Uso del óxido nitroso en pediatría

ARTÍCULO ESPECIAL

Uso del óxido nitroso en pediatría

Leonardo Teixeira Domingues Duarte^I; Gastão Fernandes Duval Neto^II; Florentino Fernandes Mendes^III

^IMáster, Ciencias de la Rehabilitación; Anestesiólogo, Hospital SARAH

^IIDoctor, Cirugía Cardiovascular, Universidad Federal de São Paulo; Profesor Titular, Anestesiología, Departamento de Cirugía General Facultad de Medicina, Universidad Federal de Pelotas (UFPel)

^IIIDoctor en Cirugía, Facultad de Ciencias Médicas de la Santa Casa de São Paulo; Especialización en Tratamiento del Dolor, Universidad Federal de Rio Grande do Sul; Profesor Adjunto de Anestesiología, Departamento de Clínica Quirúrgica, Universidad Federal de Ciencias de la Salud de Porto Alegre; Responsable del Centro de Enseñanza y Entrenamiento (CEE), Universidad Federal de Ciencias de la Salud de Porto Alegre

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DESCRIPCIÓN DEL MÉTODO DE RECOLECCIÓN DE EVIDENCIA

Fueron realizadas búsquedas en múltiples bases de datos (Medline desde 1965 a 2009; Cochrane Library; LILACS) y referencias cruzadas con el material investigado para la identificación de los artículos con el mejor esquema metodológico, seguidas de una evaluación crítica de su contenido y clasificación de acuerdo con la fuerza de la evidencia.

Las búsquedas fueron realizadas entre diciembre de 2007 y abril de 2008. Para las búsquedas en el PubMed, fueron utilizadas las siguientes estrategias de investigación:

1. Nitrous Oxide [MeSH] AND Pharmacology [MeSH] AND Toxicology [MeSH]

2. Nitrous Oxide [MeSH] ANDToxicology [MeSH]

3. Nitrous Oxide [MeSH] AND toxicity [subheading]

4. Nitrous Oxide [MeSH] ANDAcute Toxicity Tests [MeSH] OR Toxicity Tests [MeSH]

5. Nitrous Oxide [MeSH] AND Drug Toxicity [MeSH] OR Toxic Actions [MeSH]

6. Nitrous Oxide [MeSH] AND Drug Interactions [MeSH]

7. Nitrous Oxide [MeSH] AND Food-Drug Interactions [MeSH]

8. Nitrous Oxide [MeSH] AND Herb-Drug Interactions [MeSH]

9. Nitrous Oxide [MeSH] AND Anesthesia, General [MeSH] AND Postoperative Complications [MeSH] AND Randomized Controlled Trial[ptyp]

10. Nitrous Oxide [MeSH] AND Child [MeSH]

11. Nitrous Oxide [MeSH] AND Anesthesia, General [MeSH] AND Child [MeSH] AND Randomized Controlled Trial[ptyp]

12. Pediatrics [MeSH] OR Neonatology [MeSH] AND Nitrous Oxide [MeSH]

13. Nitrous Oxide [MeSH] AND Anesthesia, General [MeSH] AND Pediatrics [MeSH] AND Randomized Controlled Trial[ptyp]

14. Nitrous Oxide [MeSH] AND Anesthesia, General [MeSH] AND Neonatology [MeSH] AND Randomized Controlled Trial[ptyp]

15. Cerebral Palsy [MeSH] AND Child [MeSH] AND Nitrous Oxide [MeSH]

Se seleccionaron los estudios que compararon diferentes clases de fármacos anestésicos, o las técnicas de sedación en niños sometidos a procedimientos o exámenes diagnósticos con el uso de sedación o anestesia. También fueron seleccionados estudios que evaluasen los efectos farmacológicos del óxido nitroso, su interacción con los otros anestésicos y sus efectos tóxicos en niños.

GRADOS DE RECOMENDACIÓN Y FUERZA DE EVIDENCIA

A: Estudios experimentales u observacionales de mejor consistencia;

B: Estudios experimentales u observacionales de menor consistencia;

C: Relatos o series de casos (estudios no controlados);

D: Opinión que no tiene una evaluación crítica, con base en los consensos, opiniones de expertos, estudios fisiológicos o modelos animales.

OBJETIVO

Evaluar las ventajas y desventajas de la administración del óxido nitroso en diferentes procedimientos que exigen una sedación y una analgesia, como también su seguridad en los niños.

INTRODUCCIÓN

El anestésico inhalatorio óxido nitroso es un compuesto inorgánico, inodoro, de estructura simple y lineal que, a temperatura y presión ambiente, se presenta en la fase gaseosa y es químicamente estable. El mecanismo de acción del óxido nitroso todavía es poco conocido, pero con seguridad involucra varios tipos de receptores entre los cuales tenemos los dopaminérgicos, α₂ adrenérgicos, benzodiazepínicos y N-metil D-aspartato (NMDA).

El óxido nitroso posee una baja potencia anestésica. Necesita ser inhalado a una presión próxima de 0,7 Atm (530 mm Hg) para lograr la inconciencia en un 50% de los pacientes, y por encima de 1 Atm para prevenir los movimientos musculares durante el estímulo nociceptivo de incisión de la piel. Debido a esa característica farmacodinámica, el óxido nitroso generalmente se usa en asociación con los anestésicos venosos o inhalatorios.

Pese a las críticas y avisos ya indicados en la literatura sobre la seguridad de su utilización clínica, el uso del óxido nitroso en anestesia continúa siendo a menudo utilizado en todo el mundo. Los principales factores que justifican esa situación son sus indicaciones bien definidas para el uso clínico¹(D). Además, el óxido nitroso es un anestésico muy bien aceptado por los pacientes pediátricos, haciendo posible la inducción suave de la anestesia bajo mascarilla. El inicio rápido de acción y la breve resolución del efecto, amén de la ausencia de nefrotoxicidad o hepatotoxicidad y de contraindicación de uso en pacientes con susceptibilidad a la hipertermia maligna, son otras características que convierten al óxido nitroso en una opción atractiva en anestesia pediátrica¹(D).

INTERACCIÓN CON OTROS ANESTÉSICOS

Anestésicos Inhalatorios

¿Cuáles son los efectos de la combinación de los anestésicos volátiles y el Óxido Nitroso?

El óxido nitroso puede acelerar el tiempo de inducción de la anestesia inhalatoria. La adición de altas concentraciones de óxido nitroso a una mezcla de gases acelera la elevación de la presión parcial del anestésico volátil al final de la espiración, como también su presión parcial arterial²(B). La presencia de altas concentraciones de óxido nitroso ejerce efectos de concentración y de segundo gas, facilitando la inducción inhalatoria pura bajo mascarilla, principalmente en la anestesia pediátrica. El efecto de segundo gas será tan importante con el óxido nitroso mientras menor es la solubilidad del anestésico volátil asociado. El óxido nitroso aumenta la captación alveolar del segundo gas en la inducción de la anestesia o cuando se dé el aumento de su fracción inspirada durante el procedimiento³(B).

La adición de concentraciones elevadas de óxido nitroso al sevoflurano durante la inducción de la anestesia en niños, genera una aceleración del equilibrio entre las concentraciones alveolar e inspirada del anestésico volátil⁴(D). La adición del óxido nitroso a elevadas concentraciones de sevoflurano trae como resultado una pérdida más rápida de la conciencia⁵(B). La combinación de óxido nitroso 70% al enflurano determina la disminución de los tiempos de inducción y de despertar de la anestesia, además de un menor aparecimiento de los problemas en las vías aéreas en el momento de la intubación y de la depresión respiratoria (P_etCO₂ y apnea)⁶(B). También la adición de óxido nitroso 50% en la inducción de la anestesia con sevoflurano se asocia con una mayor aparición de los fenómenos excitatorios⁷(B).

La inducción de la anestesia con el sevoflurano al 8% genera condiciones anestésicas y el aparecimiento de eventos adversos similares, independientemente de la combinación o no de óxido nitroso 60%⁸(B). No hay diferencia en los niveles de presión arterial, frecuencia cardíaca y oximetría de pulso, como también al aparecimiento de movimiento del miembro durante la venopunción y de eventos adversos. Igualmente, el tiempo de inducción, la posición de las cuerdas vocales en el momento de la intubación traqueal y las condiciones de intubación, como el tiempo para el despertar, son parecidos independientemente de la combinación del óxido nitroso⁹(A). Tampoco hay diferencias en el mantenimiento de la anestesia con sevoflurano cuando el óxido nitroso fue omitido de la técnica anestésica¹⁰(A). No hay diferencias en el consumo de opioides, en el tiempo para la desentubación y reorientación, en la calidad del despertar y de la analgesia postoperatoria y en el aparecimiento de náuseas y vómitos postoperatorios si el óxido nitroso se combina con el sevoflurano¹⁰(A). El tiempo y las condiciones para la intubación traqueal fueron similares, pese a la combinación del óxido nitroso que tampoco se asoció con un mayor aparecimiento de complicaciones respiratorias, incluso en niños con las vías aéreas obstructivas sometidos a amigdalectomías⁵(B).

La mayoría de los datos en la literatura indica una interacción adictiva entre el óxido nitroso y los anestésicos volátiles que disminuyen la CAM de esos anestésicos en adultos y en niños. El óxido nitroso ejerce una contribución adictiva al halotano, en la medida en que las concentraciones crecientes de óxido nitroso se combinan, reduciendo su CAM de modo lineal¹¹(B). El óxido nitroso también reduce la CAM del sevoflurano para la inserción de la mascarilla laríngea en niños de forma lineal y adictiva¹²(A), generando ese efecto para prevenir el movimiento durante la laringoscopia y la intubación traqueal¹³(A). La administración de óxido nitroso 33% y 66% disminuye linealmente la CAM del sevoflurano entre un 18% y un 40% respectivamente, en la laringoscopia y la intubación. A partir de ese efecto reductor del sevoflurano, en conjunto con el conocimiento de que la administración de elevadas concentraciones de sevoflurano puede determinar un efecto epileptogénico, sugerimos que la combinación del óxido nitroso reduciría el riesgo del aparecimiento de trazados epileptiformes en el electroencefalograma de niños durante la administración de sevoflurano¹⁴(D).

La CAM del desflurano es reducida en un 25% con la administración concomitante de óxido nitroso¹⁵(B) y la CAM del isoflurano también disminuye linealmente en niños con la administración de concentraciones crecientes de óxido nitroso¹⁶(B).

Recomendaciones: A pesar de la potencia anestésica baja, cuando está asociado con otros anestésicos inhalatorios y bajo una concentración inspirada de 60% a 70% en oxígeno, el óxido nitroso acelera el tiempo de inducción de la anestesia (especialmente con agentes volátiles poco solubles)^5,6(B), reduce de manera significativa sus necesidades¹²(A)^11,15,16(B) y permite la reducción de la exposición de los pacientes y de los profesionales del área de la sanidad a los gases y vapores anestésicos potencialmente tóxicos. Por otro lado, no parece alterar las condiciones anestésicas producidas por agentes volátiles^9,10(A) y el tiempo de despertar, cuando se combina con el agente poco soluble, como el sevoflurano¹⁰(A). Además de eso, puede favorecer el aparecimiento de fenómenos excitatorios asociados con el sevoflurano⁷(B).

Anestésicos venosos

¿Cuáles son los tipos de interacción que pueden ocurrir entre el Óxido Nitroso y los anestésicos venosos?

La combinación del óxido nitroso con la infusión objeto-controlada de propofol permite reducir en cerca de un 25% la concentración plasmática promedio de propofol necesaria para prevenir la respuesta a la incisión quirúrgica¹⁷(B). Igualmente, la inhalación de óxido nitroso 66% antes de la inducción de la anestesia con propofol permite reducir en un 44% la dosis necesaria del hipnótico para la pérdida de la respuesta al comando verbal y el tiempo de inducción de la anestesia¹⁸(A).

La administración de óxido nitroso en niños sedados con dosis moderadas de hidrato de cloral e hidroxizina, cuando se le compara con la administración de oxígeno, resulta en menos llanto y en un comportamiento más tranquilo, sin la potenciación de los efectos farmacológicos sobre los parámetros como la frecuencia cardíaca, presión arterial, saturación periférica de oxígeno y CO₂ espirado¹⁹(B). La adición de óxido nitroso 30% ó 50% en niños sedados con hidrato de cloral y que son sometidos a procedimientos dentales, deprime la ventilación y a menudo resulta en una sedación profunda²⁰(B).

Ocurre una superposición de los efectos de opioides y óxido nitroso, de forma que el último reduce el efecto ahorrador de los opioides sobre la CAM de los anestésicos volátiles en ratones^21,22(D). Cuando existe administración de dosis suficiente de fentanil, la adición posterior de óxido nitroso al anestésico volátil no causa una reducción adicional en la CAM²³(B). Por otro lado, los resultados aparentemente discrepantes surgen cuando el opioide administrado es el remifentanil. La reducción de la CAM del sevoflurano promovida con la administración del óxido nitroso 60% durante la infusión objeto-controlada de remifentanil 1 ng.mL^-1 se da también cuando su infusión aumenta hasta 3 ng.mL^-124(A). Es posible que la diferencia en los resultados se deba a los diferentes mecanismos de acción del fentanil y del remifentanil sobre el receptor NMDA. Mientras que el remifentanil activa el receptor NMDA, el óxido nitroso, como antagonista NMDA, puede bloquear el efecto activador del opioide y mantener el efecto ahorrador sobre la CAM.

Recomendaciones: La combinación del óxido nitroso produce generalmente una interacción adictiva con el propofol para el tiempo de inducción de la anestesia¹⁸(A) y los sedativos¹⁹(B). Por otro lado, no parece haber una interacción adictiva con los opioides²³(B), excepto si el remifentanil es el agente utilizado²⁴(A).

Efectos hemodinámicos

¿Cuáles son los efectos hemodinámicos secundarios a la adición del Óxido Nitroso?

En los adultos, la combinación del óxido nitroso 65% con el isoflurano o con el sevoflurano causa menos hipotensión que la administración aislada de los mismos anestésicos volátiles en concentraciones proporcionalmente equivalentes²⁵(B). Debido a los efectos depresores de los anestésicos volátiles, el efecto ahorrador determinado por la combinación del óxido nitroso, puede proporcionar una menor depresión cardiovascular y respiratoria, y una menor interacción con otros fármacos²⁵(B). Igualmente, la adición de óxido nitroso 70% a concentraciones plasmáticas crecientes de propofol no altera la presión arterial hasta que la concentración objetivo de propofol rebase 5 µg.mL^-126(B).

Al contrario de lo que ocurre en los adultos, la adición de óxido nitroso a la anestesia con 1 CAM de halotano o isoflurano en niños, no genera signos cardiovasculares secundarios a la estimulación simpática²⁷(B). En realidad, la adición del óxido nitroso causa una reducción de la frecuencia cardíaca, presión arterial promedio y la consecuente reducción del débito cardíaco. El volumen sistólico y la fracción de eyección no sufren alteraciones con la adición del óxido nitroso.

Recomendaciones: La combinación del óxido nitroso con anestésicos volátiles reduce el aparecimiento de hipotensión cuando se le compara con la administración aislada de esos agentes en una dosis equipotente²⁵(B). Por otro lado, la combinación de óxido nitroso al halotano e isoflurano en dosis de 1 CAM en niños, causa la reducción del débito cardíaco²⁷(B).

EFECTOS RESPIRATORIOS

¿Cuáles son los efectos respiratorios del uso del Óxido Nitroso en niños?

Los efectos respiratorios producidos por el óxido nitroso en niños son diferentes de acuerdo con el anestésico volátil asociado. Mientras que el efecto depresor con el halotano es parecido cuando se combina al óxido nitroso 50% o al oxígeno puro durante la anestesia con enflurano, la combinación del óxido nitroso determina un efecto depresor menor²⁸(B).

El estado de la oxigenación antes de la intubación traqueal en niños es determinante para el intervalo de tiempo hasta el surgimiento de la desaturación arterial. Así, la menor fracción inspirada de oxígeno asociada con la inclusión del óxido nitroso en la mezcla de gases inhalados, determinará la caída más rápida de la saturación de oxígeno en la hemoglobina²⁹(B). Por otro lado, el uso intraoperatorio de óxido nitroso 66% no influye en el aparecimiento de episodios de desaturación durante el despertar de la anestesia en niños³⁰(A). El uso de aire, en lugar del óxido nitroso con el objetivo de reducir la formación de atelectasias no tiene respaldo en la literatura.

Recomendaciones: La intensidad del efecto depresor del óxido nitroso sobre la ventilación, cuando se combina con los anestésicos volátiles, es diferente en dependencia del agente halogenado²⁸(B). La asociación del óxido nitroso determina una desaturación arterial más rápida durante la intubación traqueal²⁹(B), pero no altera su aparecimiento en el despertar de la anestesia³⁰(A).

Efectos cerebrales

¿Qué efectos el Óxido Nitroso produce sobre el cerebro del niño?

La adición de óxido nitroso no afecta la reactividad de la vasculatura cerebral al CO₂, durante la anestesia con propofol en niños³¹(B). Cuando es necesaria la preservación de la reactividad vascular cerebral, la combinación de propofol y óxido nitroso es una alternativa adecuada³¹(B). El óxido nitroso al 65% genera un aumento de cerca de un 12% de la velocidad de flujo sanguíneo cerebral durante la anestesia objeto-controlada con propofol 3 µg.mL^-1 en niños. El efecto del óxido nitroso sobre la velocidad del flujo sanguíneo cerebral es preservado durante la infusión de propofol, mientras que su reemplazo por aire implica en una reducción de cerca de un 14% en la velocidad de flujo sanguíneo cerebral³²(B).

En la anestesia con sevoflurano a 1,5 CAM, la adición de óxido nitroso causa una disminución en la reactividad cerebrovascular al CO₂ durante la hipocapnia (fracción espirada de CO₂ entre 25 y 35 mm Hg)³³(B). Ese efecto será importante cuando la hiperventilación se contemple para reducir el volumen cerebral en niños con hipertensión intracraneal³³(B). La adición de óxido nitroso a la anestesia con sevoflurano a 1 CAM genera un aumento de la velocidad de flujo sanguíneo cerebral, que retorna a los valores basales cuando se retira el óxido nitroso³⁴(B). Al contrario, en la anestesia con 1 CAM de desflurano, la adición de óxido nitroso no altera la velocidad de flujo sanguíneo cerebral³⁵(B).

Recomendación: Los efectos del óxido nitroso sobre la hemodinámica cerebral de niños son diferentes de acuerdo con el anestésico combinado. Cuando se combina al propofol, existe una pequeña alteración de la reactividad cerebral³¹(B), mientras que su combinación con agentes volátiles determina una mayor alteración con una menor reactividad cerebrovascular durante la hipocapnia³¹(B).

Papel del óxido nitroso como técnica de sedación y analgesia

¿El uso del Óxido Nitroso es una técnica segura de sedación y analgesia en niños?

Pocos son los datos existentes en la literatura con relación a la seguridad del uso del óxido nitroso como técnica de sedación y analgesia en niños. Con relación a la profundidad de la sedación e incidencia de efectos adversos asociados con la inhalación de óxido nitroso en niños³⁶(B), sabemos que las concentraciones elevadas del gas (70%) generan una sedación de leve a moderada, con un bajo aparecimiento de efectos adversos, y son seguras para la sedación y la analgesia, incluso en niños con menos de 3 años de edad³⁶(B). El aparecimiento de efectos adversos (la mayoría vómitos) no es diferente entre la administración de óxido nitroso a 50% o a 70%.

Recomendación: La sedación de niños promovida por el óxido nitroso es de profundidad leve y con una baja frecuencia de efectos adversos, la mayoría de ellos vómitos³⁶(B).

¿El uso del Óxido Nitroso es una técnica eficaz de sedación y analgesia en niños?

El óxido nitroso puede ser usado como un método de sedación y analgesia en diferentes situaciones de la práctica clínica en niños, aisladamente o en combinación con otra técnica de analgesia como fármacos analgésicos, mezcla eutética de anestésicos locales (EMLA) e infiltración de lidocaína³⁷(B).

Los niños pueden tener dolor y ansiedad bastante considerables cuando son sometidos a procedimientos quirúrgicos o diagnósticos dolorosos. Algunos pequeños procedimientos quirúrgicos en niños (punción lumbar, aspiración medula ósea, suturas, punciones venosas, corrección de fracturas, tratamiento dental y procedimientos endoscópicos), requieren un control efectivo del dolor, de la ansiedad y de los movimientos. La administración de óxido nitroso en concentraciones por debajo de un 50% es una alternativa eficaz para la sedación consciente y la anestesia general en pequeños procedimientos quirúrgicos pediátricos. La técnica genera un gran alivio del dolor y de la ansiedad, la satisfacción de los padres, de los propios pacientes y del equipo de asistencia médica, mantiene los reflejos protectores y no necesita monitorización posterior al procedimiento³⁸(D).

Procedimientos dentales

Más de un 90% de los niños sometidos a extracciones dentales terminan el tratamiento con éxito bajo sedación con óxido nitroso a 30%³⁹(B) y la sedación inhalatoria con ese mismo gas es efectiva en niños de diferentes franjas etarias, especialmente en niños más mayores que requieren un tratamiento de ortodoncia o incluso cuatro extracciones dentales⁴⁰(D). Por otro lado, cuando se le compara con la anestesia general, la sedación inhalatoria exige más tiempo por caso y un mayor número de sesiones de tratamiento por paciente.

La inhalación de óxido nitroso al 50% por niños sanos está referida como siendo una experiencia agradable, pero que determina los efectos significativos sobre la capacidad psicomotora⁴¹(C). La sedación con el óxido nitroso al 30% es superior a la administración de midazolam por las vías venosa (dosis máxima de 5 mg)⁴²(B) o transmucosa⁴³(B) en niños entre 10 y 16 años de edad, sometidos a extracciones dentales. Mientras las técnicas son equivalentes en cuanto a su eficacia y seguridad, el óxido nitroso se asocia sin embargo, a tiempos menores para poder alcanzar el nivel máximo de sedación y para su recuperación^42,43(B). Además, la aceptación de la técnica inhalatoria es mayor que la transmucosa debido al gusto desagradable de la solución de midazolam⁴³(B).

La inhalación de óxido nitroso es una técnica alternativa para el control del dolor y la ansiedad en procedimientos dentales y ha sido segura con relación a la anestesia general. De hecho, la administración aislada de óxido nitroso, o combinada con el sevoflurano en una baja concentración (0,1% a 0,3%), no determina complicaciones y permite que los niños permanezcan conscientes y en respuesta al comando verbal durante el tratamiento dental y también en la sala de recuperación⁴⁴(A).

La combinación de la sedación con el óxido nitroso con las técnicas comportamentales y de distracción (por ejemplo, los videojuegos), ayudan en el manejo de la ansiedad en los niños sometidos al tratamiento dental. La combinación de métodos farmacológicos y no farmacológicos de sedación genera una sedación adecuada y aumenta la aceptación del niño al reducir la excitación y el miedo⁴⁵(C).

Recomendaciones: La sedación inhalatoria con el óxido nitroso está bien indicada en los tratamientos dentales de niños mayores y cuando son necesarias menos de cuatro extracciones dentales⁴⁰(D). Cuando se administra por profesionales calificados a través de un equipo adecuado, se le considera una técnica con una alta tasa de éxito³⁹(B) y una baja incidencia de efectos adversos y complicaciones, por lo que puede ser una alternativa efectiva y segura para la anestesia general⁴⁴(A). Sin embargo, en la mayoría de los casos, la analgesia promovida por el óxido nitroso no es suficiente para garantizar un tratamiento dental indoloro y la suplementación con anestesia local se hace entonces necesaria⁴⁰(D).

Reducción de Fracturas Óseas

La tasa de éxito y la intensidad del dolor son parecidas en los niños que necesitan manipulación incruenta de fracturas del antebrazo, cuando las técnicas para la analgesia son la inhalación de óxido nitroso o la anestesia regional intravenosa. La analgesia con óxido nitroso permite que el procedimiento sea completado más rápidamente⁴⁶(B), a pesar de que no se pueda concluir acerca de la eficacia del óxido nitroso como la técnica de sedación y analgesia en niños sometidos a la reducción de fracturas⁴⁷(A).

Recomendaciones: No hay datos suficientes para indicar o contraindicar el uso del óxido nitroso en niños sometidos a reducciones de fracturas.

Procedimientos otorrinolaringológicos

El examen y otros procedimientos otoscópicos son incómodos y como consecuencia del dolor y de la ansiedad, los niños a veces no colaboran con el examinador. La inhalación ambulatorial de óxido nitroso para la sedación y la analgesia del examen y pequeños procedimientos quirúrgicos otológicos en niños que no cooperan, son métodos útiles y eficaces en el alivio del dolor⁴⁸(C).

Recomendación: La inhalación de óxido nitroso es un método eficaz para el alivio de la incomodidad de procedimientos otológicos en niños⁴⁸(C).

Procedimientos urológicos

La sedación con el óxido nitroso es efectiva en la reducción de la ansiedad y el dolor durante el cateterismo para la uretrocistografía en niños y adolescentes entre 4 y 18 años⁴⁹(B). La administración de óxido nitroso no causa eventos adversos graves (apnea y desaturación arterial por debajo de 92%), y la incidencia de eventos adversos leves (diaforesis, náusea, vómito) es baja y ocurre en un 4% de los pacientes⁵⁰(B).

Cuando se compara con el midazolam oral, la inhalación de óxido nitroso a 50% es igualmente efectiva y segura en el alivio del dolor y de la ansiedad asociados a la uretrocistografía, en niños por encima de 3 años de edad⁵¹(A). Sin embargo, el óxido nitroso permite el inicio más rápido de la sedación y una recuperación más corta.

Recomendación: La sedación con óxido nitroso permite reducir la ansiedad relacionada con el cateterismo para uretrocistografía^49,50(B) y su eficacia es similar a la sedación oral con midazolam⁵¹(A).

Suturas de la piel

La administración de óxido nitroso a 50% en niños sometidos a reparaciones de laceraciones de la piel, permite la reducción de las puntuaciones de dolor y de ansiedad⁵²(B). El uso del óxido nitroso también es superior al midazolam oral en suturas de laceraciones de la cara, al promover puntuaciones menores de dolor durante la limpieza de la herida y la inyección del anestésico local, amén de promover una recuperación más rápida y menos efectos adversos en niños entre 2 y 6 años⁵³(A).

Recomendación: La administración de óxido nitroso es eficaz y superior a la sedación oral con midazolam para la realización de suturas de la piel de los niños⁵³(A).

Venopunción

La administración de óxido nitroso a 50% ó 70% es efectiva para la disminución del dolor y de la ansiedad asociados a la venopunción en niños. Sin embargo, el uso de la concentración más elevada está asociado a una mayor frecuencia de eventos adversos⁵⁴(B). La combinación de la inhalación de óxido nitroso a 50% y la mezcla eutéctica de anestésicos locales (lidocaína y prilocaína) es efectiva para la inserción de un catéter venoso central en niños y presenta efectos adversos limitados (euforia 14%, sedación profunda 4%, náuseas y vómitos 2% y alucinaciones 2%)⁵⁵(B).

La terapia conjunta con el óxido nitroso al 50% y EMLA es superior a los dos tratamientos aislados para la canulación venosa, y está asociada con puntuaciones menores de dolor en niños con una edad entre los 8 y los 15 años. Por otra parte, no existe diferencia cuando las dos técnicas se aplican aisladamente⁵⁶(A). El alivio del dolor producido por la inhalación de óxido nitroso a 70% en niños entre 6 y 11 años, la facilidad técnica y la eficacia son similares a aquellos producidos por la aplicación de EMLA⁵⁷(B). Por otro lado, también tenemos evidencias de que la inhalación de óxido nitroso a 70% es superior a la aplicación de EMLA, lo que genera puntuaciones menores de dolor durante la canulación venosa⁵⁸(A).

Recomendaciones: La inhalación de óxido nitroso ha sido eficaz en el alivio del dolor asociada a la venopunción en niños⁵⁴(B). Sin embargo, los resultados son superiores cuando se combina con la aplicación EMLA (lidocaína y prilocaína)⁵⁶(A).

Inyecciones

La administración de óxido nitroso a 50%, combinada con la aplicación local de EMLA, está asociada a puntuaciones menores de dolor durante y después del de la inyección intramuscular en niños, y es superior a la administración aislada de cada estrategia⁵⁹(A). Además de eso, la inhalación de óxido nitroso a 50%, previamente a la administración venosa de propofol, reduce el dolor asociado a la inyección en niños, cuando se le compara con la inhalación de oxígeno al 100%⁶⁰(A). En niños con parálisis cerebral sometidos a la inyección de toxina botulínica A, la sedación promovida por la inhalación de óxido nitroso es más eficaz que el midazolam administrado por vía enteral⁶¹(A).

Recomendación: La administración de óxido nitroso, aislado o combinado con EMLA, se asocia con la sedación eficaz y con el alivio del dolor en niños sometidos a las inyecciones^59-61(A).

Otros

La administración de mezcla de óxido nitroso a 50% y oxígeno, combinada con la anestesia local tópica, es segura y eficaz en la sedación y en el alivio del dolor y la ansiedad en niños sometidos a la broncoscopia por fibra óptica⁶²(A).

La administración de óxido nitroso genera una analgesia rápida y eficaz, sin sedación profunda y con efectos adversos mínimos en niños sometidos a la endoscopia digestiva alta⁶³(B). Permite la cooperación y la realización rápida y correcta del examen.

No hay beneficios con el uso de morfina venosa u óxido nitroso en niños sometidos a la retirada de dreno torácico. No hay diferencia en la eficacia analgésica de las dos técnicas, que tampoco son efectivas en el alivio del dolor cuando se usan como técnica única⁶⁴(A).

EFECTOS ADVERSOS

Náuseas y Vómitos Postoperatorios

Las náuseas y los vómitos postoperatorios están entre los eventos adversos más a menudo relacionados con la anestesia y la cirugía. Su incidencia sin embargo, varía en dependencia del perfil de riesgo del paciente y de la cirugía, además de las medidas profilácticas utilizadas⁶⁵(D).

La probabilidad de aparecimiento de náuseas y vómitos en la sala de recuperación postanestésica es 2,24 veces mayor cuando el óxido nitroso se usa en adultos⁶⁶(B). A semejanza de lo anterior, son identificados factores de riesgo independientes para las náuseas y los vómitos postoperatorios, entre los cuales está la administración de óxido nitroso⁶⁷(D) que también es un factor predictor del aparecimiento de náuseas y vómitos en pacientes con más de 18 años de edad sometidos a cirugías con duración superior a 2 horas⁶⁸(A). La omisión del óxido nitroso puede disminuir el aparecimiento de la sintomatología en casi un 30%, mientras que el impacto de la estrategia esté vinculado a los pacientes con un alto riesgo para el aparecimiento de náuseas y vómitos postoperatorios.

Por otro lado, la adición de óxido nitroso a 70% al sevoflurano⁶⁹(A) o al halotano⁷⁰(A) no está asociada a una frecuencia mayor de náuseas y vómitos postoperatorios en niños. A semejanza de lo anterior, el aparecimiento y la gravedad de los vómitos en los niños, no es diferente entre los pacientes tratados con óxido nitroso a 70% y en aquellos que no recibieron el anestésico⁷¹(A). Al contrario, cuando se combina con el propofol, el óxido nitroso está asociado con el aumento del aparecimiento de vómitos postoperatorios⁷²(A).

Recomendaciones: El óxido nitroso no parece aumentar el aparecimiento de náuseas y vómitos postoperatorios en niños cuando se asocia con los anestésicos volátiles^69,70(A). Por otro lado, el conocido efecto protector del propofol contra las náuseas y los vómitos puede ser perdido al ser asociado con el óxido nitroso⁷²(A).

EFECTOS TÓXICOS

Toxicología

Hace aproximadamente 50 años existen ya evidencias clínicas de los efectos toxicológicos del óxido nitroso con potenciales alteraciones para la salud de los pacientes expuestos, como también para la salud ocupacional de profesionales del área de la sanidad expuestos a la inhalación crónica (ambiental) de ese anestésico⁷³(D).

La anestesia con el óxido nitroso en ratones, inhibió rápidamente la actividad de la metionina sintetasa⁷⁴(D) y su exposición por 2 horas se asoció a la reducción de un 50% en la actividad de la metionina sintetasa⁷⁵(D). La exposición al óxido nitroso a 50% redujo la actividad de la enzima después de 30 minutos, siendo indetectable después de 6 horas. En los ratones también la administración a 50% por una hora, redujo la actividad de la enzima a 11% y 18% en los hígados materno y fetal, respectivamente⁷⁶(D). La extrapolación de esos hallazgos para el género humano debe ser hecha con cuidado, porque los ratones fueron más sensibles a la acción inhibitoria del óxido nitroso que el hombre⁷⁷(C). De manera general, la actividad enzimática se recupera entre 2 a 4 días después de la exposición al óxido nitroso⁷⁴(D).

La inhibición de la actividad de la enzima metionina sintetasa por el óxido nitroso ocurre por medio de la oxidación del ion cobalto (Co⁺) y de su coenzima la cobalamina (vitamina B₁₂)⁷⁴(D). Con el catión cobalto oxidado, la vitamina B₁₂ es impedida de actuar como una coenzima de la metionina sintetasa. Además de la vitamina B₁₂, la metionina sintetasa también necesita 5-metiltetrahidrofolato como coenzima, con la participación crucial en la biosíntesis de las pirimidinas y purinas y en el metabolismo de las serinas y glicinas, que donan grupos metil para la cobalamina, formando metilcobalamina, donante final de los grupos metil en la conversión de la homocisteína en metionina.

Las consecuencias clínicas reales de tales actividades biológicas y farmacológicas, sin embargo, todavía no las entendemos muy bien, pero se sugiere que las posibles alteraciones secundarias a su administración pueden expresarse como efectos perjudiciales inmunológicos, hematológicos, neurológicos, miocárdicos, infecciosos y reproductivos, entre otros. La utilización del óxido nitroso de manera prolongada o repetida, puede traer como consecuencia una anemia megaloblástica y/o la degeneración subaguda de la médula espinal¹(D).

Recomendaciones: Dada la importancia de la metionina sintetasa para el funcionamiento celular, por su aporte a la generación de agrupamientos metil para la síntesis del ADN, RNA, mielina, catecolaminas, entre otros, la interferencia impuesta por el óxido nitroso sobre el metabolismo de la vitamina B₁₂ y folato, exige un cuidado en el caso de pacientes pediátricos con una reconocida deficiencia de vitamina B₁₂ (genética o ambiental) o el relato de una deficiencia de esa vitamina¹(D). Esos pacientes deben ser reconocidos para determinar la necesidad de monitorización de las referidas alteraciones metabólicas en el período perioperatorio.

Neurodegeneración

Mientras tenemos el antagonista de los receptores NMDA, el óxido nitroso puede promover acciones tanto neuroprotectoras (contra alteraciones neurodegenerativas causadas por agonistas NMDA) como neurotóxicas, dependiendo de las circunstancias⁷⁸(D). Otro mecanismo ya visto para la neurotoxicidad desencadenada por el óxido nitroso es la interferencia sobre los mecanismos de liberación de dopamina⁷⁹(D). Mientras esos hallazgos despiertan la preocupación con la administración del óxido nitroso en combinación con otros antagonistas NMDA, el riesgo de neurotoxicidad debe disminuir cuando se administre combinado con otros anestésicos generales que ejercen efectos GABAérgicos y que minimizan la posible neurotoxicidad del óxido nitroso⁷⁸(D).

Evidencias en estudios animales han demostrado que el óxido nitroso puede ser perjudicial para el cerebro durante el desarrollo del niño, y que puede ser un riesgo potencial para algunos pacientes prematuros y recién nacidos⁸⁰(D). Los estudios sugieren que el óxido nitroso presenta efectos neurotóxicos en los cerebros no desarrollados de ratones a través de un mecanismo que involucra la inducción de apoptosis, sea independientemente, o en combinación y potenciando la acción de los anestésicos halogenados⁸⁰(D). A pesar de que la exposición al óxido nitroso en concentraciones que alcanzan hasta un 75% no hay inducido en la degeneración apoptótica en los cerebros de ratones neonatos, el óxido nitroso exacerbó la lesión causada por el isoflurano⁸⁰(D). La combinación del óxido nitroso con el midazolam e isoflurano, administrada por 6 horas en ratones jóvenes, causó una extensa neurodegeneración apoptótica, además de disfunciones de memoria y aprendizaje⁸¹(D). Sin embargo, en ese y en otros estudios, la administración aislada del óxido nitroso no generó un aumento de la apoptosis. Además de eso, los resultados del estudio pueden representar, cuando se aplica a los humanos, una exposición prolongada, como en la sedación en la unidad de cuidados intensivos, bastante mayor que la que sucede durante el procedimiento quirúrgico.

Recomendaciones: A pesar de que los estudios sugieren que el óxido nitroso presenta efectos neurotóxicos en los cerebros no desarrollados, la evidencia actual de lesión es insuficiente para contraindicar su uso pediátrico. No hay evidencias en la actualidad de que su uso afecte negativamente el desarrollo neurológico de los niños^80,81(D).

Complicaciones hematológicas y neurológicas

Los pacientes con deficiencia de vitamina B₁₂ (secundaria a la resección del íleo terminal, anemia perniciosa o restricción alimentar, vegetarianos y restricción de proteínas), están bajo un mayor riesgo de desarrollar complicaciones secundarias a los efectos metabólicos del óxido nitroso. Los relatos de casos ilustran que esos pacientes, o incluso los recién nacidos de madres con esos problemas, pueden presentar complicaciones hematológicas y neurológicas después de la exposición al óxido nitroso⁸²(D)^83,84(C).

Los pacientes con deficiencia de vitamina B₁₂ desarrollaron diferentes manifestaciones neurológicas y hematológicas, después de la exposición intraoperatoria al óxido nitroso⁸²(D)^83,84(C). Por lo tanto, diferentes autores sospechan de la administración del óxido nitroso en niños, dada la gran prevalencia de defectos metabólicos y deficiencias vitamínicas en esa población de pacientes.

La inhibición de la actividad de la enzima metionina sintetasa puede causar anemia megaloblástica⁸⁵(D). Los pacientes con deficiencia de cobalamina o de folato tendrían un riesgo especialmente más elevado. Los cortos períodos de inhalación de óxido nitroso (2 a 6 horas) pueden resultar en alteraciones megaloblásticas en la médula ósea de pacientes con la salud gravemente comprometida, por la disfunción en la síntesis de metionina y el ADN⁸⁶(C). Después de 24 horas de exposición aparecen los neutrófilos hiperpigmentados, alteraciones megaloblásticas e insuficiencia aguda de la actividad de la medula ósea.

En los pacientes con deficiencia latente de vitamina B₁₂, las mieloneuropatías, parestesias espásticas, insuficiencias funiculares mieloides agudas y las manifestaciones psiquiátricas pueden ser vistas después de la exposición al óxido nitroso⁸⁷(C). Mientras que el aparecimiento de la lesión neurológica es algo improbable cuando se expone a una corta duración el óxido nitroso (como en un único procedimiento quirúrgico), la reducción de la actividad de la metionina sintetasa después de repetidas exposiciones, ha causado mielinopatía con la degeneración medular en humanos⁸⁷(C) y en animales⁸⁸(D). La lesión neurológica también ha sido descrita después de la anestesia con el óxido nitroso en paciente con deficiencia de cobalamina⁸⁹(C) o de folato⁹⁰(A).

El resultado fatal fue descrito en un niño de 3 meses de edad, con diagnóstico de homocistinuria tipo III (defecto de la enzima 5, 10-metilenotetrahidrofolato reductasa), expuesto al óxido nitroso en de los ocasiones en un período de 4 días⁸⁹(C). Se dio por sentado que la combinación del defecto genético con la inhibición de la enzima metionina sintetasa (inducida por el óxido nitroso) fue fatal⁸⁹(C). Otros polimorfismos de la enzima 5, 10-metilenotetrahidrofolato reductasa son todavía más comunes. La literatura presenta también un relato de mielopatía y anemia macrocítica de respuesta al folato y a la vitamina B₁₂ después de de los exposiciones al óxido nitroso en un intervalo de 10 días⁹¹(C). La evaluación posterior demostró niveles elevados de homocisteína, niveles bajos de vitamina B₁₂ y mutación del gen de la enzima metilenotetrahidrofolato reductasa⁹¹(C).

Recomendaciones: Los efectos del óxido nitroso sobre las vías dependientes de vitamina B₁₂ en pacientes con deficiencia de la enzima metionina sintetasa no se conocen, pero parece lógico evitar su uso en niños con deficiencia de la enzima, como también en otros defectos del metabolismo de la vitamina B₁₂ ^{83,84,86,87,89}(C)⁹⁰(A).

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Recibido de la Sociedad Brasileña de Anestesiología, Brasil.

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  05 Jun 2012
• Fecha del número
  Jun 2012