Hematoma subdural após punção inadvertida da dura-máter: relato de caso

Hematoma subdural después de la punción inadvertida de la duramadre: relato de caso

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Post-dural puncture headache is a well-known complication of epidural and subarachnoid blockades and the blood patch is the treatment used more often. In most patients, the blood patch relieves the headache completely, but for the remaining there is no improvement or only partial relief of the symptom. In those cases, it is prudent to look for other differential diagnosis, such as subdural hematoma or pneumoencephalus. In those situations, imaging exams are extremely useful. The objective of this report was to present the case of a patient who developed subdural hematoma after accidental puncture of the dura mater during epidural block. CASE REPORT: A 47-year old male patient, 147 kg, 1.90 m, physical status ASA II, was admitted for abdominal dermolipectomy after undergoing gastroplasty. The dura mater was accidentally punctured during the epidural block. The patient developed post-dural puncture headache treated with an epidural blood patch, with partial improvement of his symptoms. However, it was followed by worsening of the headache and an MRI showed the presence of an intracranial subdural hematoma, which was treated clinically. The patient evolved with progressive improvement of the symptom and full recovery after 30 days. CONCLUSIONS: Subdural hematoma is a rare, but severe, complication of dura mater puncture. It is difficult to diagnose, but it should always be remembered when post-dural puncture headache shows no resolution or even worsens after an epidural blood patch. An imaging exam is fundamental for the diagnosis of this rare complication.

ANESTHETIC TECHNIQUE, Regional; COMPLICATIONS

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Hematoma subdural após punção inadvertida da dura-máter. Relato de caso^*

Hematoma subdural después de la punción inadvertida de la duramadre. Relato de caso

Wallace Lage Duarte, TSA^I; Fabiano de Souza Araújo, TSA^I; Marcelo Figueiredo Almeida^II; Débora Grimberg Geber^I; Carlos Henrique Viana de Castro, TSA^III

^IAnestesiologista do Hospital Lifecenter

^IICirurgião Plástico do Hospital Lifecenter

^IIIAnestesiologista do Hospital Lifecenter; Diretor Técnico do Hospital Lifecenter

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A cefaléia pós-punção da dura-máter é complicação bastante conhecida das anestesias subaracnóidea e peridural, e o tratamento mais difundido é o tampão sangüíneo. O tampão sangüíneo alivia totalmente a cefaléia na grande maioria dos pacientes, e nos demais não há melhora ou, apenas, melhora parcial. Nesses casos, é prudente buscar diagnósticos diferenciais, como o hematoma subdural ou pneumoencéfalo. Os métodos de imagem são extremamente úteis nessas situações. O objetivo deste relato foi apresentar o caso de um paciente que desenvolveu hematoma subdural intracraniano após punção inadvertida da dura-máter em anestesia peridural.

RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 47 anos, 147 kg, 1,90 m, estado físico ASA II, foi admitido para realização de dermolipectomia abdominal, após ter-se submetido à gastroplastia redutora. Durante anestesia peridural, houve perfuração acidental da dura-máter. O paciente evoluiu com sintomas de cefaléia pós-punção da dura-máter que foram tratados com tampão sangüíneo, com melhora parcial. Houve, posteriormente, piora da cefaléia, e a ressonância nuclear magnética de encéfalo mostrou hematoma subdural intracraniano, que foi tratado clinicamente. Houve melhora progressiva, com recuperação total após 30 dias.

CONCLUSÕES: A ocorrência de hematoma subdural é complicação rara, mas grave da perfuração de dura-máter. O diagnóstico é difícil e deve ser sempre cogitado quando a cefaléia pós-punção da dura-máter não se resolve com o tampão sangüíneo ou piora com sua realização. No esclarecimento diagnóstico é fundamental o auxílio de um método de imagem.

Unitermos: COMPLICAÇÕES: hematoma subdural; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: Peridural.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La cefalea pos punción de la duramadre es una complicación bastante conocida de las anestesias subaracnoidea y epidural, siendo que el tratamiento más difundido es el tapón sanguíneo. El tapón sanguíneo alivia totalmente la cefalea en la gran mayoría de los pacientes, y en los demás no hay mejorías o apenas se ve una mejoría parcial. En esos casos, es prudente buscar diagnósticos diferenciales, como el hematoma subdural o neumoencéfalo. Los métodos de imagen son extremadamente útiles en esas situaciones. El objetivo de este relato fue el de presentar el caso de un paciente que debutó con hematoma subdural intracraneal después de la punción inadvertida de la duramadre en anestesia epidural.

RELATO DEL CASO: Paciente del sexo masculino, 47 años, 147 kg, 1,90 m, estado físico ASA II, fue admitido para la realización de dermolipectomía abdominal, después de haberse sometido a la gastroplastía reductora. Durante la anestesia epidural, hubo perforación accidental de la duramadre. El paciente evolucionó con síntomas de cefalea pospunción de la duramadre que fueron tratados con tapón sanguíneo, obteniéndose una mejora parcial. Hubo posteriormente, un empeoramiento de la cefalea y la resonancia nuclear magnética de encéfalo mostró un hematoma subdural intracraneal, que se trató clínicamente. Hubo una mejoría progresiva, con recuperación total después de 30 días.

CONCLUSIONES: La aparición de hematoma subdural es una complicación rara, pero grave de la perforación de la duramadre. El diagnóstico es difícil y debe ser siempre pensado, cuando la cefalea pospunción de la duramadre no se resuelva con el tapón sanguíneo o tampoco se resuelva su empeoramiento. En la aclaración del diagnóstico es fundamental la ayuda de un método de imagen.

INTRODUÇÃO

O hematoma intracraniano é uma complicação grave, mas rara, da punção da dura-máter. Há casos relatados após raquianestesia, punção inadvertida da dura-máter durante anestesia peridural, discografia, mielografia e punção lombar diagnóstica. O diagnóstico é dificultado pela semelhança com os sintomas da cefaléia pós-punção da dura-máter (CPPD). Este relato teve por objetivo mostrar a ocorrência de hematoma subdural intracraniano, após punção inadvertida da dura-máter durante anestesia peridural.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 47 anos, 147 kg, 1,90 m, estado físico ASA II, foi admitido para realização de dermolipectomia abdominal, em pós-operatório tardio de gastroplastia redutora. Sem história de trauma, cefaléia ou anormalidades da coagulação. Exames pré-operatórios não mostravam alterações, incluindo contagem de plaquetas, PTT e RNI. Não foi administrado anticoagulante.

Foi monitorado com eletrocardiograma, oxímetro de pulso, pressão arterial não-invasiva e realizada venóclise com cateter 18G. Com o paciente em decúbito lateral esquerdo, tentou-se a punção peridural com agulha Tuohy 16G no espaço L₂-L₃. Durante a introdução da agulha, observou-se perda de resistência súbita e, com a retirada do mandril, detectou-se saída de líquor. A agulha foi retirada, realizando-se nova punção peridural em L₁-L₂ sem intercorrências. O paciente foi orientado quanto à perfuração inadvertida da dura-máter e a possível ocorrência de cefaléia.

Com 36 horas de pós-operatório, o paciente retornou com queixas típicas de cefaléia pós-punção da dura-máter. Tentou-se, inicialmente, tratamento clínico sem sucesso. Na sexagésima hora de pós-operatório, devido à persistência dos sintomas, optou-se pela realização do tampão sangüíneo peridural em L₃-L_4. Durante a injeção do sangue através da agulha, o paciente referiu piora da cefaléia durante a injeção, sendo abandonado procedimento após injeção de 10 mL de sangue. Obteve-se melhora apenas parcial da cefaléia, sendo mantido tratamento clínico. Após cinco dias da realização do tampão sangüíneo peridural, o paciente retornou ao hospital com queixa de diplopia e cefaléia intensa, que não melhorava com o decúbito. Após o exame neurológico, solicitou-se ressonância nuclear magnética, evidenciando hematoma subdural esquerdo com pequeno desvio de linha média. Em face do resultado da ressonância, optou-se por internação do paciente e tratamento conservador por 48 horas. Após esse período, o paciente recebeu alta hospitalar com melhora significativa da cefaléia, porém com diplopia, devido à paralisia do abducente à esquerda, que regrediu completamente após 30 dias.

DISCUSSÃO

As técnicas de anestesia regional tornaram-se muito difundidas em nosso meio. Várias são as complicações que podem advir dessas técnicas, sobretudo as relacionadas com a perfuração da dura-máter. Tal perfuração é obrigatória na anestesia subaracnóidea e mielografia, podendo ocorrer de forma acidental na anestesia peridural e na discografia^1-3. A incidência de punção inadvertida da dura-máter na anestesia peridural varia na literatura de 0,4% a 6%^4,5 e ainda menor é a incidência de hematoma subdural. Bier, em 1898⁶, foi o primeiro a descrever a CPPD e propôs como possível causa a perda de líquor pelo orifício de punção. Em 1943, Kunkle⁶ expôs que a perda de líquor causaria uma diminuição rápida da pressão intracraniana, permitindo o desabamento do encéfalo e das meninges, resultando em tração de estruturas sensitivas vasculares. A fisiopatologia da formação do hematoma relaciona-se com a perda de líquor pelo local da punção, hipotensão liquórica e desabamento encefálico. O movimento caudal do encéfalo estira estruturas sensitivas e vasculares situadas no espaço subdural, podendo causar sua ruptura e formação do hematoma^7,8. Outro fato a ser considerado é que o tampão sangüíneo peridural, mesmo que realizado precocemente, parece não evitar a formação do hematoma subdural, quando os sintomas de CPPD^2,7,9 já se iniciaram. O tampão sangüíneo peridural alivia totalmente a cefaléia em mais de 90%^10-12 dos pacientes, e nos restantes não há melhora ou, apenas, melhora parcial. Não foram observados outros sinais e sintomas que poderiam acompanhar o hematoma subdural, como náuseas, vômitos, borramento visual, desorientação^7,13; notando-se apenas cefaléia e diplopia, comum nos casos de CPPD¹⁴.

O tratamento do hematoma subdural pode ser cirúrgico ou conservador^15,16. Nesse caso, não foi necessária intervenção cirúrgica, apenas conduta clínica, devido ao pequeno tamanho do hematoma, da melhora gradual dos sintomas neurológicos e da regressão do hematoma subdural nos controles por métodos de imagem subseqüentes. O tampão sangüíneo peridural pode aumentar a suspeição de hematoma intracraniano, quando a cefaléia não é aliviada ou piora durante o procedimento¹⁷, isto porque a injeção no espaço peridural pode aumentar subitamente a pressão do líquor e a pressão intracraniana. Diante desses fatos é necessário um método de imagem para descartar outras doenças¹¹. Portanto, a realização de um segundo tampão sangüíneo deveria ser precedida de uma avaliação neurológica com método de imagem intracraniano. Deve-se estar atento para a possibilidade dessa complicação, sobretudo em gestantes, com quadro de doença hipertensiva específica da gravidez (DHEG).

Revisão da literatura mostrou 22 casos^7,18 de hematoma subdural após punção inadvertida da dura-máter durante anestesia peridural. Vinte desses 22 casos foram em pacientes obstétricas. O diagnóstico mais precoce foi com dois dias após a punção e o mais tardio com 20 semanas. Quase a metade dos pacientes desenvolveu hematoma bilateral (11 bilaterais, seis à esquerda e cinco à direita). Foi necessária intervenção cirúrgica em 15 desses 22 casos e dois pacientes evoluíram para óbito¹⁰. O hematoma subdural pode, raramente, ser causado por ruptura de aneurisma ou má-formação arteriovenosa previamente oculta, associados à hipotensão liqüórica pós-punção de dura-máter.

A real incidência de hematoma subdural após punção inadvertida da dura-máter é desconhecida. Portanto, mudanças nas características da cefaléia, intratabilidade, ausência de melhora com o decúbito, outros sintomas associados, ou piora durante tampão sanguíneo são fatos que devem ser levados em consideração para um outro diagnóstico, não só a CPPD, como o hematoma subdural.

Apresentado em 9 de maio de 2007

Aceito para publicação em 7 de abril de 2008

• 01. Stephen L - Postdural puncture: implications and complications. Curr Opin Anesthesiol, 1999; 12:271-275.
• 02. Davies JM, Murphy A, Smith M et al. - Subdural haematoma after dural puncture headache treated with epidural blood patch. Br J Anaesth, 2001;86:720-723.
• 03. Saha D, Swaika S, Bhattacharya D et al. - Chronic subdural haematoma following spinal anaesthesia a case report. Indian J Anaesth. 2004;48:312-313.
• 04. Cruvinel MGC, Barbosa PRV, Teixeira VC et al. - Tampão peridural com dextran 40 na profilaxia da cefaléia pós-punção acidental da dura-máter em paciente HIV positivo. Rev Bras Anestesiol 2002;52:712-718.
• 05. Berger CW, Crosby ET, Groecki W - North American survey of the management of dural puncture occurring during labor epidural analgesia. Can J Anaesth, 1998;45:110-114.
• 06. Turnbull DK, Shepherd DB - Post-dural puncture headache: pathogenesis, prevention and treatment. Br J Anaesth, 2003;91: 718-729.
• 07. Zeidan A, Farhat O, Maaliki H et al. - Does postdural puncture headache left untreated lead to subdural hematoma? Case report and review of the literature. Int J Obstet Anesth, 2006;15:50-58.
• 08. Voes PE, de Boer WA, Wurzer JA et al. - Subdural hematoma after lumbar puncture: two cases report and review of the literature. Clin Neurol Neurosurg, 1991;93:127-132.
• 09. Diemunsch P, Balabaud VP, Petiau C et al. - Hématome sous dural bilatéral après analgesie péridurale. Can J Anaesth, 1998;45:328-331.
• 10. Seebacher J, Ribeiro V, LeGuillou JL et al. - Epidural blood patch in the treatment of post dural puncture headache: a double blind study. Headache, 1989;29:630-632.
• 11. Vercauteren MP, Hoffmann VH, Mertens E et al. - Seven-year review of requests for epidural blood patches for headache after dural puncture: referral patterns and the effectiveness of blood patches. Eur J Anaesthesiol, 1999;16:298-303.
• 12. Duffy P - Post Dural Puncture Headache. Anesthesia Core Program, 2005 1-11.
• 13. Kelsaka E, Sarihasan B, Baris S et al. - Subdural hematoma as a late complication of spinal anesthesia. J Neurosurg Anesthesiol, 2003;15:47-49.
• 14. Isuta N, Brian AW, John PW - Diplopia - a complication of dural puncture. Anesthesiology, 2004;100:158-164.
• 15. Cohen JE, Godes J, Morales B - Postpartum bilateral subdural hematomas following spinal anesthesia: case report. Surg Neurol 1997;47:6-8.
• 16. Akpek EA, Karaaslan D, Erol E et al. - Chronic subdural haematoma following caesarean section under spinal anaesthesia. Anaesth Intensive Care, 1999;27:206-208.
• 17. Tiberiu E, Ezzat A, Charles L et al. - Intracranial subdural hematoma following dural puncture in a parturient with HELLP syndrome. Can J Anaesth, 2002;49:820-823.
• 18. Vaughan DJ, Stirrup CA, Robinson PN - Cranial subdural haematoma associated with dural puncture in labour. Br J Anaesth, 2000;84:518-520.

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Recebido do Departamento de Anestesiologia do Hospital Lifecenter, Belo Horizonte, MG

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Out 2011
• Data do Fascículo
  Ago 2008

Histórico

• Recebido
  09 Maio 2007
• Aceito
  07 Abr 2008