A prática de visitas pós-anestésicas - estudo de um questionário

Resumo

Justificativa e objetivo

As visitas regulares pós-anestesia (VPA) permitem detectar complicações relacionadas à anestesia e aumentar a satisfação do paciente. Portanto, a VPA é recomendada após certos tipos de anestesia. Porém, não há dados disponíveis sobre a prática atual de VPA. Logo, este estudo foi projetado para investigar a quantidade, a organização, o conteúdo, a significância e os problemas da VPA na Alemanha.

Método

Para esta pesquisa de natureza fechada e prospectiva, um questionário com 13 perguntas foi criado e testado para identificar a objetividade, confiabilidade e validade. Posteriormente, 3.955 anestesiologistas registrados foram contatados via e-mail para responder a pesquisa.

Resultados

A taxa de retorno foi de 31,4%; 958 questionários foram incluídos no estudo. Apenas uma pequena parte dos pacientes foi designada para receber uma VPA (mediana: 20%). Em hospitais com serviço específico de VPA, esse número foi significativamente maior (mediana: 65%, p < 0,001) vs. ausência de serviço de VPA. As VPA normalmente duraram menos de cinco minutos (60%) e foram tipicamente conduzidas no dia da cirurgia (48%), após o turno normal de trabalho (55%). Dentre os que responderam o questionário, 38% relataram detectar complicações perioperatórias de forma intermitente durante as visitas. Enquanto 98% dos entrevistados acreditam que as VPA melhoram a qualidade de seu próprio trabalho, 86% se queixam de falta de tempo para essa tarefa.

Conclusões

Nossa pesquisa indica que as condições atuais de trabalho impedem a feitura rotineira de VPA. Considerando a alta valorização das VPA por anestesiologistas, bem como a incidência relevante de complicações no pós-operatório detectadas durante essas visitas, parece desejável considerar melhorias organizacionais para a assistência após a anestesia.

Palavras-chave
Visita pós-anestésica; Anestesia; Complicação; Questionário

Abstract

Background and objective

Regular postanesthesia visits allow the detection of anesthesia related complications and increase patient satisfaction. Consequently, the performance of postanesthesia visits has been recommended after certain types of anesthesia. However, no data is available concerning the current practice of postanesthesia visits. Therefore, this study was designed to investigate quantity, organization, contents, significance and problems of postanesthesia visits in Germany.

Methods

For this prospective closed-design survey, a questionnaire, consisting of 13 questions, was designed and tested for objectivity, reliability and validity. Subsequently, 3955 registered anesthesiologists were contacted via email to answer this survey.

Results

Return rate was 31.4%; 958 questionnaires were included in the study. Only a small portion of patients was estimated to receive a postanesthesia visit (median: 20.0%). In hospitals with a specific postanesthesia visit service, this number was significantly higher (median: 65.0%, p < 0.001) vs. no postanesthesia visit service. Postanesthesia visits usually lasted less than 5 minutes (60.0%), and were typically conducted on the day of surgery (48.0%), after regular working hours (55.0%). 38.0% of the respondents reported to detect perioperative complications intermittently during their visits. While 98.0% of all respondents believe that postanesthesia visits improve the quality of their own work, 86.0% of the participants complain a lack of time for this task.

Conclusions

Our survey indicates that current working conditions prevent a regular postanesthesia visit routine. Considering the high appreciation of postanesthesia visits by anesthesiologists, as well as the relevant incidence of postoperative complications detected during these visits, it seems desirable to consider organizational improvements for postanesthesia care.

Keywords
Postanesthesia visit; Anesthesia; Complication; Questionnaire

Introdução

A ideia e a relevância das visitas pós-anestésicas (VPAs) são relatadas desde 1934, recomendam que os anestesiologistas devem visitar seus pacientes regularmente nos dois primeiros dias após a cirurgia para obter informações sobre suas condições.¹ No entanto, nos livros didáticos de anestesia atuais, esse elemento da assistência perioperatória é em grande parte negligenciado.² Enquanto há uma extensa literatura sobre as potenciais complicações e os efeitos colaterais da anestesia geral e regional, uma visita pessoal para detectar tais complicações parece ser uma prática esquecida.

Apenas devido à crescente demanda atual por uma assistência médica de qualidade, a importância das VPAs foi, em parte, revivida.³ Um pequeno número de estudos demonstra que as VPAs podem melhorar a satisfação do paciente^4-6 e o reconhecimento do médico.⁷ Em um estudo indiano, os pacientes que receberam uma VPA ficaram significativamente mais satisfeitos do que aqueles que não receberam uma VPA.⁸ Resultados semelhantes foram obtidos em um estudo austríaco, mostrou que uma única VPA pode aumentar de forma significativa a satisfação do paciente.⁹ Sugeriu-se que o momento perfeito para a VPA é 12-24 horas (h) após a anestesia.¹⁰ Vários questionários foram aplicados para determinar a satisfação do paciente no pós-operatório (fig. 1).^11-13 No entanto, “receber informações” e “sentir-se seguro” parecem ser fortes preditivos da satisfação do paciente.¹⁴ Portanto, para o propósito das VPAs, as consultas presenciais podem ser mais adequadas do que um questionário para determinar a satisfação do paciente com a anestesia.⁶ Para melhorar o controle da qualidade no perioperatório, sugeriu-se a implantação de um serviço de pós-anestesia interdisciplinar.⁵

Figura 1
Questionário.

As diretrizes da Sociedade Alemã de Anestesiologia e Medicina Intensiva (DGAI) para a anestesia regional em obstetrícia, especificamente, exigem uma visita pós-anestésica dentro de 24 h.¹⁵ Para reconhecer a consciência no intraoperatório, o questionamento do paciente na VPA foi recomendado.¹⁶ Além disso, as diretrizes da DGAI para a colaboração entre cirurgiões e anestesiologistas indicam explicitamente que o anestesiologista é o responsável pela detecção e pelo tratamento das complicações anestésicas relacionadas.^17-20 Diretrizes semelhantes foram publicadas internacionalmente: a Sociedade Americana de Anestesiologistas define explicitamente a avaliação pós-anestésica e a terapia como de responsabilidade de um anestesiologista.²¹ O Colégio Real de Anestesistas da Inglaterra publicou recomendações específicas para visitas pós-anestésicas e definiu os grupos de pacientes que devem ser visitados dentro de 24 h.²² Embora tanto os cirurgiões quanto os anestesiologistas sejam obrigados a informar uns aos outros sobre as complicações que podem ser atribuíveis à outra especialidade,^17-20 parece provável que certas complicações relacionadas à anestesia, como deficiências sensoriais e motoras após a anestesia regional, passem despercebidas pelos não anestesiologistas.

Atualmente, não se sabe quantos pacientes recebem assistência pós-anestésica por meio de VPAs. Não há dados disponíveis sobre a feitura, documentação ou valorização de VPAs por anestesiologistas. Para lançar luz sobre essa questão, contatamos 3.955 anestesiologistas registrados e aplicamos um questionário com 13 perguntas, avaliamos a quantidade, a organização, o conteúdo, a significância e os problemas das visitas pós-anestésicas.

Métodos

Concepção do questionário

De acordo com as normas alemãs, não houve necessidade de aprovação ética para este estudo, pois apenas dados anônimos foram coletados (§15 MBO-Ä) e não houve envolvimento de pacientes (estudo não AMG não MPG). O questionário foi criado com o apoio do Centro de Pesquisas, Opiniões e Análises (Zuma, Mannheim, Alemanha). A figura 2 mostra o fluxograma do processo do estudo. Os critérios de objetividade foram atendidos com um projeto fechado de múltipla escolha para o questionário, exclusive a possibilidade de erros de interpretação. O processo de validação foi feito no Departamento de Anestesiologia do Hospital Universitário Saarland, com um modelo padronizado de pré-teste cognitivo. Foram testados 30 anestesiologistas escolhidos aleatoriamente. Na versão final do questionário, não observamos diferenças entre a medida e o constructo subjacente. A confiabilidade (teste-reteste) foi avaliada após a validação do questionário. Quinze candidatos submetidos ao processo de validação foram escolhidos aleatoriamente para concluir a pesquisa uma segunda vez após um período de espera de 10 dias, sem aviso prévio. A sequência de perguntas e respostas foi arbitrariamente alterada. A confiabilidade do reteste foi de 0,872 (correlação de Pearson; p < 0,01).

Figura 2
Fluxograma do processo do estudo. ID, número de identificação para cada anestesiologista.

Feitura da pesquisa

O questionário foi construído com uma plataforma comercial online (Equestionnaire™). Por meio de um provedor de e-mail comercial (SuperMailer™), 3.955 membros da Sociedade Alemã de Anestesiologia e Medicina Intensiva (DGAI) foram contatados. O anonimato foi estabelecido, atribuíram-se números de identificação (ID) para cada e-mail. Após um tempo de espera de duas e quatro semanas, um lembrete foi enviado por e-mail para recrutar o maior número possível de entrevistados.

Qualquer pesquisa concluída sem o ID correto ou com um ID encontrado em mais de uma pesquisa resultou na exclusão de todos os respondentes envolvidos. Qualquer questionário concluído em menos de 120 segundos (s) foi testado quanto à consistência interna, com a comparação das respostas dos diferentes itens que resultariam em constelações impossíveis.

Análise estatística

A análise estatística foi feita com o programa SigmaPlot 9.0 com integração SigmaStat (Erkrath, Alemanha). Os dados paramétricos foram comparados com Anova de um fator, após passar pelo teste de normalidade, seguido por uma comparação múltipla post hoc, de acordo com o método de Student-Newman-Keuls. Os dados não paramétricos foram comparados com o teste U de Mann-Whitney, seguido por uma comparação múltipla post hoc, de acordo com o método de Dunn. Um valor de p < 0,05 foi considerado significativo.

Resultados

Taxa de respondentes e exclusões

Dos 3.955 endereços de e-mail fornecidos pela DGAI, 670 contatos resultaram em e-mails desativados; restaram 3.285 endereços de e-mail ativados (fig. 2). Desses, 1.024 questionários concluídos foram devolvidos (taxa de retorno = 31,2%). Foram excluídos 66 participantes, porque não apresentaram o número de identificação correto (n = 12), por apresentar mais de um questionário preenchido para o mesmo ID (n = 46), por dificuldades técnicas (n = 2) ou por inconsistências nos questionários respondidos (n = 6). A avaliação final da pesquisa incluiu 958 questionários preenchidos. Os dados demográficos são apresentados na tabela 1.

Tabela 1
Dados demográficos

	Total n (%)
Sexo
Feminino	200 (21,03%)
Masculino	751 (78,97%)
Idade
< 30 anos	7 (0,73%)
30-39 anos	359 (37,51%)
40-49 anos	360 (37,62%)
50-59 anos	199 (20,79%)
> 60 anos	32 (3,34%)
Tamanho do hospital
Não trabalha em hospital (consultório)	7 (0,73%)
> 250 leitos	171 (17,85%)
251-500 leitos	284 (29,65%)
501-1.000 leitos	267 (27,87%)
> 1.000 leitos	233 (24,32%)
Posição
Residente	186 (19,42%)
Especialista/Fellow	220 (22,96%)
Especialista Sênior	54 (5,64%)
Consultor	310 (32,36%)
Chefe de departamento/Diretor	188 (19,62%)

Quantidade de VPAs

Os respondentes estimaram que apenas uma pequena parte de todos os pacientes que foram anestesiados em sua instituição recebeu uma VPA durante o último ano (mediana: 20%; média: 31,9%; percentil de 25 a 75: 10-42,5%) (fig. 3). Enquanto 7,8% dos respondentes afirmam que fazem serviço específico de VPA, 16,7% respondem que não fazem qualquer VPA. Nos hospitais com serviço de VPA, o número de pacientes visitados foi significativamente maior (mediana: 65%; média: 61,4%; percentil de 25 a 75: 30-90%), em comparação com hospitais sem serviço de VPA (mediana: 20%; média: 29,9%; percentil de 25 a 75: 10-40%; p < 0,001 vs. sem serviço de VPA) (fig. 4). O serviço de VPA foi estabelecido com mais frequência em hospitais menores, mas não apresentou significância estatística (< 250 leitos: 26%; 251-500 leitos: 35%; 501-1.000 leitos: 20%; >1.000 leitos: 19%).

Figura 3
Desempenho das visitas pós-anestésicas. VPA, visita pós-anestésica.

Figura 4
Relevância de um serviço de pós-anestesia. Dados expressos em medianas, percentis de 25 a 75, mínimo/máximo e delineados (círculos). VPA, visita pós-anestésica.

A porcentagem estimada de pacientes anestesiados e visitados pelos respondentes no último ano (mediana: 20%) foi semelhante à porcentagem prevista de pacientes anestesiados pelos respondentes, mas visitados por colegas dos respondentes (mediana: 20%). Apenas 22% de todos os respondentes fizeram VPAs diariamente, enquanto quase a mesma quantidade de anestesiologistas visitou seus pacientes menos de uma vez por semana.

Momento, duração e conteúdo da VPA

A maioria dos pacientes recebeu visita no dia da cirurgia e no dia seguinte. Menos de 10% dos pacientes foram visitados nos dias subsequentes (fig. 5). A duração das VPAs é tipicamente inferior a cinco minutos (min) e raramente dura mais de 10 min. A maioria das VPAs incluíu consultas presenciais com perguntas abertas e fechadas sobre a condição geral, os problemas e as complicações do paciente. Um terço dos respondentes avaliou os prontuários do paciente (não avaliados quer em papel ou eletrônico) e apenas uma minoria examinou seus pacientes. Um grande número de anestesiologistas registrou a VPA no prontuário; porém, em 28,8% não havia informação alguma registrada. Quase todos os respondentes detectaram complicações pós-operatórias durante a VPA, 41% raramente, 33,7% de forma intermitente e 1,7% regularmente.

Figura 5
Momento das visitas pós-anestésicas. Pós-OP, pós-operatório.

Significância e problemas da VPA

Quase todos os anestesiologistas acreditam que a VPA melhorou a qualidade de seu próprio trabalho e 76% concordaram que VPAs regulares podem diminuir as complicações perioperatórias. Consequentemente, mais de 85% dos respondentes avaliaram as VPAs como muito importantes ou importantes, enquanto 13% eram indiferentes em relação a essa questão. Apenas uma minoria acredita que as VPAs são irrelevantes ou completamente irrelevantes.

Quase todos os respondentes queixaram-se da falta de tempo para fazer as VPAs. Em mais de um terço dos casos, os anestesiologistas alegaram que os pacientes já haviam recebido alta hospitalar. Curiosamente, 25,9% dos respondentes afirmaram que nem todos os pacientes puderam ser visitados por causa das longas distâncias que precisavam percorrer para chegar ao paciente (fig. 6).

Figura 6
Problema que impede a feitura habitual de visitas pós-anestésicas.

Discussão

O presente estudo mostra que apenas uma minoria dos pacientes recebe a visita pós-anestésica após a cirurgia. Em hospitais com serviço destinado à VPA, o número de pacientes visitados é significativamente mais elevado, em comparação com instituições sem esse serviço. A maioria das VPAs é feita no dia da cirurgia, geralmente com duração inferior a cinco minutos, e é feita após o turno regular de trabalho. A maioria dos anestesiologistas alega detectar complicações pós-operatórias durante as visitas. Embora a maioria acredite que as VPAs podem melhorar a qualidade de seu próprio trabalho e que podem reduzir as complicações anestésicas relacionadas, eles reclamam da falta de tempo para essa tarefa.

Embora nossos resultados indiquem que o número de pacientes visitados no pós-operatório é bastante baixo, surge a pergunta: qual é a percentagem de pacientes que gostaríamos de atingir com as VPAs? A resposta para essa pergunta complexa depende do propósito que atribuímos às VPAs. Por um lado, se a qualidade do tratamento for a única razão para as VPAs, as avaliações por amostragem podem ser adequadas e suficientes. Por outro lado, se o nosso intento for melhorar a satisfação do paciente, a feitura atual de VPAs pode ser considerada muito baixa.

A satisfação do paciente pode ser alcançada por vários meios e vários questionários foram desenvolvidos para medir a satisfação após a anestesia geral.^11-13 No entanto, a aplicação em si de um questionário no pós-operatório não aumenta de forma significativa a satisfação geral com a anestesia.⁹ De suma importância, os pacientes expressam a necessidade de ser informados e de se sentir seguros.¹⁴ Ambas as necessidades não podem ser satisfeitas por um profissional que não é anestesiologista e não esteve envolvido no procedimento anestésico do paciente em questão.

Estudos anteriores demonstraram que a satisfação do paciente pode ser significativamente melhorada pelas VPAs, especialmente em consultas presenciais.⁶ Capuzzo et al. demonstraram que mais de duas visitas feitas por anestesiologistas após a cirurgia podem aumentar significativamente a satisfação do paciente.⁴ No entanto, outros estudos sugerem que o aumento do número de VPAs não aumenta necessariamente o contentamento do paciente.⁷ Porém, a qualidade das visitas pode ser mais importante do que o número de vezes em que o paciente é visitado.²³ O momento perfeito para tal visita parece ser 12-24 h após o procedimento.¹⁰

Enquanto o tratamento de qualidade e a “satisfação do cliente” certamente podem ser considerados atributos importantes da anestesiologia moderna, as razões médicas podem ser gatilhos mais relevantes para VPAs. O propósito das VPAs, quando introduzidas em 1934, foi o de melhorar a assistência ao paciente.¹ Acreditava-se que o anestesiologista deveria examinar o paciente para determinar quaisquer complicações devido à anestesia. Atualmente, embora os pacientes sejam normalmente transferidos para uma sala de recuperação pós-anestesia (SRPA) e depois para uma enfermaria cirúrgica, a detecção de complicações relacionadas à anestesia permanece como especialidade do anestesiologista.^17,18,19,20

Certamente, confiamos que nossos colegas das especialidades cirúrgicas também percebam as complicações relacionadas à anestesia, especialmente quando são facilmente perceptíveis. Acreditamos também que eles nos informarão imediatamente sobre essas complicações, caso requeiram ajuda especializada. Porém, nosso estudo indica que a maioria dos respondentes detectou complicações no pós-operatório durante suas VPAs; quase ninguém havia notado qualquer complicação.

Infelizmente, o tipo de complicação e seu tratamento não foram adicionalmente definidos em nosso estudo e não sabemos se essas complicações teriam passado despercebidas sem as VPAs. Apenas um número limitado de respondentes relatou o tipo de complicação após o questionário inicial; como esse não foi avaliado sistematicamente, o poder dessa análise é fraco. As complicações típicas observadas incluíram analgesia insuficiente, náusea e vômito, paralisia das cordas vocais, reações alérgicas, retenção urinária e consciência intraoperatória. O anestesiologista pode não apenas ajudar na detecção dessas complicações, mas também no apoio ao seu tratamento, orientar o paciente através do processo que parece ser necessário após o procedimento anestésico. Em um estudo piloto, as visitas sistemáticas feitas por anestesiologistas no período pós-operatório reduziram de forma significativa a necessidade de consultas de medicina interna em pacientes com fraturas de quadril.²⁴

Parece razoável supor que, sem as VPAs, uma determinada percentagem de complicações relacionadas à anestesia teria permanecido despercebida. Isso pode ser especialmente verdadeiro para os sintomas ambíguos e síndromes obscuras, como a síndrome anticolinérgica ou deficiências sensoriais e motoras após a anestesia regional. Além disso, acreditamos que as complicações relatadas poderiam ter contribuído para uma internação mais longa ou aumento no custo do tratamento, caso não tivessem sido observadas. Portanto, é razoável supor que as VPAs podem não apenas permitir o tratamento precoce e específico de tais complicações, mas também reduzir a permanência hospitalar, a mortalidade e os custos.¹⁰

Com base em nossos achados, a falta de tempo parece ser o principal problema que impede a feitura regular de visitas pós-anestésicas. Melhorias organizacionais das condições de trabalho podem ser necessárias para permitir uma rotina regular de VPA. Nosso estudo mostra que a implantação de um serviço destinado à VPA pode ser um meio útil para aumentar significativamente o número de pacientes visitados no período pós-operatório. Infelizmente, não encontramos em nossa pesquisa informações específicas sobre esses serviços. No entanto, comunicados pessoais indicam que os hospitais com tal serviço concedem a seus anestesiologistas um tempo específico para as VPAs (p. ex., uma hora no fim do plantão) ou contratam um anestesiologista para fazer todas as VPAs durante um dia. Um questionário impresso poderia ser uma ferramenta útil para aprimorar as consultas no pós-operatório e aumentar a satisfação do paciente. Como mostram nossos dados, os serviços de VPA não alcançaram todos os pacientes e a ausência de tal serviço não significa que nenhum paciente foi visitado. Isso indica que a implantação de um serviço de VPA em si não é suficiente para aprimorar o atendimento após a anestesia e pode não ser a única solução para essa tarefa. Particularmente em relação ao custo-efetividade, estudos futuros precisam avaliar que modelo é superior para detectar complicações no cenário pós-anestesia. Tempo suficiente, estruturas organizacionais precisas (p. ex., procedimentos operacionais habituais) e, talvez, até a inclusão desse aspecto na formação de residentes poderiam ser de grande valor para estabelecer uma rotina sólida de VPA.

Há uma série de limitações que afetam o escopo do nosso estudo, a mais óbvio um certo viés. As respostas que recebemos foram dadas por anestesiologistas registrados que tinham um endereço de e-mail ativado. A população analisada incluiu, como mostram os dados demográficos, principalmente anestesiologistas do sexo masculino com pelo menos 10 anos de experiência profissional. Mais de 50% dos respondentes estão na posição de consultor ou de chefe de equipe. Embora o presumido viés exclua um grande número de residentes de anestesia, colegas do sexo feminino e não membros da DGAI, essa predisposição, entretanto, permite uma visão interessante sobre a prática atual de visitas pós-anestésicas. A maioria dos respondentes deveria ter, pela posição, uma ampla percepção dos cuidados pós-anestesia. Além disso, nossa pesquisa resultou em uma taxa de resposta de 31%. Embora lembretes tenham sido enviados e o planejamento deste estudo envolva uma instituição especializada em pesquisas, não conseguimos obter uma taxa de retorno mais elevada. Contudo, ainda estamos dentro da faixa normal para os estudos com questionário publicados em revistas acadêmicas,²⁵ 33% é a média geral para questionários online. Assim, acreditamos que o nosso conjunto de dados forma uma base suficiente para nossas avaliações. Por fim, alguns respondentes podem ser membros da mesma instituição. Porém, como recebemos mais de 180 respostas de chefes de equipe, é razoável supor que recebemos informações sobre pelo menos 180 departamentos, se não de muitos mais. Isso deve permitir uma boa visão geral sobre a prática em um número suficiente de hospitais.

Atualmente, apenas um pequeno número de anestesiologistas faz visitas pós-anestésicas, principalmente devido à falta de tempo para essa tarefa. Considerando a grande apreciação e significância das VPAs e as potenciais consequências médico-legais de sua negligência, parece desejável implantar melhorias organizacionais para os cuidados pós-anestesia.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov-Dec 2017

Histórico

• Recebido
  1 Mar 2016
• Aceito
  28 Jul 2016