetros clínicos.	Tempo para a abertura espontânea dos olhos e extubação traqueal.
Ibraheim et al. (2008)¹³13 Ibraheim O, Alshaer A, Mazen K, et al. Effect of bispectral index (BIS) monitoring on postoperative recovery and sevoflurane consumption among morbidly obese patients undergoing laparoscopic gastric banding. Middle East J Anesthesiol. 2008;19:819-30.	2B	0	30/30	15/15	>18 anos, obesos mórbidos, cirurgia de banda gástrica.	BIS entre 40 e 60.	Anestesia ajustada de acordo com os parâmetros clínicos.	Tempo de abertura dos olhos sob comando verbal, extubação e alta da SRPA.
Kamal et al. (2009)¹⁴14 Kamal NM, Omar SH, Radwan KG, et al. Bispectral index monitoring tailors clinical anesthetic delivery and reduces anesthetic drug consumption. J Med Sci. 2009;9:10-6.	2B	1	60/57	29/28	>18 anos, ASA I a III, cirurgia abdominal	BIS entre 50 e 60.	Monitor cegado. Anestesia ajustada de acordo com os parâmetros clínicos.	Tempo para abertura espontânea dos olhos, extubação, orientação no tempo e no espaço, deixar a sala de cirurgia, alta da SRPA e despertar com memória do intraoperatório.
Zhang et al. (2011)¹⁵15 Zhang C, Xu L, Ma YQ, et al. Bispectral index monitoring prevent awareness during total intravenous anesthesia: a prospective, randomized, double-blinded, multi-center controlled trial. Chin Med J (Engl). 2011;124:3664-9.	1B	5	5.309/5.228	2.919/2.309	>18 anos, anestesia venosa total.	BIS entre 40 e 60.	Monitor cegado. Anestesia ajustada de acordo com os parâmetros clínicos.	Despertar com memória do intraoperatório.
Chan et al. (2013)¹⁶16 Chan MT, Cheng BC, Lee TM, et al. BIS-guided anesthesia decreases postoperative delirium and cognitive decline. J Neurosurg Anesthesiol. 2013;25:33-42.	1B	3	921/902	450/452	>60 anos, cirurgia eletiva não cardíaca.	BIS entre 40 e 60.	Anestesia ajustada de acordo com os parâmetros clínicos.	Tempo para abertura espontânea olhos, alta da SRPA, disfunção cognitiva no pós-operatório (uma semana e três meses depois) e delírio.
Radtke et al. (2013)¹⁷17 Radtke FM, Franck M, Lendner J, et al. Monitoring depth of anaesthesia in a randomized trial decreases the rate of postoperative delirium but not postoperative cognitive dysfunction. Br J Anaesth. 2013;110(Suppl. 1):i98-105.	1B	3	1.277/1.155	575/580	>60 anos.	BIS entre 40 e 60.	Monitor cegado. Anestesia ajustada de acordo com os parâmetros clínicos.	Disfunção cognitiva no pós-operatório (uma semana e três meses depois) e delírio.

Artigo	Motivo de exclusão
Sebel et al. (1997)¹⁸18 Sebel PS, Lang E, Rampil IJ, et al. A multicenter study of bispectral electroencephalogram analysis for monitoring anesthetic effect. Anesth Analg. 1997;84:891-9.	Antes de incisão, um estímulo elétrico tetânico foi aplicado ao nervo ulnar. Na presença de qualquer movimento, a anestesia era aprofundada. Na ausência de movimento, a anestesia era mantida. Após a incisão, qualquer movimento era considerado para o aprofundamento da anestesia. O estudo foge ao tema: intervenção com o BIS em comparação com o grupo controle (consciência monitorada apenas por parâmetros clínicos).
Yli-Hankala et al. (1999)¹⁹19 Yli-Hankala A, Vakkuri A, Annila P, et al. EEG bispectral index monitoring in sevoflurane or propofol anaesthesia: analysis of direct costs and immediate recovery. Acta Anaesthesiol Scand. 1999;43:545-9.	Os dados dos resultados foram expressos em medianas.
Mi et al. (1999)²⁰20 Mi WD, Sakai T, Singh H, et al. Hypnotic endpoints vs. the bispectral index, 95% spectral edge frequency and median frequency during propofol infusion with or without fentanyl. Eur J Anaesthesiol. 1999;16:47-52.	Os pacientes foram monitorados com o BIS e os resultados foram analisados devido a diferentes regimes anestésicos. O estudo foge ao tema: intervenção com o BIS em comparação com o grupo controle (consciência monitorada apenas por parâmetros clínicos).
Nakayama et al. (2002)²¹21 Nakayama M, Ichinose H, Yamamoto S, et al. The effect of fentanyl on hemodynamic and Bispectral Index changes during anesthesia induction with propofol. J Clin Anesth. 2002;14:146-9.	Todos os pacientes foram monitorados com o BIS e os resultados foram analisados devido a diferentes regimes anestésicos (somente propofol ou propofol e fentanil). O estudo foge ao tema: intervenção com o BIS em comparação com o grupo controle (consciência monitorada apenas por parâmetros clínicos).
Lehmann et al. (2002)²²22 Lehmann A, Boldt J, Thaler E, et al. Bispectral Index in patients with target-controlled or manually-controlled infusion of propofol. Anesth Analg. 2002;95:639-44.	Todos os pacientes foram monitorados com o BIS e analisados os desfechos resultantes técnicas anestésicas diferentes (com infusão manual de propofol vs . propofol em infusão alvo-controlada [IAC]). O estudo foge ao tema: intervenção com o BIS em comparação com o grupo controle (consciência monitorada apenas por parâmetros clínicos).
Paventi et al. (2002)²³23 Paventi S, Santevecchi A, Perilli V, et al. Effects of remifentanil infusion BIS-titrated on early recovery for obese outpatients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Minerva Anestesiol. 2002;68:651-7.	Todos os pacientes foram monitorados com o BIS e analisados os desfechos resultantes técnicas anestésicas diferentes (com infusão manual de propofol vs . propofol em IAC). O estudo foge ao tema: intervenção com o BIS em comparação com o grupo controle (consciência monitorada apenas por parâmetros clínicos).
Lehmann et al. (2003)²⁴24 Lehmann A, Karzau J, Boldt J, et al. Bispectral Index-guided anesthesia in patients undergoing aortocoronary bypass grafting. Anesth Analg. 2003;96:336-43.	Todos os pacientes foram monitorados com o BIS (grupo BIS 50 e grupo BIS 40). O estudo foge ao tema: intervenção com o BIS em comparação com o grupo controle (consciência monitorada apenas por parâmetros clínicos).
Yamaguchi et al. (2003)²⁵25 Yamaguchi S, Egawa H, Mishio M, et al. Bispectral monitoring during vital capacity rapid inhalation induction with sevoflurane. J Clin Anesth. 2003;15:24-8.	Todos os pacientes foram monitorados com o BIS e analisados os resultados obtidos com diferentes drogas anestésicas e técnicas (grupo propofol/indução IV e grupo sevoflurano com indução inalatória em adultos pela técnica de capacidade vital). O estudo foge ao tema: intervenção com o BIS em comparação com o grupo controle (consciência monitorada apenas por parâmetros clínicos).
Buyukkocak et al. (2003)²⁶26 Buyukkocak U, Ozcan S, Daphan C, et al. A comparison of four intravenous sedation techniques and Bispectral Index monitoring in sinonasal surgery. Anaesth Intensive Care. 2003;31:164-71.	Todos os pacientes foram monitorados com o BIS e os resultados foram analisados devido a diferentes drogas anestésicas, quatro métodos diferentes de sedação associados à anestesia tópica. O estudo foge ao tema: intervenção com o BIS em comparação com o grupo controle (consciência monitorada apenas por parâmetros clínicos).
Forestier et al. (2003)²⁷27 Forestier F, Hirschi M, Rouget P, et al. Propofol and sufentanil titration with the Bispectral Index to provide anesthesia for coronary artery surgery. Anesthesiology. 2003;99:334-46.	Todos os pacientes foram monitorizados com o BIS e analisados cinco grupos com diferentes concentrações de sufentanil. O estudo foge ao tema: intervenção com o BIS em comparação com o grupo controle (consciência monitorada apenas por parâmetros clínicos).
Schneider et al. (2003)²⁸28 Schneider G, Gelb AW, Schmeller B, et al. Detection of awareness in surgical patients with EEG-based indices-bispectral index and patient state index. Br J Anaesth. 2003;91:329-35.	Todos os pacientes foram monitorados com o BIS e analisados quatro diferentes regimes anestésicos. O estudo foge ao tema: intervenção com o BIS em comparação com o grupo controle (consciência monitorada apenas por parâmetros clínicos).
Schneider et al. (2003)²⁹29 Schneider G, Elidrissi C, Sebel PS. Bispectral index-guided administration of anaesthesia: comparison between remifentanil/propofol and remifentanil/isoflurane. Eur J Anaesthesiol. 2003;20:624-30.	Todos os pacientes foram monitorados com o BIS e analisados dois regimes anestésicos diferentes. O estudo foge ao tema: intervenção com o BIS em comparação com o grupo controle (consciência monitorada apenas por parâmetros clínicos).
Liu (2004)³⁰30 Liu SS. Effects of Bispectral Index monitoring on ambulatory anesthesia. Anesthesiology. 2004;101:311-315.	Metanálise. Os critérios para inclusão na revisão sistemática foram estudos randomizados controlados.
Bauer et al. (2004)³¹31 Bauer M, Wilhelm W, Kraemer T, et al. Impact of Bispectral Index monitoring on stress response and propofol consumption in patients undergoing coronary artery bypass surgery. Anesthesiology. 2004;101:1096-104.	Todos os pacientes foram monitorados com o BIS e analisados dois regimes anestésicos diferentes (IAC vs . infusão manual de propofol). O BIS foi usado, mas não foi descrito se era cegado. O estudo foge ao tema: intervenção com o BIS em comparação com o grupo controle (consciência monitorada apenas por parâmetros clínicos).
Bestas et al. (2004)³²32 Bestas A, Yasar MA, Bayar MK, et al. The effects of two different anaesthesia techniques on bispectral index values and awareness during off-pump coronary artery bypass grafting. J Clin Monit Comput. 2004;18:347-51.	Todos os 50 pacientes (dois grupos de 25 cada) foram monitorados com o BIS e estavam cegados, com análise de dois regimes anestésicos diferentes. O estudo foge ao tema: intervenção com o BIS em comparação com o grupo controle (consciência monitorada apenas por parâmetros clínicos).
Boztug et al. (2006)³³33 Boztug N, Bigat Z, Akyüz M, et al. Does using the Bispectral Index (BIS) during craniotomy affect the quality of recovery? J Neurosurg Anesthesiol. 2006;18:1-4.	Artigo não encontrado.
Puri et al. (2007)³⁴34 Puri GD, Kumar B, Aveek J. Closed-loop anaesthesia delivery system (CLADS) using bispectral index: a performance assessment study. Anaesth Intensive Care. 2007;35:357-62.	Todos os pacientes foram monitorados com o BIS, com análise de dois tipos diferentes de infusão de propofol. O estudo foge ao tema: intervenção com o BIS em comparação com o grupo controle (consciência monitorada apenas por parâmetros clínicos).
Lindholm et al. (2008)³⁵35 Lindholm ML, Brudin L, Sandin RH. Bispectral index monitoring: appreciated but does not affect drug dosing and hypnotic levels. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52:88-94.	O artigo analisa o grau de proficiência no manejo do BIS por enfermeiros anestesistas. O estudo foge ao tema: intervenção com o BIS em comparação com o grupo controle (consciência monitorada apenas por parâmetros clínicos).
Avidan et al. (2008)³⁶36 Avidan MS, Zhang L, Burnside BA, et al. Anesthesia awareness and the Bispectral Index. N Engl J Med. 2008;358:1097-108.	No grupo controle, a anestesia foi mantida com o BIS cegado, mas com uma fração expirada de 0,7-1,3 de concentração alveolar mínima de anestésico inalatório.
Bejjani et al. (2009)³⁷37 Bejjani G, Lequeux PY, Schmartz D, et al. No evidence of memory processing during propofol-remifentanil target-controlled infusion anesthesia with Bispectral Index monitoring in cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2009;23:175-81.	Todos os pacientes foram monitorados com o BIS com a análise de processamento de memória. O estudo foge ao tema: intervenção com o BIS em comparação com o grupo controle (consciência monitorada apenas por parâmetros clínicos).
Delfino et al. (2009)³⁸38 Delfino AE, Cortinez LI, Fierro CV, et al. Propofol consumption and recovery times after bispectral index or cerebral state index guidance of anaesthesia. Br J Anaesth. 2009;103:255-9.	Todos os pacientes foram monitorados com o BIS ou índice de estado cerebral, com a análise da infusão de propofol com esses dois tipos de monitoração. O estudo foge ao tema: intervenção com o BIS em comparação com o grupo controle (consciência monitorada apenas por parâmetros clínicos).
Kerssens et al. (2009)³⁹39 Kerssens C, Gaither JR, Sebel PS. Preserved memory function during Bispectral Index-guided anesthesia with sevoflurane for major orthopedic surgery. Anesthesiology. 2009;111:518-24.	Estudo de memória no intraoperatório e lembrança de palavras ouvidas durante o transoperatório, por meio de testes de memória no pós-operatório.
Mashour et al. (2009)⁴⁰40 Mashour GA, Tremper KK, Avidan MS. Protocol for the "Michigan Awareness Control Study": a prospective, randomized, controlled trial comparing electronic alerts based on bispectral index monitoring or minimum alveolar concentration for the prevention of intraoperative awareness. BMC Anesthesiol. 2009;9:7.	Estudo de coorte. Os critérios para inclusão na revisão sistemática eram estudos clínicos randômicos.
Satisha et al. (2010)⁴¹41 Satisha M, Sanders GM, Badrinath MR, et al. Introduction of bispectral index monitoring in a district general hospital operating suite: a prospective audit of clinical and economic effects. Eur J Anaesthesiol. 2010;27:196-220.	Estudo de coorte. Os critérios para inclusão na revisão sistemática eram estudos clínicos randomizados.
Meybohm et al. (2010)⁴²42 Meybohm P, Gruenewald M, Höcker J, et al. Correlation and agreement between the bispectral index vs. state entropy during hypothermic cardio-pulmonary bypass. Acta Anaesthesiol Scand. 2010;54:169-75.	Estudo de protocolo. Os critérios para inclusão na revisão sistemática eram estudos clínicos randomizados.
Leslie et al. (2010)⁴³43 Leslie K, Myles PS, Forbes A, et al. The effect of Bispectral Index monitoring on long-term survival in the B-Aware trial. Anesth Analg. 2010;110:816-22.	Estudo retrospectivo de coorte. Os critérios para inclusão na revisão sistemática eram estudos clínicos randomizados.
Avidan et al. (2009)⁴⁴44 Avidan MS, Palanca BJ, Glick D, et al. Protocol for the BAG-RECALL clinical trial: a prospective, multi-center, randomized, controlled trial to determine whether a bispectral index-guided protocol is superior to an anesthesia gas-guided protocol in reducing intraoperative awareness with explicit recall in high risk surgical patients. BMC Anesthesiol. 2009;9:8.	Estudo de protocolo. Os critérios para inclusão na revisão sistemática eram estudos randomizados controlados.
Ellerkmann et al. (2010)⁴⁵45 Ellerkmann RK, Soehle M, Riese G, et al. The Entropy Module and Bispectral Index as guidance for propofol-remifentanil anaesthesia in combination with regional anaesthesia compared with a standard clinical practice group. Anaesth Intensive Care. 2010;38:159-66.	Anestesia inalatória ou venosa, complementada por anestesia regional (anestesia combinada). O estudo foge ao tema: intervenção com o BIS em comparação com o grupo controle (consciência monitorada apenas por parâmetros clínicos).
Yufune et al. (2011)⁴⁶46 Yufune S, Takamatsu I, Masui K, et al. Effect of remifentanil on plasma propofol concentration and bispectral index during propofol anaesthesia. Br J Anaesth. 2011;106:208-14.	Os 38 pacientes foram monitorados com o BIS e os resultados foram analisados devido a diferentes regimes anestésicos, bem como a diferentes concentrações de remifentanil. O estudo foge ao tema: intervenção com o BIS em comparação com o grupo controle (consciência monitorada apenas por parâmetros clínicos).
Liu et al. (2011)⁴⁷47 Liu N, Chazot T, Hamada S, et al. Closed-loop coadministration of propofol and remifentanil guided by Bispectral Index: a randomized multicenter study. Anesth Analg. 2011;112:546-57.	Todos os pacientes foram monitorados com o BIS e os resultados foram analisados devido a diferentes regimes anestésicos, infusão alvo-controlada de propofol vs . closed-loop management. O estudo foge ao tema: intervenção com o BIS em comparação com o grupo controle (consciência monitorada apenas por parâmetros clínicos).
Avidan et al. (2011)⁴⁸48 Avidan MS, Jacobsohn E, Glick D, et al. Prevention of intraoperative awareness in a high-risk surgical population. N Engl J Med. 2011;365:591-600.	O grupo controle foi ajustado para manter uma fração expirada de 0,7-1,3 de concentração alveolar mínima de anestésico inalatório.
Aimé et al. (2012)⁴⁹49 Aimé I, Gayat E, Fermanian C, et al. Effect of age on the comparability of bispectral and state entropy indices during the maintenance of propofol-sufentanil anaesthesia. Br J Anaesth. 2012;108:638-43.	Os 102 pacientes foram monitorados com o BIS ou entropia, em ambos os grupos os valores eram cegados e a anestesia foi conduzida por parâmetros clínicos. O estudo foge ao tema: intervenção com o BIS em comparação com o grupo controle (consciência monitorada apenas por parâmetros clínicos).
Mashour et al. (2012)⁵⁰50 Mashour GA, Shanks A, Tremper KK, et al. Prevention of intraoperative awareness with explicit recall in an unselected surgical population. Anesthesiology. 2012;117:717-25.	O grupo controle estava cegado, mas ajustado por idade para uma concentração alveolar mínima de anestésico inalatório.
Persec et al. (2012)⁵¹51 Persec J, Persec Z, Kopljar M, et al. Effect of bispectral index monitoring on extubation time and analgesic consumption in abdominal surgery: a randomised clinical trial. Swiss Med Wkly. 2012;142:w13689.	Os resultados desse estudo não podem ser metanalisados, pois não proporcionam desvio padrão.
Fritz et al. (2013)⁵²52 Fritz BA, Rao P, Mashour GA, et al. Postoperative recovery with Bispectral Index versus anesthetic concentration-guided protocols. Anesthesiology. 2013;118:1113-22.	Estudo retrospectivo de coorte. Os critérios para inclusão na revisão sistemática eram estudos controlados randomizados.
Villafranca et al. (2013)⁵³53 Villafranca A, Thomson IA, Grocott HP, et al. The impact of Bispectral Index versus end-tidal anesthetic concentration-guided anesthesia on time to tracheal extubation in fast-track cardiac surgery. Anesth Analg. 2013;116:541-8.	Estudo retrospectivo de coorte. Os critérios para inclusão na revisão sistemática eram estudos controlados randomizados.

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[1] * Autor para correspondência. E-mail:degrandi@gmail.com (C.R. Oliveira).