Dolor neuropático en paciente con porfiria: relato de caso

Resúmenes

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As porfirias são um grupo de distúrbios herdados ou adquiridos que envolvem enzimas participantes do processo de síntese do heme. As manifestações agudas afetam o sistema nervoso, resultando em dor abdominal, vômitos, neuropatia aguda, convulsões e distúrbios mentais. A fisiopatogenia resulta do efeito tóxico dos precursores de porfirina, podendo ser desencadeada por fármacos usados de rotina na prática médica, restrição intensa de carboidratos e estresse metabólico. O objetivo deste trabalho foi apresentar um caso de porfiria de diagnóstico tardio, evoluindo para dor crônica. RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 27 anos, internada há 5 meses com dor abdominal intensa sem diagnóstico clínico. Foi indicada laparotomia exploradora, a qual não evidenciou causa para o quadro. A paciente, exposta a trauma cirúrgico e medicamentos que desencadeiam crise de porfiria, como cetoprofeno, metoclopramina e antibióticos, evoluiu com hiponatremia importante, elevação de enzimas hepáticas, convulsão e perda dos movimentos, sendo internada em Unidade de Terapia Intensiva. Após diagnóstico de porfiria, manteve dor em membros inferiores, sendo encaminhada para tratamento no Serviço de Dor da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Iniciou tratamento com amitriptilina, gabapentina, opioide e analgésicos simples, mas continuou apresentando crises recorrentes da porfiria e, insegura quanto à condução do caso, abandonou o acompanhamento. CONCLUSÕES: A porfiria é um dos raros grupos de distúrbios enzimáticos que permanecem desconhecidos por grande parte dos profissionais de saúde. O paciente, ao perceber esse desconhecimento sobre a doença, tem seu nível de estresse e insegurança com o tratamento aumentado, dificultando a adesão e a continuidade ao mesmo.

DOR; DOENÇAS, Hematológica

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Porphyrias represent a group of inherited or acquired disorders that involve enzymes that participate in heme synthesis. Acute manifestations affect the nervous system resulting in abdominal pain, vomiting, acute neuropathy, seizures, and mental disorders. The physiopathogeny results from the toxic effects of porphyrin precursors, and it can be triggered by drugs used routinely in medical practice, severe carbohydrate restriction, and metabolic stress. The objective of this report was to present the case of a late onset porphyria evolving to chronic pain. CASE REPORT: This is a 27 years old female who was admitted 5 months prior to her clinic appointment with severe abdominal pain without diagnosis. An exploratory laparotomy was indicated, which failed to demonstrate a cause for her pain. The patient was exposed to surgical trauma and drugs that can trigger porphyria, such as ketoprophen, metoclopramide, and antibiotics, and she evolved with significant hyponatremia, increased liver enzymes, seizures, and loss of movements that led to be admitted to the Intensive Care Unit. After the diagnosis of porphyria was made, the patient remained with pain in the lower limbs, being referred to the Pain Department of Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Treatment with amitriptyline, gabapentin, opioid, and simple analgesics was instituted; however, the patient continued to present recurring episodes of porphyria and, feeling insecure with the conduction of the case, she stopped the treatment. CONCLUSIONS: Porphyria is one of the rare groups of enzymatic disorders that remain unknown by the great majority of health professionals. Upon recognizing this lack of knowledge about the disease, the level of stress and insecurity of the patient increases hindering adhesion to and continuity of the treatment.

DISEASES, Hematologic; PAIN

INFORMACIONES CLÍNICAS

^IExperto en Anestesiología por la SBA, Anestesiólogo en Perfeccionamiento del Dolor en el CET/SBA de la SCSP

^IIDoctora en Medicina por la UNIFESP; Corresponsable del CET/SBA de la SCSP; Coordinadora del Servicio de Dolor de la SCSP

^IIIExperto en Anestesiología por la SBA, Asistente del Servicio de Anestesiología y Dolor de la SCSP

Correspondencia para

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Las porfirias son un grupo de disturbios heredados o adquiridos que involucran las enzimas participantes en el proceso de síntesis del grupo hemo. Las manifestaciones agudas afectan el sistema nervioso, trayendo como resultando el dolor abdominal, vómitos, neuropatía aguda, convulsiones y disturbios mentales. La fisiopatogenia es el resultado del efecto tóxico de los precursores de la porfirina, pudiendo ser desencadenada por fármacos usados como rutina en la práctica médica, la restricción intensa de carbohidratos y por el estrés metabólico. El objetivo de este trabajo fue presentar un caso de porfiria de diagnóstico tardío, que evolucionó para dolor crónico.

RELATO DEL CASO: Paciente del sexo femenino, 27 años, ingresada hace 5 meses, con dolor abdominal intenso sin diagnóstico clínico. Fue indicada la laparotomía exploradora, que no mostró la causa para el cuadro. La paciente, expuesta al trauma quirúrgico y a los medicamentos que desencadenan crisis de porfiria, como el ceprofeno, la metoclopramina y los antibióticos, evolucionó con importante hiponatremia, elevación de enzimas hepáticas, convulsión y pérdida de los movimientos, y tuvo que ser ingresada en una Unidad de Cuidados Intensivos. Después del diagnóstico de porfiria, continuó con el dolor en los miembros inferiores y tuvo que ser derivada al Servicio de Dolor de la Santa Casa de Misericordia de São Paulo para tratamiento. Empezó el tratamiento con amitriptilina, gabapentina, opioide y analgésicos sencillos, pero continuó presentando crisis recurrentes de porfiria y como estaba insegura en cuanto a la conducción del caso, abandonó el acompañamiento.

CONCLUSIONES: La porfiria es uno de los raros grupos de disturbios enzimáticos que permanecen sin conocerse por una gran parte de los profesionales de la salud. El paciente, al darse cuenta que no conoce la enfermedad, se estresa mucho más y se siente muy inseguro con respecto al tratamiento, dificultando su aplicación y continuidad.

Descriptores: DOLOR: neuropático; ENFERMEDADES, Hematológica: porfiria.

INTRODUCCIÓN

Las porfirias son un grupo de disturbios heredados o adquiridos que involucran a las enzimas participantes en el proceso de síntesis del heme. El término "porfiria" deriva del griego y significa pigmento morado. El nombre le fue dado por un estudiante de medicina alemán que se llamaba Schultz, en 1874, y se refiere a la coloración morada de los fluidos corporales de los pacientes durante el ataque. Su incidencia en la población en general es de 5/100.000 habitantes y en la población psiquiátrica, la porfiria aguda intermitente llega a ser de 1/500 pacientes. En el caso de que no se trate, puede representar una importante causa de psicopatía ¹. Existen dos tipos de manifestaciones clínicas de la porfiria: aguda y cutánea. Las manifestaciones agudas afectan en primer lugar al sistema nervioso central, trayendo como resultado el dolor abdominal, vómitos, neuropatía aguda, convulsiones y disturbios mentales, incluyendo las alucinaciones, la depresión, la paranoia y la ansiedad. Si hay algún acometimiento del sistema nervioso autónomo, pueden ocurrir constipación, elevación o disminución de la presión arterial, taquicardia y otras arritmias cardíacas. En casos más graves, pueden ocurrir disturbio electrolítico con hiponatremia, parálisis del bulbo encefálico con parada respiratoria y disturbio psiquiátrico que terminará fatalmente en el suicidio. La fisiopatogenia probablemente se da por el efecto tóxico de los precursores de porfirina, el ácido ä-aminolevulínico (ALA) y porfobilinógeno (PBG), pudiendo ser desencadenada por fármacos (como barbitúricos, alcohol, carbamazepina, carisoprodol, clonazepam, diclofenaco, metoclopramida, fenitoína y por el ácido valproico, sulfa, anticonceptivo oral, sedativos y antibióticos), restricción intensa de carbohidratos en la alimentación o por el estrés metabólico inducido por infecciones e intervenciones quirúrgicas. Las porfirias cutáneas afectan en primer lugar, la piel, conllevando a la fotosensibilidad, burbujas, necrosis de la piel y encías, prurito, edema y al aumento de la pilificación en áreas como la frente. El presente relato describe el caso de un paciente con dolor neuropático proveniente de la porfiria, con la discusión de las dificultades encontradas en el diagnóstico y en el manejo del paciente con ese cuadro álgico.

RELATO DEL CASO

Sexo femenino, 27 años, se personó en el ambulatorio de dolor de la Santa Casa de Misericordia de São Paulo y fue derivada a Endocrinología, con quejidos de dolor en las piernas. La paciente relató que, hace aproximadamente 12 años, siente dolores en los miembros inferiores, pero que después del ingreso, hace ya 5 meses, esos dolores empeoraron. Inicialmente se creía que la obesidad era la causante de los dolores. Estaba usando sibutramina durante 20 días y una dieta con restricción de carbohidrato, presentando un cuadro de dolor abdominal intenso que ocasionó la laparotomía de urgencia, sin mostrar ninguna alteración. En el segundo día del postoperatorio, evolucionó con convulsión. Fue derivada a la unidad de cuidados intensivos (UCI), donde se verificaron las enzimas hepáticas elevadas y la hiponatremia (115 mEq.L^-1) que persistía incluso con la reposición de sodio. Se le dio el alta de la UCI sin presentar movimientos en los miembros superiores e inferiores y con dolores intensos por todo el cuerpo que no mejoraban, a pesar de la administración de la morfina. En la enfermería, el cuadro de disturbio electrolítico se mantuvo y también la pérdida de movimientos, siendo iniciado el acompañamiento nutricional y psiquiátrico. Después de resolver el disturbio electrolítico, los movimientos de los miembros volvieron a la normalidad. Dos exámenes de orina se recogieron durante su ingreso, ambos negativos para porfiria. Un día antes del alta, le hicieron un nuevo examen con resultado positivo. Después del alta, los disturbios motores habían desaparecido, permanecían la parestesia y la disminución de la sensibilidad de la región abdominal hasta el nivel de las rodillas bilateralmente. Al momento de la consulta, presentaba dolor en los miembros inferiores, con la sensación de cansancio y un peso que se agravaba con la disminución de la temperatura, sin relación con los movimientos, presentando crisis de empeoramiento en grandes articulaciones caracterizadas como peso (EAV: 7). Estaba usando tramadol 100 mg a cada 12 horas, cuando fuese necesario. La paciente refiere que su padre tuvo los mismos síntomas, pero que no se hizo el diagnóstico de porfiria y que falleció después con neumonía. El examen físico de la paciente no arrojó ninguna alteración de la sensibilidad o motricidad. Se le pidió una electroneuromiografía de los miembros inferiores; fueron prescritos el tramadol 200 mg.día^-1, paracetamol y amitriptilina 12,5 mg por la noche. La paciente volvió después de un mes, diciendo tener control parcial del dolor (EAV:6), y se le añadió gabapentina 300 mg por la noche. No había realizado la electroneuromiografía. En la consulta siguiente, no parecía tener confianza en la atención médica, porque creía que nadie realmente sabía cuidar de la porfiria. Relató una crisis más en el período entre las consultas y suspendió toda la medicación. Se le reintrodujeron el tramadol y el analgésico sencillo, y la paciente fue reorientada sobre la medicación. Sin embargo, no fue más al ambulatorio.

DISCUSIÓN

La paciente presentó un historial típico de porfiria aguda. Después del período de restricción del carbohidrato en la alimentación, presentó una crisis desencadenada por la hipoglucemia que fue confundida con abdomen agudo y tratada con laparotomía. El estrés quirúrgico y las medicaciones contraindicadas para esos pacientes (metoclopramida, cetoprofeno y antibióticos), fueron utilizados con el empeoramiento del cuadro, conllevando a disturbios electrolíticos y convulsión. Al cuadro de dolor neuropático visceral presentado por la paciente, se le asoció la tetraplegia, siendo a menudo necesario el diagnóstico diferencial con lupus eritematoso y síndrome de Guillain-Barré ^2-4. La neuropatía periférica causada por la porfiria es fundamentalmente motora. Puede ocurrir una paresia simétrica, que empieza en las extremidades proximales superiores, pero que puede ser focal e involucrar a los nervios craneales. La debilidad muscular puede progresar hasta desembocar en una parálisis respiratoria y bulbar y en la muerte, especialmente si el diagnóstico fuere tardío. Pero incluso la parálisis avanzada es reversible con el tratamiento adecuado, aunque exige muchos meses de rehabilitación. El dolor puede ser intenso y con frecuencia exige el uso de opioides para el control. Los pacientes que sufren ataques constantes pueden desarrollar dolores neuropáticos crónicos en las extremidades, como también dolor crónico en el sistema digestivo. En esos casos, el tratamiento con opioides de larga duración puede ser indicado. Las complicaciones de largo plazo incluyen hipertensión arterial crónica, disfunción renal, lesión hepática crónica y carcinoma hepatocelular ^5,6. Algunos pacientes presentan dolor neuropático crónico, lo que aumenta el riesgo de depresión y suicidio ⁷.

El diagnóstico por la dosificación de porfobilinógeno (PBG) en la orina puede presentar falsos negativos, principalmente si fuere recogido fuera de los periodos de crisis, aumentando así la dificultad de diagnóstico y tratamiento correcto de la enfermedad ⁸. El tratamiento se basa en una dieta rica en carbohidratos. La hematina y el arginato de heme son los fármacos elegidos en el tratamiento de porfiria aguda, en los Estados Unidos y en Inglaterra, respectivamente. La depresión y las convulsiones generalmente vienen con la enfermedad. La mayoría de las medicinas contra la convulsión potencia la condición, haciendo el tratamiento problemático. Algunas benzodiazepinas son seguras, y cuando se usan en conjunto con los anticonvulsivos como la gabapetina, ofrecen la posibilidad de controlar las convulsiones. La transfusión sanguínea es ocasionalmente usada para suprimir la producción de heme por el individuo. Como el acometimiento nervioso proveniente de la porfiria es el resultado básicamente de los efectos neurotóxicos de los precursores de la porfirina, se prescribieron la amitriptilina asociada a la gabapentina, opioide y analgésico sencillos, con la solicitud también de una electroneuromiografía para confirmar la lesión neuronal ⁹. La inseguridad de la paciente con los sucesivos tratamientos recibidos, la falta de conocimiento por parte de los profesionales sobre su patología y la ausencia de orientación a la paciente sobre los factores desencadenantes de la crisis, acabaron impidiendo su aceptación al tratamiento propuesto.

La porfiria, que fue descrita en el siglo XIX, continúa con un diagnóstico tardío y expone a los pacientes a tratamientos inadecuados, agravando mucho más el cuadro clínico. Esa realidad perdurará mientras el médico no tenga el diagnóstico diferencial de la porfiria en mente, cuando se depare con jóvenes que presentan un cuadro de dolor abdominal intenso asociado a las neuropatías y/o a los disturbios electrolíticos.

REFERENCIAS

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• 06. Linet MS, Gridley G, Nyre'n O et al. - Primary liver cancer, other malignancies, and mortality risks following porphyria: a cohort study in Denmark and Sweden. Am J Epidemiol, 1999;149:1010-1015.
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• 08. Anderson KE, Bloomer JR, Bonkovsky HL et al. - Recommendations for the diagnosis and treatment of the acute porphyrias. Ann Intern Med, 2005;142:439-450.
• 09. Lin CSY, Krishnan AV, Lee MJ et al. - Nerve function and dysfunction in acute intermittent porphyria. Brain, 2008;131:2510-2519.

Dolor neuropático en paciente con porfiria. Relato de caso

Alysson B O Santos^I; Judymara L Gozzani, TSA^II; Daniela F Groke^III

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  11 Feb 2011
• Fecha del número
  Dic 2010

Histórico

• Recibido
  04 Mayo 2010
• Acepto
  28 Jun 2010