Frecuencia respiratoria como predictor de fallo de destete de la ventilación mecánica

Resúmenes

OBJETIVOS E JUSTIFICATIVAS: Não existe um preditor de desmame da ventilação mecânica (VM) ideal. Numa grande metanálise, apesar de limitações metodológicas, a frequência respiratória (FR) foi considerada um preditor promissor. O objetivo deste estudo foi avaliar a FR como um preditor de falha de desmame da VM. MÉTODO: Avaliamos prospectivamente 166 pacientes destinados ao desmame da VM. A FR e outros parâmetros essenciais para desmame foram avaliados numa fase inicial de triagem. Os pacientes que apresentaram na triagem os parâmetros essenciais para desmame foram submetidos ao teste de respiração espontânea. A FR foi comparada com os desfechos: sucesso, falha de desmame ou falha de extubação. RESULTADOS: Sucesso de desmame em 76,5% e falha de desmame em 17,5% dos pacientes. Seis por cento de reintubações. O poder preditivo para falha de desmame da FR, melhor ponto de corte FR > 24 respirações por minuto (rpm), foi: sensibilidade de 100%, especificidade de 85% e acurácia de 88% (curva ROC, p < 0,0001). Dos pacientes com falha de desmame, 100% foram identificados pela FR na fase de triagem (corte FR > 24 rpm). Houve 15% de falsos positivos, sucessos de desmame com FR > 24 rpm. CONCLUSÃO: A FR foi um preditor eficiente de falha de desmame. Encontrou-se como melhor ponto de corte FR > 24 rpm, diferentemente daqueles referidos pela literatura (35 e 38 rpm). Apenas 6% dos pacientes foram reintubados e tanto a FR quanto os outros parâmetros para desmame não tiveram capacidade de identificá-los. © 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia.

DESMAME DO RESPIRADOR; FISIOLOGIA; Respiratória; VENTILAÇÃO

BACKGROUND AND OBJECTIVE: There is not an ideal predictor of weaning from mechanical ventilation (MV). In a large meta-analysis, despite methodological limitations, respiratory rate (RR) was considered a promising predictor. The aim of this study was to evaluate RR as a predictor of weaning failure from MV. METHODS: We prospectively evaluated 166 patients scheduled for weaning from MV. RR and other essential criteria for weaning were evaluated at an early stage of screening. Patients who met the essential screening criteria for weaning underwent spontaneous breathing trial. RR was compared with the following outcomes: weaning success/failure or extubation failure. RESULTS: Weaning success was present in 76.5% and weaning failure in 17.5% of patients. There were 6% of reintubations. The predictive power for RR weaning failure, RR best cut-off point > 24 breaths per minute (rpm), was: sensitivity 100%, specificity 85%, and accuracy 88% (ROC curve, p < 0.0001). Of the patients with weaning failure, 100% were identified by RR during screening (RR cut-off > 24 rpm). There were 15% false positives, weaning successes with RR > 24 rpm. CONCLUSION: RR was an effective predictor of weaning failure. The best cut-off point was RR > 24 rpm, which differed from those reported in the literature (35 and 38 rpm). Only 6% of patients were reintubated, but RR or other weaning criteria did not identify them.

Respiration; Artificial; Respiratory Rate; Ventilator Weaning

ARTÍCULO CIENTÍFICO

Medico Intensivista por la Asociacion de Medicina Intensiva Brasilena (Amib); Coordinador y Jornalero de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Geral de Camacari; Magister en Modelado Computacional; Doctor en Difusion del Conocimiento por la Universidad Federal de Bahia (UFBA), Salvador, BA, Brasil

Correspondencia para

RESUMEN

OBJETIVOS Y JUSTIFICATIVAS: No existe un predictor de destete de la ventilación mecánica (VM) ideal. En un gran metaanálisis, y pese a las limitaciones metodológicas, la Frecuencia Respiratoria (FR) fue considerada como un predictor promisorio. El objetivo de este estudio fue evaluar la FR como un predictor de fallo de destete de la VM.

MÉTODO: Evaluamos prospectivamente 166 pacientes destinados al destete de la VM. La FR y otros parámetros esenciales para el destete se calcularon en una fase inicial de selección. Los pacientes que en la selección inicial tenían los parámetros esenciales para el destete, fueron sometidos al test de respiración espontánea. La FR se comparó con los resultados: éxito, fallo de destete o fallo de extubación.

RESULTADOS: Se comprobó el éxito del destete en un 76,5% y el fallo del destete en un 17,5% de los pacientes. Hubo un seis por ciento de nuevas intubaciones. El poder predictivo para el fallo de destete de la FR, mejor punto de corte FR > 24 respiraciones por minuto (rpm) fue: sensibilidad del 100%, especificidad del 85% y exactitud del 88% (curva ROC, p < 0,0001). De los pacientes con fallo de destete, un 100% fueron identificados por la FR en la fase de selección (corte FR > 24 rpm). Hubo un 15% de falsos positivos, éxitos de destete con FR > 24 rpm.

CONCLUSIONES: La FR fue un predictor eficiente de fallo de destete. Encontramos como mejor punto de corte FR > 24 rpm, a diferencia de aquellos referidos por la literatura (35 y 38 rpm). Solamente un 6% de los pacientes fueron reintubados y tanto la FR como los otros parámetros para el destete no tuvieron capacidad para identificarlos.

Descriptores: Destete del Respirador; FISIOLOGÍA, Respiratoria; VENTILACIÓN.

Introducción

De acuerdo con la 6ª Conferencia Internacional de Consenso en Medicina Intensiva, los pacientes que se ajusten a los parámetros esenciales para la interrupción (destete) de la ventilación mecánica [VM] (particularmente la mejoría de la causa de la insuficiencia respiratoria, oxigenación y mecánica respiratoria adecuada y estabilidad hemodinámica), deben ser evaluados en cuanto a la posibilidad de destete. En ese sentido, usamos inicialmente un predictor como ejemplo del índice de respiración rápida y superficial (IRRS), como siendo la selección, y en el caso de que el resultado fuere positivo para el éxito del destete, iniciamos un test de respiración espontánea (TRE). En el caso de que el paciente apruebe el test, se realiza la interrupción de la VM y a continuación la extubación ¹. El problema es que a pesar de toda la sistematización del proceso de destete, respaldada en diferentes estudios que establecen los diversos pasos de ese proceso, la tasa promedio de fallo de destete es de un 30%, y está asociada con la elevación de la morbimortalidad ^1-7. Según Epstein y col. ⁶, el fallo del destete, particularmente fallo de extubación, se asoció con un 43% de mortalidad en comparación con el 12% entre los que alcanzaron el éxito del destete.

Al problema anterior le añadimos el hecho de que no existe un predictor de destete ideal. En la revisión sistemática más global sobre predictores de éxito de destete, hecha por Meade y col. ⁸ y que juntó 65 estudios, la capacidad predictiva de los índices estudiados fue considerada modesta, siendo que la Frecuencia Respiratoria (FR) y el IRRS fueron considerados predictores promisorios (sensibilidad 88%, especificidad 47% y sensibilidad 96%, especificidad 73%, respectivamente). En la mayoría de los 65 estudios analizados, los fallos metodológicos, con menos de 50 pacientes por estudio y las lagunas estadísticas, redujeron la exactitud de los resultados ⁸. En una reciente publicación, conocimos un nuevo predictor de resultas de la integración de otros tres predictores: la saturación de oxígeno (SaO₂), IRRS (obtenido por la división de la FR por el volumen corriente: FR/V_T) y la complacencia estática (Cest), aunque la gran limitación del trabajo fue la medida de esa última variable con el paciente sin sedación y bajo ventilación espontánea, lo que habitualmente imposibilita la mensuración de la Cest ⁹.

El objetivo de este trabajo fue estudiar la FR como un predictor de fallo del destete de la ventilación mecánica (VM).

Método

Después de la aprobación por parte del Comité de Ética (025/2006), se secundó este estudio prospectivo de marzo desde 2009 hasta agosto de 2011, período en que fue analizado el destete de 166 pacientes admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), con ocho camas del Hospital Geral de Camaçari (BA). Todos los pacientes o sus responsables incluidos en el estudio firmaron el Término de Consentimiento Informado (TCI).

Los pacientes se sometieron a la interrupción de la VM de acuerdo con la orientación del equipo médico de la UCI.

Se incluyeron en el estudio 166 pacientes con una edad igual o superior a los 18 años y que cumplían con los parámetros esenciales para el destete, a tono con la 6ª Conferencia Internacional de Consenso en Medicina Intensiva:

a) Mejora de la condición que motivó la VM;

b) Suspensión de los sedativos y bloqueantes neuromusculares;

c) Paciente vigil y sin agitación psicomotora;

d) Ausencia de fiebre o nueva infección;

e) Estabilidad hemodinámica;

f) Ausencia de trastornos metabólicos y/o electrolíticos;

g) Tos eficaz;

h) Paciente con fracción inspirada de oxígeno menor o igual a 40% (FiO₂ < 40%) y presión positiva al final de la espiración, menor o igual a 5 cm H₂O (PEEP < 5 cm H₂O) presentando SaO₂ > 90% y razón de la presión arterial de oxígeno por la fracción inspirada de oxígeno mayor que 200 (PaO₂/FiO₂ > 200);

i) Volumen corriente mayor que 5 mL.kg^-1 (V_T > 5 mL.kg^-1);

j) Presión inspiratoria máxima menor que 20 cm H₂O (PIM < -20 cm H₂O);

l) FR/V_T < 105 resp.min^-1.L^-1;

m) FR < 35 respiraciones por minuto (rpm).

Quedaron excluidos los pacientes desentubados accidentalmente (cuatro), traqueostomizados (24) y los que no cumplían con los parámetros esenciales para el destete (seis).

Los datos clínicos y demográficos (Tablas 1) fueron recolectados de las historias clínicas y en los casos dudosos, por medio de la información de los médicos y fisioterapeutas.

Los pacientes que tenían una mejoría de la causa que condujo a la VM, estabilidad hemodinámica, los parámetros de oxigenación por encima de los referidos y ausencia de fiebre, se sometían a las siguientes medidas de selección, usando la monitorización del respirador de la marca Vela (Viasys, USA):

1. Complacencia estática (Cest), con el paciente sedado, en el modo volumen controlado, y haciéndose una pausa inspiratoria;

2. Volumen minuto (VE) y FR, con el paciente sin sedación, despierto y en el modo PSV de 7 cm H₂O, FiO₂< 40% y PEEP = 5 cm H₂O durante un minuto;

3. V_T: resultó de la división del VE por la FR y

4. FR/V_T: resultó de la división de la FR por el V_T en litros;

5. PIM medida a partir de la oclusión de la válvula inspiratoria.

Los pacientes que tenían en las medidas de selección Cest > 25 mL.cm H₂O^-1; FR < 35 rpm; V_T > 5 mL.kg^-1; f/V_T < 105 resp.min^-1.L^-1; PIM < -20 cm H₂O se les sometían al TRE durante 30 minutos en el modo PSV de 7 cm H₂O, FiO₂< 40% y PEEP = 5 cm H₂O. Durante el TRE, FR, VE y V_T fueron registrados minuto a minuto, a partir del monitor del respirador, además de registrar también continuamente en un monitor multiparamétrico, los datos vitales y la oximetría de pulso. Durante toda la duración del test el paciente era vigilado constantemente por el fisioterapeuta y/o médico de guardia, que investigaba el aparecimiento de signos de fallo del TER ¹, a saber:

a) FR > 35 rpm;

b) FR/V_T > 105 resp.min^-1.L^-1;

c) SaO₂ < 90%;

d) Taquicardia > 140 lpm o elevación > 20%;

e) Presión arterial sistólica < 90 mm Hg o > 180 mm Hg o elevación > 20%;

f) Arritmias;

g) Agitación psicomotora y/o reducción del nivel de consciencia;

h) Disnea.

Si surgiesen algunos de los signos descritos, se interrumpía el TRE y el paciente era colocado en un modo ventilatorio que proporcionase comodidad. La recolección de los datos fue realizada por los investigadores o por el equipo de fisioterapia, que había sido previamente entrenado para tal función.

Resultados

a) Éxito del destete: el paciente aprobaba el TRE, era desentubado y permanecía ya fuera de la VM por más de 48 horas;

b) Fallo del destete: el paciente presentaba signos de fallo del TRE;

c) Fallo de extubación: el paciente aprobaba el TRE y era desentubado, pero volvía a la VM dentro de 48 horas después de la desentubación.

Todos los pacientes recibieron acompañamiento hasta su alta o hasta su deceso en la UCI.

Análisis Estadístico

Las variables continuas se expresaron en promedio y desviación estándar y las variables categóricas como frecuencia y porcentaje. El test de Mann-Whitney y el test Exacto Fisher fueron usados para comparar las variables no paramétricas y el test t de Student para comparar las variables paramétricas. Para evaluar el poder predictivo de la FR usamos: sensibilidad (SE), especificidad (ES), valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN), razón de probabilidad para el test positivo (+LR), razón de probabilidad el para test negativo (-LR); exactitud; y área bajo la curva ROC (receiver oper ating characteristic). El valor de p < 0,05 fue considerado significativo.

Los programas de estadística usados fueron MedCalc versión 11.5.1.0 y BioEstat versión 5.0 ^10,11.

Resultados

Se estudiaron durante el destete de la VM, 166 pacientes desde marzo de 2009 hasta agosto de 2011.

La edad promedio de la población estudiada fue de 53 ± 22 años, siendo 94 pacientes del sexo masculino y 72 del femenino. El tiempo medio de VM antes del destete fue de 4 ± 3,6 días, siendo que el postoperatorio fue la causa más común de VM (25,9%), seguida de: neumonía 13,8%; coma 10,2%; edema agudo de pulmón (EAP) 9,6%; sepsis 7,8%; intoxicación exógena 7,2%; broncoaspiración 4,8% y convulsiones 4,2% (Tabla 1).

Al finalizar el estudio, 137 (82,5%) pacientes tuvieron alta de la UCI y 29 (17,5%) fallecieron en ella. El éxito del destete se dio en 127 (76,5%); el fallo de destete en 29 pacientes (17,5%) y el fallo de extubación en 10 pacientes (6%).

De los pacientes con fallo de destete, 100% tenían durante las medidas de selección y en el TRE: FR > 24 rpm (Gráfico 1 y Tabla 2). Ese estándar de taquipnea se mantuvo durante todo el TRE hasta que se suspendió, con el aparecimiento de signos de fallo del TRE. La principal causa de fallo de extubación fue el EAP observado en cinco de los 10 pacientes (50%), seguidos del broncoespasmo en tres pacientes (30%). Los dos casos restantes de fallo fueron edema de laringe e infección respiratoria (Tabla 3).

Entre los pacientes con éxito de destete vimos la menor tasa de mortalidad de un 12,6% (16 de 127), seguida de la de los fallos de destete 20,7% (6 de 29). Los pacientes con fallo de extubación tuvieron una mayor tasa de mortalidad 70%, y cuando se les comparó con la observada entre los éxitos, la diferencia fue estadísticamente significativa (p = 0, 0001).

La FR, se consideró como el mejor punto de corte, FR > 24,19 rpm, generado por la curva ROC, presentó el siguiente poder predictivo de fallo de destete: SE de 100%; ES de 85%; VPN 100%; VPP 60%; +LR 6,68; -LR 0,00 y exactitud de 88% (p < 0,0001; Tabla 2 y Gráfico 1). El comportamiento de la FR se caracterizó, tanto en la fase de selección como durante el TRE, por la elevación en los fallos de destete (FR = 31 ± 6 rpm) y normal entre los éxitos (FR = 19 ± 5 rpm) (p < 0,0001). No hubo diferencia en el comportamiento de la FR entre los pacientes con fallo de extubación (FR = 18 ± 6 rpm) en comparación con los éxitos (FR = 19 ± 5 rpm); p = 0,7313.

Discusión

De los pacientes ingresados en la UCI, un 46% necesitan VM como soporte fundamental de vida, sin embargo tal procedimiento está asociado con importantes tasas de morbilidad y mortalidad, ambas directamente proporcionales a la duración de la VM y al fallo del destete ^5,6,12-16. Queda bien evidente que se hace necesario crear estrategias para retirar el paciente de la VM lo más rápidamente posible. Según Coplin y col. ⁷, la demora en la extubación estuvo asociado con el aumento estadísticamente significativo en la mortalidad (RR para muerte 2,2; 95% IC 1,0 a 4,7). Boles y col. ¹ propusieron la rápida investigación de la capacidad de destete, para evitar su atraso.

La evaluación sistemática y diaria de la posibilidad de destete es un predictor independiente de éxito de desentubación y sobrevida ¹². En ese sentido, la investigación de predictores que, aliados a la experiencia clínica mejoren las tasas de éxito de destete, es fundamental y justifica nuestro estudio.

Las tasas en el presente estudio de éxito (76,5%) y fallo (23,5%) están cerca de las registradas en la literatura, 70% y 30% respectivamente ¹. Las causas de la VM fueron las mismas observadas en la literatura: postoperatorio (25,9%), neumonía (13,8%), coma (10,2%), EAP (9,6%) y sepsis (7,8%) ^17,18 .

El fallo de la desentubación (FD) tuvo relación con una mayor tasa de mortalidad (70%). Varios estudios revelan que el FD esta asociado con el aumento de la mortalidad ^2,3,6,18-20. Según Epstein y col. ⁶, la tasa de mortalidad en los pacientes con FE fue de 43% en comparación al 12% entre los que obtuvieron éxito de destete (p < 0,0001).

Observamos que los 10 pacientes con FE tuvieron, tanto en la fase de selección como durante el TRE, un comportamiento similar a los pacientes con éxito. La FR tuvo un desempeño parecido en los dos grupos, manteniéndose normal, por tanto sin poder predictor.

Identificar los pacientes con posibilidad de fallo de extubación continua siendo el gran reto para todos los que estudian el destete. Los índices predictores actuales no diferencian los pacientes que, después de un TRE satisfactorio, serán reintubados de los que serán desentubados con éxito ^3,19 .

En este serie el grupo de pacientes que fueron reintubados tuvo estas características: individuos ancianos (edad promedio = 64 ± 15 años), 40% portadores de comorbilidades graves (IAM Killip III, ICC, HAS, insuficiencia renal) y un 40% con leucocitosis importante (por encima de 15.000), lo que podría representar un proceso inflamatorio subyacente, una nueva infección o la persistencia de la actual. Una paciente tuvo edema de laringe después de dos intubaciones traqueales y otro paciente neumonía 24 horas después de la desentubación (Tabla 3). Según Esteban, la insuficiencia respiratoria que conlleva a la reintubación proviene de condiciones que surgen posteriormente a la extubación, tales como el broncoespasmo, el edema de laringe y la neumonía. En nuestros pacientes, las comorbilidades cardiovasculares, como ICC, HAS e IAM, fueron elementos que predispusieron el aparecimiento de EAP, causa más común de reintubación (50%). El estudio de las condiciones que conllevan a la reintubación deberá crear estrategias que reduzcan los índices de FE ³. Nos gustaría remarcar que la tasa de reintubación de un 6% fue inferior a la referida en la literatura ¹_, de un 13%, lo que se le atribuye al rigor de incluir para el destete solamente los pacientes que cumplían con todos los parámetros esenciales.

Al analizar la FR, vimos que fue un índice predictor eficiente y práctico (SE 100%, ES 85% y la exactitud de 88% para el punto de corte FR > 24 rpm), capaz de identificar el 100% de los pacientes con fallo de destete en la fase de selección y durante el TRE en PSV. En otras palabras, todos los pacientes que tuvieron fallo de destete tenían FR > 24 rpm en la fase de selección, y así se mantuvo durante el TRE.

En un 15% de los éxitos de destete la FR fue > 24 rpm, casos de falso positivo; en esos identificamos una respuesta a los sufrimientos psíquicos o adaptación a condiciones patológicas (Tabla IV), en que la FR se elevó en la fase de selección y durante el TRE, sin que ocurriese el compromiso cardiorrespiratorio. En ese contexto, fue importante el acompañamiento continuo de los pacientes por parte del equipo que identificó las condiciones responsables de la taquipnea aislada y que optó correctamente por el destete. Los pacientes con trastornos psíquicos, caracterizados por agitación psicomotora, fueron tratados con dosis de sedativos para la ansiólisis, lo que viabilizó la conducción del proceso de destete.

Conclusiones

En la población del presente estudio, la FR fue un predictor de fallo de destete eficiente y de fácil registro a partir del respirador, lo que no necesitó cálculos por parte de los asistentes. En la fase inicial de selección una FR > 24 rpm se presentó en un 100% de los pacientes que podrían fallar en el destete durante el TRE (sensibilidad 100%). Una FR < 24 rpm fue encontrada en el fase inicial de selección, en 85% de los pacientes que podrían tener éxito de destete (especificidad 85%). Los 15% de falso positivo, éxitos de destete con FR > 24 rpm, se aceptan y se identifican por medio del cálculo clínico. Para un predictor de fallo de destete es fundamental tener una sensibilidad del 100%, incluso aunque implique en alguna pérdida de especificidad, porque se reduce la posibilidad de interrupción prematura de la VM y de los riesgos cardiorrespiratorios asociados. En el presente estudio, el mejor punto de corte de 24 rpm, generado por la curva ROC, sugiere que los niveles de corte de 35 y 38, citados en la literatura, son excesivamente elevados para nuestra realidad ^1,8.

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Frecuencia Respiratoria como predictor de fallo de destete de la ventilación mecánica

Emídio Jorge Santos Lima

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  22 Feb 2013
• Fecha del número
  Feb 2013

Histórico

• Recibido
  27 Ene 2012
• Acepto
  02 Abr 2012