Aceleração da recuperação após protocolo cirúrgico <i>versus</i> cuidados perioperatórios convencionais em cirurgia colorretal. Um estudo de coorte em centro único

Ripollés-Melchor, Javier; Varela, María Luisa de Fuenmayor; Camargo, Susana Criado; Fernández, Pablo Jerez; Barrio, Álvaro Contreras del; Martínez-Hurtado, Eugenio; Casans-Francés, Rubén; Abad-Gurumeta, Alfredo; Ramírez-Rodríguez, José Manuel; Calvo-Vecino, José María

doi:10.1016/j.bjane.2018.01.007

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Revista Brasileira de Anestesiologia

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Sumário

Artigos Científicos • Rev. Bras. Anestesiol. 68 (4) • Jul-Aug 2018 • https://doi.org/10.1016/j.bjane.2018.01.007 copiar

Aceleração da recuperação após protocolo cirúrgico versus cuidados perioperatórios convencionais em cirurgia colorretal. Um estudo de coorte em centro único

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

Resumo

Justificativa

O protocolo ERAS - do Inglês Enhanced Recovery After Surgery - consiste em um conjunto de medidas perioperatórias destinadas a melhorar a recuperação do paciente e diminuir o tempo de internação e as complicações pós-operatórias. Avaliamos a implantação e os resultados de um protocolo ERAS para cirurgia colorretal.

Métodos

Estudo observacional em centro único. Os dados foram coletados de pacientes consecutivos submetidos à cirurgia colorretal aberta ou laparoscópica durante dois períodos: três anos antes (pré-ERAS) e dois anos após (pós-ERAS) a implantação de um protocolo ERAS. As características basais de ambos os grupos foram comparadas. O desfecho primário foi o número de pacientes com 180 dias de acompanhamento com complicações moderadas ou graves. Os desfechos secundários foram tempo de internação pós-cirurgia e complicações específicas. Os dados foram extraídos de prontuários dos pacientes.

Resultados

O grupo pré-ERAS foi composto por 360 pacientes e o grupo pós-ERAS por 319. No grupo pré ERAS, 214 pacientes (59,8%) desenvolveram pelo menos uma complicação versus 163 (51,10%) no grupo pós-ERAS. Um número maior de pacientes do grupo pré-ERAS desenvolveu complicações moderadas ou graves (31,9% vs. 22,26%, p = 0,009); e complicações graves (15,5% vs. 5,3%; p < 0,0001). A mediana do tempo de internação foi de 13 (17) dias no grupo pré-ERAS e de 11 (10) dias no grupo pós-ERAS (p = 0,034). Não houve diferença nas taxas de mortalidade (4,7% vs. 2,5%; p = 0,1554) ou de reinternação (6,39% vs. 4,39%; p = 0,31). A conformidade geral do protocolo ERAS na coorte pós-ERAS foi de 88%.

Conclusões

A implantação do protocolo ERAS para cirurgia colorretal foi associada a uma redução significativa das complicações pós-operatórias e do tempo de internação.

PALAVRAS-CHAVE
Perioperatório; Aceleração da recuperação pós-operatória; Complicações pós-operatórias

Item	Recomendação ERAS
Informação, educação e aconselhamento no pré-operatório	Os pacientes devem receber aconselhamento cuidadoso de forma rotineira no pré-operatório
Aprimoramento no pré-operatório	O consumo de tabaco e álcool (abuso) deve ser interrompido quatro semanas antes da cirurgia
Preparação intestinal no pré-operatório	A preparação mecânica do intestino não deve ser usada rotineiramente em cirurgia de cólon
Jejum e carboidratos no pré-operatório	Líquidos claros devem ser permitidos até 2 h e sólidos até 6 h antes da indução da anestesia. Tratamento pré-operatório com carboidratos orais deve ser usado rotineiramente
Medicamento pré-anestesia	Os pacientes não devem receber rotineiramente medicação sedativa de longa ou curta duração antes da cirurgia porque isso atrasa a recuperação no pós-operatório imediato
Profilaxia de tromboembolismo	Os pacientes devem usar meias de compressão bem ajustadas, receber compressão pneumática intermitente e profilaxia farmacológica
Profilaxia antimicrobiana e preparação da pele	Profilaxia de rotina com antibióticos intravenosos deve ser administrada entre 30 e 60 min antes de iniciar a cirurgia. Devem ser administradas doses adicionais durante operações prolongadas, de acordo com a meia vida do medicamento usado, preparação com álcool-clorexidina deve ser usada
Protocolo anestésico padrão	Um protocolo anestésico padrão que permita o rápido despertar deve ser adotado, o anestesiologista deve controlar a terapia de líquidos, analgesia e alterações na hemodinâmica para reduzir a resposta ao estresse metabólico
Náusea e vômito no pós-operatório (NVPO)	Uma abordagem multimodal da profilaxia de NVPO deve ser adotada em todos os pacientes com dois ou mais fatores de risco submetidos à cirurgia colorretal de grande porte
Laparoscopia e modificações do acesso cirúrgico	A cirurgia laparoscópica para ressecções colônicas é recomendada se um especialista estiver disponível
Sonda nasogástrica	Sondas nasogástricas não devem ser usadas rotineiramente no pós-operatório. Aquelas inseridas durante a cirurgia devem ser removidas antes da reversão da anestesia
Prevenção intraoperatória de hipotermia	A manutenção intraoperatória de normotermia com um dispositivo de aquecimento adequado e líquidos intravenosos aquecidos deve ser usada rotineiramente para manter a temperatura corporal
Manejo perioperatório de líquidos	Os pacientes devem receber líquidos (coloides e cristaloides) no intraoperatório guiados por mensurações do fluxo para aprimorar o débito cardíaco
Drenagem da cavidade peritoneal após anastomose colônica	A drenagem de rotina é desaconselhada por ser uma intervenção sem apoio que provavelmente prejudicará a mobilização
Drenagem urinária	A drenagem rotineira por via transuretral da bexiga durante 1-2 dias é recomendada
Prevenção de íleo pós-operatório	A sobrecarga de líquidos e a descompressão nasogástrica devem ser evitadas
Analgesia no pós-operatório	Cirurgia aberta: anestesia peridural torácica (APT) com dose baixa de anestésico local e opioides; Cirurgia laparoscópica: não APT
Cuidados nutricionais no perioperatório	Os pacientes devem ser triados para o estado nutricional e, se em risco de estar subnutridos, receber apoio nutricional ativo; no pós-operatório, os pacientes devem ser encorajados a comer alimentos normais logo que recuperem a lucidez após a cirurgia.
Controle pós-operatório de glicose	Hiperglicemia é um fator de risco para complicações e, portanto, deve ser evitada
Mobilização precoce	Imobilização prolongada aumenta o risco de pneumonia, resistência à insulina e fraqueza muscular. Os pacientes devem, portanto, ser mobilizados

	%
Informação e consentimento no pré-operatório	98,9
Otimização no pré-operatório	98,9
Preparação intestinal no pré-operatório	92,4
Jejum e carboidratos no pré-operatório	67,5
Medicação pré-anestésica	96,2
Profilaxia de tromboembolismo	100
Profilaxia antimicrobiana	100
Protocolo anestésico padrão	100
NVPO	71,6
Laparoscopia	79,2
Sonda nasogástrica	87,9
Prevenção de hipotermia no intraoperatório	99,6
Terapia hemodinâmica alvodirecionada	100
Drenagem da cavidade peritoneal	70,9
Drenagem urinária	99,6
Balanço hídrico < 1.500 mL.24h^-1	85,5
Analgesia pós-operatória	100
Tratamento nutricional no perioperatório	68,5
Controle de glicose no pós-operatório	100
Mobilização precoce	50,2
Conformidade geral	88,4

	Grupo pré-ERAS	Grupo pós-ERAS
Idade (anos) média (DP)	68,5 (13,6)	70,5 (12,4)
Sexo, n (%)
Feminino	120 (33,3)	137 (42,9)
Masculino	240 (66,7)	182 (57)
Índice de massa corporal (kg.m ^-2 ) média (DP)	27,8 (4,2)	27,8 (4,7)
ASA, n (%)
I	37 (10,2)	23 (7,2)
II	204 (56,6)	173 (54,2)
III	117 (32,5)	116 (36,3)
IV	2 (0,5)	7 (2,2)
Hipertensão, n (%)	201 (55,8)	199 (62,4)
Diabetes, n (%)	91 (25,3)	76 (23,8)
DPOC, n (%)	57 (15,8)	47 (14,7)
Doença renal crônica, n (%)	35 (9,7)	22 (6,9)
Doença cardíaca isquêmica, n (%)	40 (11,1)	29 (9,1)
Hb pré-operatória (g.dL ^-1 ) média (DP)	12,7 (1,8)	12,7 (2,0)
Albumina pré-operatória (g.dL ^-1 ) média (DP)	3,8 (0,6)	3,7 (0,7)
Cirurgia, n (%)
Abordagem aberta	167 (46,4)	116 (36,4)
Abordagem laparoscópica	193 (53,6)	203 (63,6)
Conversão para aberta, n (%)	16 (4,4)	15 (4,7)
Epidural, n (%)	76 (21,2)	25 (7,8)
Duração da cirurgia (min) média (DP)	147,2 (54,1)	121,4 (49,2)
Líquidos no intraoperatório (mL) média (DP)	2.466,9 (1.033,5)	1.731,9 (702,8)
Líquidos em 24h (mL) média (DP)	5.463,7 (1.687,2)	4.356,4 (1.236,6)
Balanço hídrico em 24h (mL) média (DP)	2.717,1 (1.714,1)	2.056,3 (1.375,3)

	Grupo pré-ERAS	Grupo pós-ERAS	p-valor
LRA, n (%)	34 (9,4)	29 (9,1)	0,895
SDRA, n (%)	13 (3,6)	4 (1,2)	0,082
Infarto agudo do miocárdio, n (%)	1 (0,3)	0 (0)	1,000
LMNC, n (%)	5 (1,4)	1 (0,3)	0,221
Arritmia, n (%)	34 (9,4)	33 (10,3)	0,701
Parada cardíaca, n (%)	5 (1,4)	4 (1,2)	1,000
Edema pulmonar cardiogênico, n (%)	11 (3,1)	6 (1,8)	0,462
TVP, n (%)	0 (0)	1 (0,3)	0,469
EP, n (%)	2 (0,5)	1 (0,3)	1,000
AVC, n (%)	3 (0,8)	0 (0)	0,252
Infecção, fonte incerta, n (%)	35 (9,7)	25 (7,8)	0,418
Infecção, confirmada laboratório, n (%)	47 (13,1)	15 (4,7)	0,000
Infecção do sítio cirúrgico (superficial), n (%)	46 (12,8)	26 (8,1)	0,060
Infecção do sítio cirúrgico (profunda), n (%)	42 (11,6)	11 (3,4)	0,000
Infecção do sítio cirúrgico (órgão/espaço), n (%)	39 (10,8)	15 (4,7)	0,004
Ruptura de anastomose, n (%)	36 (10)	15 (4,7)	0,012
Infecção do trato urinário, n (%)	13 (3,6)	7 (2,2)	0,364
Pneumonia, n (%)	13 (3,6)	10 (3,1)	0,833
Sangramento gastrointestinal, n (%)	11 (3,1)	18 (5,6)	0,127
Hemorragia pós-operatória, n (%)	84 (23,3)	80 (25,1)	0,653
Íleo paralítico, n (%)	121 (33,6)	61 (19,1)	0,000
Delírio, n (%)	39 (10,8)	18 (5,6)	0,018
Média de TIH (DP)	13 (17)	11 (10)	0,034

	Correlação	Menor e IC de 95%	Maior e IC de 95%	p-valor
Pacientes com complicações (todas as gravidades)
ERAS	-0,08	-0,15	-0,01	0,030
Idade	0,15	0,07	0,22	< 0,001
ASA	0,21	0,13	0,27	< 0,001
Laparoscopia	-0,26	-0,32	-0,18	< 0,001
Feminino	0,09	0,01	0,16	0,020
Epidural	0,08	0,01	0,15	0,035
Duração	0,18	0,11	0,26	< 0,001
Líquidos no intraoperatório	0,21	0,14	0,28	< 0,001
Líquidos em 24h	0,25	0,18	0,32	< 0,001
Balanceamento de líquidos em 24h	0,26	0,19	0,33	< 0,001
Pacientes com complicações (moderadas ou graves)
ERAS	-0,10	-0,17	-0,02	0,008
Idade	0,11	0,04	0,19	0,002
ASA	0,17	0,10	0,25	< 0,001
Laparoscopia	-0,23	-0,30	-0,15	< 0,001
Feminino	0,16	0,09	0,24	< 0,001
Epidural	0,08	0,01	0,16	0,021
Duração	0,19	0,12	0,26	< 0,001
Líquidos no intraoperatório	0,23	0,16	0,30	< 0,001
Líquidos em 24h	0,22	0,15	0,30	< 0,001
Balanço hídrico em 24h	0,20	0,13	0,27	< 0,001
Pacientes com complicações (graves)
ERAS	-0,16	-0,23	-0,09	< 0,001
Idade	0,09	0,01	0,16	0,017
ASA	0,12	0,04	0,19	0,001
Laparoscopia	-0,15	-0,22	-0,07	< 0,001
Feminino	0,14	0,07	0,21	< 0,001
Epidural	0,04	-0,03	0,11	0,283
Duração	0,18	0,11	0,25	< 0,001
Líquidos em 24h	0,16	0,08	0,23	< 0,001
Balanço hídrico em 24h	0,18	0,10	0,25	< 0,001

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[1] * Autor para correspondência. E-mail:ripo542@gmail.com (J. Ripollés-Melchor).