Estudo comparativo entre toxina botulínica e bupivacaína para infiltração de pontos-gatilho em síndrome miofascial crônica

Estudio comparativo entre toxina botulínica y bupivacaína para infiltración de puntos-gatillo en síndrome miofascial crónica

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: There are controversies about the efficacy of botulin toxin as compared to local anesthetics for triggering-points infiltration. This study aimed at comparing the analgesic effect of botulin toxin and bupivacaine for triggering-points infiltration in chronic myofascial syndrome. METHODS: Participated in this study 20 patients divided in two groups. G1 patients (n = 10) received 25U botulin toxin and G2 patients (n = 10) received 0.25% bupivacaine in one to three triggering-points, being 0.5 mL per point. Patients were weekly evaluated for 8 weeks. Orphenadrine (35 mg) and dipirone (300 mg) were associated every 8 hours and patients were submitted to transcutaneous electrical stimulation twice a week during 1 hour. Pain intensity was evaluated through verbal numeric scale and quality of analgesia was evaluated by patients in moments zero (before injection), 30 minutes after, and at 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 and 8 weeks. Results were submitted to statistical analysis (Mann-Whitney and Fisher Exact tests). RESULTS: After 30 minutes, 1 and 4 weeks, pain intensity was lower for G1 as compared to G2. After 2, 3, 5, 7 and 8 weeks, there was no significant difference between groups. Quality of analgesia was considered better by G1 patients as compared to G2, except after 2 weeks. CONCLUSIONS: Analgesic effect was better with botulin toxin (25U) as compared to 0.25% bupivacaine for triggering-points infiltration.

ANESTHETICS, Local; DRUGS; ANESTHETIC TECHNIQUES

Estudo comparativo entre toxina botulínica e bupivacaína...

ARTIGO DIVERSO

Estudo comparativo entre toxina botulínica e bupivacaína para infiltração de pontos-gatilho em síndrome miofascial crônica^*

Estudio comparativo entre toxina botulínica y bupivacaína para infiltración de puntos-gatillo en síndrome miofascial crónica

Eduardo Keiichi Unno^I; Rioko Kimiko Sakata, TSA^II; Adriana Machado Issy^III

^IEstagiário do Setor de Dor da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da UNIFESP EPM

^IIProfessora Adjunta e Responsável pelo Setor de Dor da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da UNIFESP EPM

^IIIProfessora Adjunta da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da UNIFESP EPM

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Existem controvérsias sobre a eficácia da toxina botulínica em relação ao anestésico local para infiltração de pontos-gatilho. O objetivo deste estudo é comparar o efeito analgésico da toxina botulínica com o da bupivacaína, para infiltração em pontos-gatilho de síndrome miofascial crônica.

MÉTODO: Foram avaliados 20 pacientes, divididos em dois grupos. Os pacientes do G1 (n = 10) receberam 25U de toxina botulínica e os do G2 (n = 10), bupivacaína a 0,25%, em um a três pontos-gatilho, sendo 0,5 mL por ponto. Os pacientes foram avaliados semanalmente, durante 8 semanas. Foram associados 35 mg de orfenadrina, e 300 mg de dipirona, a cada 8 horas, e os pacientes foram submetidos à estimulação elétrica transcutânea, duas vezes por semana, durante 1 hora por sessão. A intensidade da dor foi avaliada através da escala numérica verbal e a qualidade da analgesia, pelo paciente, nos momentos zero (antes da injeção), e após 30 minutos, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 e 8 semanas. Os resultados foram submetidos à análise estatística (Mann-Whitney e Exato de Fisher).

RESULTADOS: Após 30 minutos da aplicação e com 1 e 4 semanas, a intensidade da dor no G1 foi menor que no G2. Após 2, 3, 5, 7 e 8 semanas da infiltração, não houve diferença significativa entre os grupos. A qualidade da analgesia foi considerada melhor pelos pacientes do G1 que do G2, exceto após 2 semanas.

CONCLUSÕES: O efeito analgésico foi melhor com toxina botulínica (25 U) que com bupivacaína a 0,25% para infiltração de pontos-gatilho.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Local: bupivacaína; DROGAS: toxina botulínica A; TÉCNICAS ANESTÉSICAS: infiltração de pontos-gatilho

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Existen controversias sobre la eficacia de la toxina botulínica con relación al anestésico local para infiltración de puntos-gatillo. El objetivo de este estudio es comparar el efecto analgésico de la toxina botulínica con el de la bupivacaína, para infiltración en puntos-gatillo de síndrome miofascial crónica.

MÉTODO: Fueron evaluados 20 pacientes, divididos en dos grupos. Los pacientes del G1 (n = 10) recibieron 25U de toxina botulínica y los del G2 (n = 10), bupivacaína a 0,25%, de un a tres puntos-gatillo, siendo 0,5 mL por punto. Los pacientes fueron evaluados semanalmente, durante 8 semanas. Fueron asociados 35 mg de orfenadrina, y 300 mg de dipirona, a cada 8 horas, los pacientes fueron sometidos a estimulación eléctrica transcutánea, dos veces por semana, durante 1 hora por sesión. La intensidad del dolor fue evaluada a través de la escala numérica verbal y la calidad de la analgesia, por el paciente, en los momentos cero (antes de la inyección), y después de 30 minutos, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 y 8 semanas. Los resultados fueron sometidos al análisis estadístico (Mann-Whitney y Exacto de Fisher).

RESULTADOS: Después de 30 minutos de la aplicación y con 1 y 4 semanas, la intensidad del dolor en el G1 fue menor que en el G2. Después de 2, 3, 5, 7 y 8 semanas de la infiltración, no hubo diferencia significativa entre los grupos. La calidad de la analgesia fue considerada mejor por los pacientes del G1 que del G2, excepto después de 2 semanas.

CONCLUSIONES: El efecto analgésico fue mejor con toxina botulínica (25U) que con bupivacaína a 0,25% para infiltración de puntos-gatillo.

INTRODUÇÃO

A síndrome miofascial crônica é muito freqüente, ocorrendo em 30% a 85% dos pacientes que são atendidos em Clínicas de Dor. Pode ser aguda ou crônica, isolada ou associada a outras síndromes dolorosas e muitas vezes a dor é intensa e de difícil alívio.

Trata-se de uma condição dolorosa muscular regional, caracterizada pela ocorrência de bandas musculares tensas palpáveis, nas quais identificam-se pontos intensamente dolorosos, denominados de pontos-gatilho que, quando estimulados por palpação digital, ocasionam dor local intensa e referida à distância ^1,2.

Os pontos-gatilho podem ser encontrados em forma de nódulos e se desenvolvem após trauma, uso excessivo ou espasmo muscular prolongado. São decorrentes de sobrecargas dinâmicas (traumatismos, excesso de uso) ou estáticas (posturais) de atividades da vida diária e ocupacional. A localização desses nódulos é semelhante nos mesmos músculos de diferentes indivíduos. Esses nódulos podem ser encontrados em indivíduo sem dor e são denominados pontos-gatilho latentes.

Diversos são os tratamentos empregados para o tratamento da síndrome miofascial. Para pacientes que não obtêm analgesia com antiinflamatórios, relaxantes musculares, estimulação elétrica, acupuntura entre outras condutas ³, a injeção de toxina botulínica em pontos-gatilho é uma opção.

A toxina botulínica do tipo A é uma neurotoxina que bloqueia a liberação de acetilcolina das terminações nervosas colinérgicas sem alterar a condução neural ou a síntese e o armazenamento de acetilcolina ^4-10.

O efeito da toxina botulínica ocorre em três estágios. Inicialmente a toxina botulínica liga-se aos receptores da membrana pré-sináptica da placa motora terminal, de maneira irreversível. A seguir ocorre endocitose, com liberação de parte da molécula no citoplasma das terminações nervosas e no final, ocorre desnervação muscular funcional, determinando contração muscular de forma seletiva.

A toxina botulínica não causa alteração na síntese e no armazenamento de acetilcolina ou na condução de sinais elétricos. A injeção de toxina botulínica em dose apropriada e localização correta no músculo provoca desnervação parcial e diminuição da contratura sem paralisia completa.

A toxina botulínica do tipo A é um agente biológico obtido laboratorialmente, sendo uma substância cristalina estável, liofilizada, associada à albumina humana e utilizada, após diluição, em solução fisiológica e medida em unidades biológicas (U) definidas pela dose letal-50 (DL50) ¹¹.

A ação da toxina botulínica é observada em alguns dias a 2 semanas e a duração é de 6 semanas a 6 meses (em média de 3 a 4 meses). Durante o período de efeito mais intenso, observa-se atrofia muscular e alteração das fibras em exame histológico. Na recuperação formam-se brotos, reinervação e formação de novas placas terminais menores.

O principal risco é fraqueza muscular que pode ocorrer após injeção de dose maior que a recomendada para determinado músculo. A dose total excessiva também causa fraqueza de músculos próximos, porém com doses apropriadas injetadas em locais corretos, raramente ocorre complicação.

Não existem estudos para verificar se a toxina botulínica proporciona resultados melhores que o anestésico local.

O presente estudo visa comparar o efeito analgésico da toxina botulínica com a da bupivacaína em pontos-gatilho de pacientes com síndrome miofascial crônica.

MÉTODO

Após aprovação do estudo pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital São Paulo da Universidade Federal de São Paulo e assinatura do Termo de Consentimento, foram avaliados 20 pacientes adultos de ambos os sexos, portadores de síndrome miofascial, com dor crônica moderada ou intensa. Os pacientes foram divididos em dois grupos de igual tamanho.

Foram excluídos do trabalho os pacientes que utilizaram opióides nas 24 horas antecedentes, que apresentavam infecção local ou coagulopatias, além dos que usavam anticoagulantes ou com hipersensibilidade a albumina e as grávidas.

Os pacientes do grupo 1 (n = 10) receberam 25U de toxina botulínica em solução fisiológica a 0,9%. Os pacientes do grupo 2 (n = 10) receberam bupivacaína a 0,25% sem vasoconstritor.

A infiltração foi feita de forma idêntica em um a três pontos-gatilho em ambos os grupos, sendo 0,5 mL por ponto. Os pacientes foram avaliados semanalmente, durante 8 semanas, após a infiltração. Durante o estudo foram associados 35 mg de orfenadrina, e 300 mg de dipirona, a cada 8 horas. Os pacientes foram submetidos também à estimulação elétrica transcutânea, duas vezes por semana, durante 1 hora por sessão.

Os pacientes foram avaliados quanto à intensidade da dor através da escala numérica verbal onde zero significa ausência de dor e 10, a dor mais intensa, já experimentada. A qualidade da analgesia foi avaliada conforme relato do paciente, através de quatro descritores (E = excelente; B = boa; R = regular; e P = péssima). A intensidade da dor e a qualidade da analgesia foram avaliadas nos momentos zero (antes da injeção), e após 30 minutos, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 e 8 semanas.

Foi anotado o efeito analgésico e os possíveis efeitos colaterais da toxina botulínica. Os resultados foram submetidos à análise estatística (testes de Mann-Whitney e Exato de Fisher, p < 0,05).

RESULTADOS

Os grupos foram semelhantes em relação à idade, ao sexo, e ao índice de massa corpórea (IMC). A média de idade foi de 41,5 anos no G1 e de 51,3 anos, no G2. Nos dois grupos, dois pacientes eram do sexo masculino e oito, do feminino. A média de IMC foi de 24.8 no G1 e de 26.1, no G2.

A intensidade da dor, antes da infiltração, foi semelhante nos dois grupos (Tabela I). Após 30 minutos da aplicação e com 1 e 4 semanas da infiltração, a intensidade da dor no G1 foi menor que no G2, sendo a diferença estatisticamente significativa (Tabela I). Após 2, 3, 5, 6, 7 e 8 semanas da infiltração, não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos, na intensidade da dor (Tabela I), (teste de Mann-Whitney).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2005; 55: 2: 250-255

Estudo comparativo entre toxina botulínica e bupivacaína para infiltração de pontos-gatilho em síndrome miofascial crônica

Eduardo Keiichi Unno; Rioko Kimiko Sakata; Adriana Machado Issy

A qualidade da analgesia foi considerada melhor pelos pacientes do G1 que do G2, sendo estatisticamente significativo, exceto após 2 semanas (Tabela II) (teste Exato de Fisher).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2005; 55: 2: 250-255

Estudo comparativo entre toxina botulínica e bupivacaína para infiltração de pontos-gatilho em síndrome miofascial crônica

Eduardo Keiichi Unno; Rioko Kimiko Sakata; Adriana Machado Issy

Foi observado efeito analgésico melhor no G1 até a oitava semana (M8) após a infiltração, na última avaliação. Nenhum efeito colateral foi observado nos dois grupos, durante o período de estudo.

DISCUSSÃO

Diversos tratamentos são empregados para o alívio da dor da síndrome miofascial e, para infiltração de pontos-gatilho vários fármacos foram avaliados. Os anestésicos locais são os mais utilizados, porém como sua duração é curta, apesar do efeito ser adequado, pode ocorrer recorrência da crise de dor.

A infiltração de toxina botulínica do tipo A vem sendo realizada, com resultados analgésicos satisfatórios ^6,8,12-15.

Os estudos mostram que a dose segura de toxina botulínica para o tratamento da síndrome miofascial é de 4 U/kg ¹⁶, sendo que neste estudo foram utilizadas doses menores. A dose empregada foi de 25U, independentemente do peso, porém o paciente de menor peso tinha 41 kg.

A toxina botulínica age diretamente no músculo afetado, provocando relaxamento e conseqüentemente, reduzindo a dor. Após a redução da intensidade da dor com o emprego da toxina botulínica, o paciente consegue realizar exercício físico, necessário para sua recuperação e melhorar sua qualidade de vida ^13.

É importante lembrar que no período em que o paciente estiver sob os efeitos do medicamento, deve-se intensificar o processo de reabilitação e do reequilibro muscular com medidas físicas para obter uma melhor eficácia do tratamento ^11,13.

Neste estudo foi observado que a toxina botulínica do tipo A é mais eficaz que o anestésico local em infiltração de pontos-gatilho para o tratamento da síndrome miofascial. Apesar de não ter sido observada diferença estatisticamente significante nos momentos M2, M3, M5, M6, M7, M8, os escores da intensidade de dor foram menores com o uso da toxina botulínica em relação aos obtidos após anestésico local.

Embora o uso de anestésico local para infiltração de pontos-gatilho seja uma boa opção, a aplicação da toxina botulínica do tipo A pode ser uma alternativa, especialmente para pacientes portadores de síndrome miofascial de longa duração e que após infiltração de anestésico local têm alívio adequado da dor, porém com recorrência da dor. O alívio prolongado da dor é importante, pois permite relaxamento do músculo acometido durante tempo suficiente para recuperação do paciente.

A restrição do uso da toxina botulínica do tipo A, devido ao seu custo, em alguns pacientes pode ser compensada pelo fato de reduzir o número de aplicações (sua duração é de até seis meses). Com anestésico local pode haver necessidade de várias infiltrações, com desconforto local, além da necessidade de vários atendimentos, o que também gera custos.

Nas condições deste estudo clínico o efeito analgésico foi melhor com toxina botulínica (25U) que com bupivacaína 0,25% para infiltração de pontos-gatilho.

Apresentado em 31 de maio de 2004

Aceito para publicação em 23 de novembro de 2004

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Endereço para correspondência

Dra. Rioko Kimiko Sakata

Rua Três de Maio, 61/51 Vila Clementino

04044-020 São Paulo, SP

^*

Recebido da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina (UNIFESP EPM), São Paulo, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Jun 2005
• Data do Fascículo
  Abr 2005

Histórico

• Recebido
  31 Maio 2004
• Aceito
  23 Nov 2004