Há risco de êmbolos durante a infusão com o uso de aquecedores com linhas de aquecimento de sangue e líquidos?

Resumos

INTRODUCTION: Line type blood-liquid warmers are used widely due to their low expense, practical use and nondependence on sets. We aimed to investigate the relationship of bubbles in line type warmers with two different warming properties. MATERIALS AND METHODS: Two groups were designed with S-line and Astoflo® brand blood-liquid warmers. By using 10 medisets for each group (n = 20), we infused 1,000 mL 0.9% NaCl solutions at 350 mL.hour-1 speed for one hour in the operating room. Temperatures at the proximal, midway and distal parts of lines, temperature of experiment environment, temperature of liquid used and temperature of liquid reaching the cannula after warming were measured. Time to visually observable bubble formation was recorded. We compared findings statistically using the Mann-Whitney U test. RESULTS: There were no differences between the groups with respect to temperatures at the proximal, midway and distal parts of lines, temperature of experiment environment, temperature of liquid used and temperature of liquid reaching the cannula (p > 0.05). Bubbles were observed with both warmers and time to bubble formation was similar in the two study groups (p = 0.143). CONCLUSIONS: In the experimental setting, we have designed conditions similar to our clinical environment. Both types of warmers provided similar warming levels and formed visible bubbles. Considering that low amounts of emboli can be fatal in infants and children, bubble formation should be taken seriously into account for emboli and further studies should be carried out to determine the amount, the reasons and the contents of bubble formation.

Embolism; Equipment and Supplies; Infusions, Intravenous; Isotonic Solutions

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Los calentadores que poseen un calentamiento en línea de sangre y de líquidos son extensamente usados a causa de su bajo coste, del uso práctico y también porque no dependen de equipos. Nuestro objetivo fue investigar la formación de burbujas en dos calentadores de tipo línea con dos formas de calentamiento diferentes. MATERIALES Y MÉTODOS: Dos grupos fueron designados a las marcas de calentadores de sangre y líquidos: S-line y Astoflo®. Con el uso de 10 conjuntos de suero para cada grupo (n = 20), 1.000 mL de solución NaCl al 9% se infundieron a 350 mL.hora-1 durante una hora en quirófano. Las siguientes temperaturas fueron mensuradas: de las partes proximal, intermedia y distal de las líneas; del ambiente de ensayo; del líquido usado y del líquido al alcanzar la bránula después del calentamiento. El tiempo para la formación visible de burbujas fue registrado. Los hallazgos fueron estadísticamente comparados con el uso del test-U de Mann-Whitney. RESULTADOS: No hubo diferencias entre los grupos con relación a las temperaturas proximal, intermedia y distal de las partes de las líneas; del ambiente del estudio; del líquido usado y del líquido al alcanzar la bránula (p > 0,05). Burbujas se observaron en los dos calentadores y el tiempo para la formación de burbujas fue similar en los dos grupos de estudio (p = 0,143). CONCLUSIONES: Dentro del escenario experimental, creamos condiciones parecidas a nuestro ambiente clínico. Ambos tipos de calentadores suministraron niveles de calentamiento parecidos y formaron burbujas visibles. Considerando que una pequeña cantidad de émbolos puede ser fatal en bebés y en niños, la formación de burbujas debe ser seriamente considerada en caso de émbolos y estudios adicionales deben ser realizados para determinar la cantidad, las razones y los contenidos de la formación de burbujas.

COMPLICACIONES, Embolia gaseosa; HIDRATACIÓN; Equipos Hospitalares; Sociones isotónicas

ARTIGO CIENTÍFICO

Há risco de êmbolos durante a infusão com o uso de aquecedores com linhas de aquecimento de sangue e líquidos?

Yüksel Erkin; Aydın Taşdöğen; Edip Gönüllü

Departamento de Anestesiologia e Reanimação, Faculdade de Medicina, Dokuz Eylül University, Izmir, Turquia

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os aquecedores de sangue e de líquidos que aquecem em linha são amplamente usados por causa do baixo custo, do uso prático e porque não dependem de equipamentos. Nosso objetivo foi investigar a formação de bolhas em dois aquecedores tipo linha com duas formas de aquecimento diferentes.

MATERIAIS E MÉTODOS: Dois grupos foram designados às marcas de aquecedores de sangue e líquidos: S-line e Astoflo^®. Com o uso de 10 conjuntos de soro para cada grupo (n = 20), 1.000 mL de solução NaCl a 9% foram infundidos a 350 mL.hora^-1 durante uma hora na sala de operação. As seguintes temperaturas foram mensuradas: das partes proximal, intermediária e distal das linhas; do ambiente de ensaio; do líquido usado e do líquido ao atingir a cânula após o aquecimento. O tempo para a formação visível de bolhas foi registrado. Os achados foram estatisticamente comparados com o uso do teste-U de Mann-Whitney.

RESULTADOS: Não houve diferença entre os grupos em relação às temperaturas proximal, intermediária e distal das partes das linhas; do ambiente do estudo; do líquido usado e do líquido ao atingir a cânula (p > 0,05). Bolhas foram observadas nos dois aquecedores e o tempo para a formação de bolhas foi semelhante nos dois grupos de estudo (p = 0,143).

CONCLUSÕES: No cenário experimental, criamos condições semelhantes ao nosso ambiente clínico. Ambos os tipos de aquecedores forneceram níveis de aquecimento semelhantes e formaram bolhas visíveis. Considerando que uma pequena quantidade de êmbolos pode ser fatal em bebês e crianças, a formação de bolhas deve ser seriamente considerada em caso de êmbolos e estudos adicionais devem ser feitos para determinar a quantidade, as razões e os conteúdos da formação de bolhas.

Palavras-chave: COMPLICAÇÕES, Embolia gasosa; Equipamentos e Provisões Hospitalares; HIDRATAÇÃO; Soluções Isotônicas

Introdução

Os aquecedores desenvolvidos para aquecer sangue e líquidos para infusão protegem o paciente dos efeitos colaterais da hipotermia. Vários aquecedores de sangue e líquidos estão sendo usados para evitar a hipotermia, que é uma das causas mais importantes de morbidade e mortalidade em pacientes submetidos à anestesia geral.^1-3

Sistemas de infusão rápida, de microondas e de reservatórios de aquecimento foram desenvolvidos para aquecer sangue e produtos derivados de sangue. Porque esses sistemas são caros e requerem equipamentos, sistemas mais convenientes e baratos foram desenvolvidos. Os sistemas mais usados atualmente são os dispositivos com linhas de aquecimento, porque têm custo baixo, uso prático e não dependem de equipamentos.^1,4 Dois tipos de dispositivos com linhas de aquecimento fabricados por duas empresas são usados no Hospital da Dokuz Eylül University. Ultimamente, temos notado bolhas em conjuntos de soro durante a infusão com o uso desses aquecedores. A embolia durante aplicação de anestesia é uma complicação grave que requer intervenção urgente. A embolia pode levar a eventos fatais se não for detectada ou tratada.^4-6 Porque a embolia tem resultados muito perigosos, o nosso objetivo foi investigar a formação de bolhas em dois aquecedores tipo linha com duas formas de aquecimento diferentes e se essas bolhas causariam êmbolos. Há estudos que relatam êmbolos de ar em dispositivos de infusão rápida; no entanto, não conseguimos encontrar qualquer informação sobre os sistemas de aquecimento em linha de infusão referente à formação de bolhas semelhantes ao ar.

Materiais e métodos

Após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Dokuz Eylül University, definimos dois grupos: S-line (Barkey, Alemanha) e Astoflo^® (Futuremed America Inc., EUA), marcas de aquecedores de sangue e líquidos, com o uso de 10 conjuntos de soro (Eczacibasi-Baxter, Ayazaga/Istambul, Turquia) para cada grupo (n = 20).

Grupo S-line (n = 10): Na sala de cirurgia, infusões de 1.000 mL de solução NaCl a 9% (Eczacibasi-Baxter, Ayazaga/Istambul, Turquia), foram feitas com o uso do aquecedor de sangue e líquidos S-line a uma velocidade de 350 mL.hora^-1 durante uma hora (fig. 1).

Grupo Astoflo^® (n = 10): Na sala de cirurgia, infusões de 1.000 mL de solução NaCl a 9% (Eczacibasi-Baxter, Ayazaga/Istambul, Turquia) foram feitas com o uso do aquecedor de sangue e líquidos Astoflo a uma velocidade de 350 mL.hora^-1 durante uma hora (fig. 2).

Método experimental

Os aquecedores de soro das marcas S-line e Astoflo^® foram montados em dois suportes para soro em níveis iguais de altura. Antes do estudo, as temperaturas das partes proximal, intermediária e distal das linhas; a temperatura do ambiente da experiência; a temperatura do líquido usado e a do líquido ao atingir a cânula após o aquecimento foram medidas para determinar o nível de aquecimento do aquecedor de líquidos (Fluke 87 V, EUA). Registramos os tempos para a formação de bolhas visualmente observáveis. Preparamos 1.000 mL de solução de NaCl a 9% para infusão com a mesma marca (Mediset) de conjuntos de soro. Depois de encher igualmente os reservatórios para soro com o líquido, enchemos os conjuntos de soro com NaCl a 0,9% cuidadosamente para evitar bolhas. Para reproduzir o cenário clínico e estabilizar as taxas de fluxo, montamos um "conjunto de ajuste do gotejamento" (Lacus, Ankara) e cânula com calibre 18G (Bıçakçılar, Izmir) na extremidade do conjunto de soro. Repetimos esses procedimentos 10 vezes em cada grupo.

Análise estatística

Todos os dados obtidos foram analisados com o uso do programa estatístico SPSS versão 15.0 para Windows (Chicago, Illinois, EUA). Usamos testes não paramétricos, como o teste-U de Mann-Whitney, para comparação estatística. Os dados são apresentados como média ± desvio padrão (média ± DP) e p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Resultados

As temperaturas do ambiente da experiência; do líquido antes da infusão; do aquecedor ajustado e as temperaturas proximal, intermediária e distal das linhas de aquecimento do líquido ao sair da cânula foram semelhantes entre os dois grupos de estudo e não houve diferença estatisticamente significante (p > 0,05 para todos) (tabela 1).

As bolhas visualmente observáveis foram determinadas aos 9,7 ± 0,94 minutos no Grupo S-line (fig. 3) e aos 9,00 ± 1,05 minutos no Grupo Astoflo^® (fig. 4). O tempo para a observação de bolhas foi estatisticamente semelhante entre os dois grupos de estudo (p = 0,143).

Discussão

O aquecimento de líquidos durante os procedimentos cirúrgicos contribui muito para a manutenção da normotermia dos pacientes. Para manter a normovolemia e a normotermia, sistemas pressurizados para infusão são amplamente usados em pacientes com previsão de grande perda de volume, serem submetidos à cirurgia por mais de duas horas e necessitarem de grandes volumes de líquido para reposição intravascular.¹ Os aquecedores de líquidos diferentes estão disponíveis desde meados da década de 1980 e são usados para a infusão de líquidos em pacientes a 37ºC. O sistema de aquecimento de líquidos da maioria dos dispositivos disponíveis atualmente é por meio de banhos de água aquecida ou placas de aquecimento.^2,3

O desenvolvimento de aquecedores de sangue teve como objetivo auxiliar o anestesiologista a evitar a morbidade e a mortalidade relacionadas à hipovolemia e à hipotermia em pacientes de alto risco. No entanto, o uso desses dispositivos não está totalmente isento de riscos.^1,5,6

As bolsas de líquidos e outras bolsas usadas para aumentar os volumes intravenosos contêm volumes de ar suficientes para causar embolia grave. Os aquecedores de sangue e líquidos usados para a prevenção de hipotermia também têm riscos de provocar embolia gasosa, independentemente da marca e da taxa de infusão. Há relatos de êmbolos de ar provenientes de frascos de soro usados com dispositivos capazes de infusão por pressão e aquecimento.^4-6 Porém, não há relatos sobre a ocorrência de embolia gasosa com o uso de dispositivos de aquecimento em linha usados apenas para aquecer.

Êmbolos que ocorrem durante a anestesia são complicações graves que requerem uma intervenção urgente. Os êmbolos podem surgir em forma de gás, gordura ou líquido amniótico. Embolia gasosa é descrita como um problema iatrogênico causado pela entrada de gases (ar, óxido nitroso e dióxido de carbono) no sistema vascular. O tipo mais frequente é a embolia gasosa venosa (EGV). Na embolia gasosa arterial (EGA), também denominada embolia gasosa paradoxal (EGP), o ar passa pela circulação sistêmica através de defeitos cardíacos ou derivações transpulmonares. EGV e EGA têm quadros clínicos e efeitos diferentes; se não forem percebidas ou tratadas, podem levar a eventos fatais.^7,8

Porque êmbolos subclínicos nem sempre são percebidos e grandes êmbolos são raros, não devemos supor de imediato que a "embolia é uma condição rara". A incidência não é tão baixa como se supõe. A incidência exata de embolia gasosa associada a tratamento intravenoso é desconhecida. Embora se acredite que a ocorrência de êmbolos gasosos sintomáticos seja inferior a 2%, a mortalidade é observada em até 30% dos casos. Para que o ar entre no sistema venoso, é preciso que haja uma conexão entre o gás e a veia e um gradiente de pressão para o gás se mover. O resultado depende da quantidade de ar que entra no sistema, da taxa de entrada e da posição do paciente nesse momento. A espécie e a estrutura do corpo também são importantes. O ar administrado a uma taxa de 7,5 mL.kg^-1 pode provocar a morte em cães, enquanto uma taxa a 0,55 mL.kg^-1 é suficiente para provocar a morte em coelhos. Em crianças, o mesmo volume pode causar efeitos mais sérios em comparação com adultos, por causa do menor volume do ventrículo. Em cães, por exemplo, a tolerabilidade de entrada de ar é de 1.400 mL durante poucas horas, pois o ar que entra no sistema através de infusão lenta é simultaneamente absorvido.^9,10 Não é fácil estimar a quantidade de êmbolos gasosos que os humanos podem tolerar. Na EGP, pequenas quantidades de ar causam sintomas cardiovasculares e/ou neurológicos. A quantidade de ar considerada suficiente para desfechos venosos fatais varia de 10 a 480 mL; no entanto, essa ainda é uma questão discutida. Considerando que, para o lado direito do coração, a taxa de enchimento é de aproximadamente 100 mL, esse volume pode levar à embolia fatal. Embora os livros didáticos clássicos declarem que um volume de ar superior a 5 mL.kg^-1 seja suficiente para provocar choque cardiogênico e parada cardíaca, mesmo pequenas quantidades de ar (como o volume da câmara vazia de 20 mL no lume de conjuntos intravenosos) também podem causar complicações.^10,11 Quando êmbolos venosos ocorrem em pacientes sob anestesia geral, o uso de óxido nitroso pode aumentar o tamanho da bolha e agravar os efeitos embólicos. Por essa razão, quando há suspeita de embolia gasosa, o óxido nitroso deve ser imediatamente descontinuado.¹²

A marca de aquecedores S-line que usamos neste estudo tem placas de aquecimento e a marca Astoflo^® banhos de água para aquecer os líquidos. Como não usamos pressão e infusão rápida em nosso modelo, a quantidade de êmbolos gasosos das bolsas de líquidos pode ser ignorada. O cenário experimental criado com condições semelhantes ao nosso ambiente clínico e os dois tipos de aquecedores com formas de aquecimento diferentes forneceram níveis semelhantes de aquecimento (33,71 ± 1,59ºC para o Grupo S-line e 34,4 ± 0,52ºC para o Grupo Astoflo^®). Determinamos a formação de bolhas visíveis aos 9,7 ± 0,94 minutos no Grupo S-line e aos 9,00 ± 1,05 minutos no Grupo Astoflo^®. Os sistemas de infusão por pressão são geralmente responsabilizados pela entrada de ar no dispositivo.^1,4,11 No entanto, os sistemas que usamos não têm mecanismo de infusão por pressão. Nesse cenário, a formação de bolhas pode ter sido causada pelo aquecimento do dispositivo e/ou da solução de NaCl a 0,9%. Por causa das insuficiências técnicas, não foi possível calcular o volume total de formação de bolhas, a quantidade de bolhas que saía do dispositivo durante a passagem do líquido aquecido, a quantidade de bolhas durante a infusão de 350 mL em uma hora e durante a infusão do total de 1.000 mL de soro. Portanto, não sabemos a quantidade de ar que teríamos administrado a um paciente em ambiente clínico. Não podemos relatar se essa quantidade chegaria a níveis que provocassem embolia fatal. Porém, estudos relatam que um menino saudável de 11 semanas de vida submetido à cirurgia eletiva para reparo de hérnia precisou de revisão cirúrgica no quinto dia pós-operatório e sofreu parada cardíaca por causa da embolia iatrogênica. A necropsia post-mortem revelou que a criança não tinha nenhum defeito cardíaco, mas teve embolia gasosa fatal nos sistemas arterial e venoso.¹³ Logo, quantidades muito pequenas de êmbolos podem ser fatais.

Em lactentes e crianças, a formação de bolhas deve ser seriamente considerada por causa do risco de embolia. Acreditamos que estudos adicionais que avaliem diferentes dispositivos para o aquecimento de sangue e seus derivados são necessários para determinar as razões, a quantidade, os conteúdos e as consequências da formação de bolhas.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Recebido em 23 de agosto de 2012; aceito em 2 de outubro de 2012

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Nov 2013
• Data do Fascículo
  Out 2013

Histórico

• Recebido
  23 Ago 2012
• Aceito
  02 Out 2012