Carta ao editor comentando estudo publicado na revista Ascedio por Jose Rodrigues et al. (Rev Bras Anestesiol. 2013;63(4):358-361), a respeito de intubação com broncoscópio flexível

Caro Editor,

Eu li o artigo publicado na RBA por Ascedio Jose Rodrigues et al. (Rev Bras Anestesiol. 2013;63(4):358-361), e gostaria de expor algumas opiniões a respeito da intubação fibroscópica acordada (abreviada no artigo como FBI, pelas inicias em inglês).

Como foi devidamente salientado no estudo, a FBI não é uma boa opção para a situação "não ventilo e não intubo" - (NV-NI), situação essa que envolve grande ameaça à vida.1 A intubação fibroscópica é segura, porém demanda tempo e habilidade e não é adequada na situação NV-NI, que exige imediata restauração da ventilação.

Eu nunca utilizei bloqueios (com agulhas) para FBI, e a razão é a seguinte: se o paciente consegue abrir suficientemente a boca para um acesso intraoral para o bloqueio do nervo glossofaríngeo, através da injeção na porção caudal do pilar amigdaliano posterior, é porque este paciente provavelmente tem uma intubação fácil e não necessita de FBI. Mais importante ainda, devido à proximidade da artéria carótida, existe a possibilidade de injeção intra-arterial, ou pior ainda, formação de hematoma na região posterior da língua, o que transformaria um caso difícil em um caso impossível.

Em relação ao bloqueio do nervo laríngeo superior, ele só é factível nos pacientes que não necessitam dele, quero dizer, nos pacientes magros e com pontos anatômicos bem definidos. Nos obesos, ou pacientes em uso de colar cervical, ou com trauma cervical, ou portadores de pescoço curto e grosso ("taurino"), justamente os que se beneficiam da intubação fibroscópica acordada, este bloqueio deixa de ser uma boa opção.

Eu faço bloqueios "sem agulhas" nos meus pacientes. Para topicalização, solicito ao paciente expor a língua e depois a seguro com uma gaze. Aplico, em cada lado, doispuffs de lidocaína 10% no arco palatoglosso, na tentativa de bloquear o nervo glossofaríngeo, a fim de minimizar o reflexo de vômito; seguido de um puff adicional no véu palatino. Após aproximadamente 3 minutos, coloco uma gaze embebida em lidocaína 10% na fossa piriforme, atrás da base da língua, bilateralmente. O objetivo é bloquear os nervos devido à proximidade dos mesmos da mucosa saturada com solução concentrada de anestésico local. 2

Em relação à aplicação de bloqueador de mordida, eu recomendo o uso de uma das cânulas orofaríngeas de intubação. Apesar de haver várias no mercado, eu disponho apenas da VBM^(r) e da VAMA^(r) (Valentin Madrid). A principal diferença entre elas é que a VAMA^(r) empurra o palato mole para trás, enquanto a VBM empurra a língua para frente.3Com o uso destas cânulas, a fibroscopia é MUITO mais fácil (o grifo é meu): o fibroscópio não desvia da linha média e é direcionado para a epiglote, para a complementação da anestesia pelo canal de trabalho do fibroscópio.4 Com o uso destas cânulas não há necessidade de desconectar o intermediário de 22 mm da cânula traqueal. Inicio cuidadosa titulação de sedativos e administração de oxigênio suplementar logo no início do procedimento, para tornar a experiência menos desagradável para o paciente.

References

• 1. Practice guidelines for management of the difficult airway. Anes- thesiology. 2003;98.
• 2. Simmons ST, Scheich AR. Reg Anesth Pain Med. 2002;27(2): 180-92.
• 3. Gil KSL. Fiber-optic intubation: tips from the ASA Workshop. Anesthesiol News. 2012.
• 4. Castañeda Pascual M, Batllori Gastón M, Unzué Rico P, et al. Comparación de las cánulas VAMA y Berman para la intubación fibroscópica orotraqueal en pacientes anestesiados. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013;60: 134-41.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Sep-Oct 2015