Comparação entre nifedipina por via sublingual e clonidina por via venosa no controle de hipertensão arterial peri-operatória em cirurgias de catarata

Comparación entre nifedipina por vía sub-lingual y clonidina por vía venosa en el control de hipertensión arterial peri-operatoria en cirugías de catarata

Comparison between sublingual nifedipine and intravenous clonidine to control perioperative arterial hypertension in cataract procedures

ARTIGO CIENTÍFICO

Comparação entre nifedipina por via sublingual e clonidina por via venosa no controle de hipertensão arterial peri-operatória em cirurgias de catarata

Comparison between sublingual nifedipine and intravenous clonidine to control perioperative arterial hypertension in cataract procedures

Comparación entre nifedipina por vía sub-lingual y clonidina por vía venosa en el control de hipertensión arterial peri-operatoria en cirugías de catarata

Renato Mestriner Stocche, TSA^I; Luis Vicente Garcia, TSA^I; Jyrson Guilherme Klamt, TSA^I; Alexandre Pachione, TSA^II; Huang H Yu^III; Waleska A Oliveira ^III

^IProfessor da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP

^IIMédico Assistente do HCRP, USP

^IIIME do CET/SBA do HCRP, USP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Estudo recente mostra que a clonidina por via venosa apresenta-se eficaz e segura no tratamento de crises hipertensivas durante cirurgia de catarata. Este estudo visa comparar o uso de nifedipina, droga amplamente utilizada por via sublingual, e clonidina por via venosa no controle da hipertensão arterial em cirurgias de catarata.

MÉTODO: Setenta e cinco pacientes submetidos à facectomia foram distribuídos de forma aleatória e encoberta em: Grupo A, que recebeu nifedipina e Grupos C2 e C3, que receberam, respectivamente, 2 e 3 µg.kg^-1 de clonidina por via venosa. Todos os pacientes apresentavam hipertensão arterial (PAS > 170 mmHg ou PAD > 110 mmHg). As PAS, PAD e freqüência cardíaca (FC) foram medidas e comparadas nos momentos: 0 (antes do tratamento) e de 2 em 2 minutos até o final do procedimento. Os eventos adversos foram anotados.

RESULTADOS: Após o tratamento ocorreram diminuições da PAS e PAD nos 3 grupos (p <0,001). Houve controle da pressão arterial (<160 mmHg) em 32%, 64% e 72% dos pacientes nos grupos A, C2 e C3, respectivamente (p < 0,05). No grupo C3 ocorreu maior incidência de efeitos colaterais que nos grupos C2 e A (p < 0,05).

CONCLUSÕES:A clonidina por via venosa é mais eficaz que a nifedipina, por via sublingual, no controle de crises hipertensivas no peri-operatório de cirurgias de catarata. Contudo, a dose de 3 µg.kg^-1 pode estar relacionada a efeitos colaterais, devendo-se iniciar o tratamento com 2 µg.kg^-1.

Unitermos: CIRURGIA, Oftalmológica: catarata; COMPLICAÇÕES: hipertensão arterial, hipotensão arterial, bradicardia; DROGAS: clonidina, nifedipina

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: A recent study has shown that intravenous clonidine is effective and safe in treating perioperative arterial hypertension during cataract procedures. This study aimed at comparing sublingual nifedipine and intravenous clonidine to control arterial hypertension during cataract procedures.

METHODS: Participated in this randomized double-blind study 75 patients submitted to facectomy, who were distributed in: Group A, receiving nifedipine and Groups C2 and C3, receiving 2 and 3 µg.kg^-1 intravenous clonidine, respectively. All patients had arterial hypertension (SBP > 170 mmHg or DBP > 110 mmHg). SBP, DBP and HR were monitored and compared in moments 0 (before treatment), and at 2-minute intervals until the end of the procedure. Adverse events were recorded.

RESULTS: There has been SBP and DBP decrease in all groups after treatment (p < 0.001). There has been blood pressure control (< 160 mmHg) in 32%, 64% and 72% of groups A, C2 and C3 patients, respectively (p < 0.05). Group C3 presented a higher incidence of side-effects, as compared to groups C2 and A (p < 0.05).

CONCLUSIONS: Intravenous clonidine is more effective than sublingual nifedipine to control perioperative arterial hypertension during cataract extraction. However, the dose of 3 µg.kg^-1 may be related to side-effects and treatment should be started with 2 µg.kg^-1.

Key Words: COMPLICATIONS: arterial hypertension, arterial hypotension, bradycardia; DRUGS, clonidine, nifedipine; SURGERY, Ophthalmologic: cataract

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Estudio reciente muestra que la clonidina por vía venosa se presenta eficaz y segura en el tratamiento de crisis hipertensivas durante cirugía de catarata. Este estudio visa comparar el uso de nifedipina, droga ampliamente utilizada por vía sub-lingual, y clonidina por vía venosa en el control de la hipertensión en cirugías de catarata.

MÉTODO: Setenta e cinco pacientes sometidos a facectomia fueron distribuidos de forma aleatoria y encubierta en: Grupo A, que recibió nifedipina y Grupos C2 y C3, que recibieron, respectivamente, 2 y 3 µg.kg^-1 de clonidina por vía venosa. Todos los pacientes presentaban hipertensión arterial (PAS > 170 mmHg o PAD > 110 mmHg). Las PAS, PAD y frecuencia cardíaca (FC) fueron medidas y comparadas en los momentos: 0 (antes del tratamiento) y de 2 en 2 minutos hasta el final del procedimiento. Los eventos adversos fueron anotados.

RESULTADOS: Después del tratamiento ocurrieron diminuciones de la PAS y PAD en los 3 grupos (p < 0,001). Hubo control de la presión arterial (<160 mmHg) en 32%, 64% y 72% de los pacientes en los grupos A, C2 y C3, respectivamente (p < 0,05). En el grupo C3 ocurrió mayor incidencia de efectos colaterales que en los grupos C2 y A (p < 0,05).

CONCLUSIONES: La clonidina por vía venosa es más eficaz que la nifedipina, por vía sub-lingual, en el control de crisis hipertensivas en el peri-operatorio de cirugías de catarata. Sin embargo, la dosis de 3 µg.kg^-1 puede estar relacionada a efectos colaterales, debiéndose iniciar el tratamiento con 2 µg.kg^-1.

INTRODUÇÃO

Em estudo retrospectivo anterior, foi demonstrada a eficácia do uso da clonidina, por via venosa, no controle de crises hipertensivas no período peri-operatório de cirurgia de catarata ¹. Neste estudo foi utilizada a dose fixa de 150 µg não levando em consideração o peso do paciente. Em outro estudo controlado com placebo, foi verificado que a pré-medicação com 150 µg de clonidina, por via oral, previne crises hipertensivas sem produzir efeitos adversos em pacientes submetidos à cirurgia de catarata ².

A nifedipina por via sublingual tem sido amplamente utilizada no tratamento de crise hipertensiva relacionada ou não a procedimentos cirúrgicos ³. Contudo, não encontramos na literatura estudos comparativos entre nifedipina e clonidina no controle pressórico peri-operatório.

O objetivo deste estudo foi comparar a eficácia da nifedipina, por via sublingual, com duas doses de clonidina, por via venosa, no tratamento de crises hipertensivas no período peri-operatório de cirurgia de catarata.

MÉTODO

Após a aprovação pela Comissão de Ética em Pesquisa do Hospital de Clínicas de Ribeirão Preto e consentimento livre e esclarecido dos pacientes, realizou-se estudo prospectivo, com distribuição aleatória e encoberta. Participaram do estudo 75 pacientes com idade entre 55 e 85 anos, peso menor que 100 kg, estado físico ASA I, II ou III submetidos à cirurgia de catarata sob bloqueio peribulbar e em regime ambulatorial. Consideraram-se elegíveis todos os pacientes que se apresentavam clinicamente controlados em relação as suas doenças de base, e que, em algum momento do peri-operatório, apresentaram pressão arterial sistólica (PAS) maior que 170 mmHg ou pressão arterial diastólica (PAD) maior que 110 mmHg.

Foram verificados e anotados os dados demográficos, doenças associadas, medicações em uso, tempo e condições da alta anestésica.

Distribuíram-se os pacientes de forma aleatória em 3 grupos de 25 pacientes, por meio de sorteio simples e encoberto. Os pacientes do Grupo C2 receberam 2 µg.kg^-1 de clonidina, por via venosa, de uma solução contendo 20 µg.ml^-1 e cinco gotas de cloreto de sódio a 0,9 % por via sublingual (SL). Os pacientes do Grupo C3 receberam 3 µg.kg^-1 de clonidina, por via venosa, de uma solução contendo 30 µg.ml^-1 e cinco gotas de cloreto de sódio a 0,9 % por via SL. Os pacientes do Grupo A receberam 5 gotas de nifedipina por via SL e 1 ml.10 kg^-1 de solução de cloreto de sódio por via venosa.

As pressões arteriais sistólica, média, diastólica, freqüência respiratória e freqüência cardíaca foram verificadas antes da administração do tratamento, a cada 2 minutos depois do tratamento (até 20 minutos), antes do bloqueio anestésico, 2 minutos após o bloqueio e a cada 15 minutos até o final do procedimento cirúrgico.

A anestesia ocular foi realizada com técnica peribulbar com dupla punção, a primeira infero-lateral e a segunda supero-medial. Foram injetados de 7 a 10 ml de solução anestésica contendo bupivacaína a 0,5%, lidocaína a 2% com adrenalina 1:200.000 e hialuronidase 50 U.ml^-1.

Considerou-se como sucesso no tratamento das crises hipertensivas o decréscimo da PAS para valor inferior a 160 mmHg e hipotensão arterial como PAS menor que 110 mmHg. Nos pacientes que permaneceram hipertensos após 20 minutos do tratamento, administrou-se 25 mg de captopril por via sublingual. Os valores da FC foram considerados normais na faixa entre 50 a 100 bpm, considerando-se bradicardia a FC menor que 50 bpm e taquicardia FC maior que 100 bpm. Anotou-se a presença de arritmia cardíaca, queixa de boca seca, sonolência e outros eventos adversos. A utilização de outras medicações e tratamentos específicos também foram anotados.

As variáveis expressas em freqüência relativa foram analisadas estatisticamente pelos testes do Qui-quadrado ou de Fisher. Dados expressos em médias foram analisados pelos testes de Mann-Whitney ou pareado de Friedman para análises pareadas intragrupo e análise de variância para variáveis repetidas. O tempo de início da ação das drogas foi determinado verificando-se o primeiro momento em que ocorreu diferença estatística em comparação intragrupo com as medidas antes do tratamento.

RESULTADOS

Os dados demográficos dos dois grupos estão representados na tabela I. Não houve diferenças significativas entre os dois grupos. A prevalência de doenças associadas foi semelhante nos três grupos e as medicações em uso estão expressas nas tabela II e tabela III.

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Revista Brasileira de Anestesiologia, 2002; 52: 4: 426 - 433

Comparação entre Nifedipina por Via Sublingual e Clonidina por Via Venosa no

Controle de Hipertensão Arterial Peri-Operatória em Cirurgias de Catarata

Renato Mestriner Stocche, Luis Vicente Garcia, Jyrson Guilherme Klamt, Alexandre Pachione, Huang H Yu, Waleska A Oliveira

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Renato Mestriner Stocche, Luis Vicente Garcia, Jyrson Guilherme Klamt, Alexandre Pachione, Huang H Yu, Waleska A Oliveira

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As medidas de PAS, PAD e FC antes do tratamento foram semelhantes nos três grupos (tabela IV). Ocorreram diminuições da PAS e PAD (p < 0,001) nos três grupos e, em relação a FC, ocorreu diminuição somente nos pacientes tratados com clonidina. Nos grupos C2 e C3 as diminuições das PAS e PAD ocorreram precocemente, apresentando significância estatística (p < 0,001) após 4 minutos da administração da droga. A tendência de diminuição da PAS se manteve até 12 minutos no grupo C3 e 10 minutos no grupo C2, verificada pela diferença estatística entre intervalos de tempos subseqüentes. No grupo A, ocorreu diminuição da PAS aos 8 minutos e, a partir de 16 minutos, estabilização dos valores da PAS (Figura 1). Na comparação dos valores de PAS entre os grupos, houve diferenças entre os grupos C2 e C3 e o grupo A a partir de 2 minutos do tratamento (Figura 1). Resultados semelhantes ocorreram para a PAD (Figura 2).

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Alexandre Pachione, Huang H Yu, Waleska A Oliveira

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No grupo C2 ocorreu diminuição da FC aos 14 minutos, permanecendo estável a partir deste momento. No grupo C3, a diminuição ocorreu aos 10 minutos. Já no grupo A, não ocorreu alteração da FC (Figura 3).

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A clonidina foi mais efetiva no controle da crise hipertensiva que a nifedipina, demonstrada pela porcentagem de pacientes com PA controlada (PAS < 160 mmHg), respectivamente, 32%, 64% e 72% para os grupos A, C2 e C3 (p < 0,05). A tabela V mostra a ocorrência de eventos adversos nos três grupos. O grupo C3 apresentou mais eventos adversos que os grupos C2 e A. Dentre os eventos adversos mais freqüentes destacam-se a sonolência e a queixa de boca seca, sendo que em três pacientes houve a necessidade de se umedecer a orofaringe no per-operatório. Destaca-se também o fato de um paciente do grupo C3 ter apresentado hipotensão arterial intensa (PAS de 80 mmHg), necessitando de administração de líquidos e de vasopressor.

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DISCUSSÃO

Nossos resultados estão de acordo com estudos que demonstram que os pacientes portadores de catarata, em geral, são pacientes acima dos 55 anos ⁴, proporcionando uma alta incidência de doenças associadas aos sistemas cardiocirculatório e respiratório ⁵. Crises hipertensivas em pacientes submetidos à facectomia podem apresentar várias causas, dentre elas, a interrupção das medicações anti-hipertensivas habituais, medo da anestesia, insegurança em relação ao resultado cirúrgico e ao uso de soluções de fenilefrina a 10% para se obter midríase ⁶.

A clonidina é um a₂-agonista de ação central que apresenta efeito hipotensor sistêmico por diminuir o tônus do sistema nervoso simpático, promovendo estabilidade hemodinâmica ⁷. Além de seu efeito hipotensor, a clonidina diminui a pressão intra-ocular ⁸, promove sedação, ansiólise, diminui a produção salivar e a concentração de catecolaminas circulantes ⁹.

Em estudo anterior, verificamos que a clonidina foi eficaz em controlar crises hipertensivas no peri-operatório de cirurgia de catarata em 95% dos casos ¹. No estudo atual, encontramos menor eficácia da clonidina do que a encontrada anteriormente, independentemente da dose administrada. Esta diferença deve-se, principalmente, a dois motivos: no primeiro estudo foi considerado tratamento com sucesso quando a PAS diminuía para valores inferiores a 170 mmHg, enquanto neste estudo o valor limite foi menor (160 mmHg); em segundo, devido à menor acurácia dos valores obtidos retrospectivamente no primeiro estudo. Somente 32% dos pacientes tratados com nifedipina tiveram a pressão arterial controlada, enquanto nos grupos C2 e C3 o índice foi de 64% e 72%, respectivamente.

A clonidina, independentemente da dose administrada, apresentou início de ação e efeito clínico máximo mais rápido que a nifedipina, permitindo, na prática, controle clínico mais rápido e apurado. Após a administração de clonidina, por via venosa, podem ocorrer aumento da pressão arterial e diminuição do débito cardíaco nos primeiros dois minutos ¹⁰. Em nosso estudo não verificamos estas variações devido ao intervalo de dois minutos entre as medidas hemodinâmicas de forma não invasiva. A diminuição precoce dos valores pressóricos e da freqüência cardíaca nos grupos que receberam clonidina estão de acordo com estudo da farmacocinética da clonidina por via venosa, que demonstrou que o tempo de distribuição da droga é em torno de 10 minutos ¹¹.

Estes dados demonstraram a maior eficácia da clonidina em relação à nifedipina no controle de crises hipertensivas. Entretanto, a dose de 3 µg.kg^-1 de clonidina esteve associada à alta incidência de sonolência e diminuição da produção salivar. A sonolência obtida em 40% dos pacientes que receberam 3 µg.kg^-1 também pode dificultar o ato cirúrgico em cirurgia oftalmológica sob anestesia local, devido à possibilidade de obstruir parcialmente as vias aéreas superiores e, conseqüentemente, levar à movimentação da cabeça durante o esforço inspiratório. Já a diminuição da produção salivar pode provocar desconforto e irritação faríngea e, conseqüentemente, em pelo menos três pacientes do grupo C3 foi necessário umedecer a orofaringe com pequenas quantidades de água.

A associação de clonidina com b-bloqueadores pode produzir bradicardia refratária à atropina ¹². Neste estudo, como em dois estudos anteriores, a incidência de bradicardia foi pequena, sendo que no único caso presente não houve a necessidade de tratamento específico. Já a nifedipina, por ser um bloqueador de canal de cálcio de ação periférica, produz vasodilatação com conseqüente taquicardia reflexa ¹. Não ocorreu taquicardia em nosso estudo, provavelmente, por ter sido realizado com população idosa em que o tônus parassimpático prevalece.

Conseqüente à alta incidência de doenças associadas nesta população (Tabela II), a utilização de medicações sistêmicas também é freqüente (Tabela III). A baixa incidência de complicações grave demonstra que é segura a utilização tanto da clonidina quanto da nifedipina na vigência de doenças sistêmicas controladas e de medicações para o seu controle.

Nas condições deste estudo, a clonidina apresentou-se mais eficaz em relação a nifedipina no controle da pressão arterial em pacientes em crise hipertensiva no peri-operatório de cirurgia de catarata. A dose inicial de 2 µg.kg^-1 de clonidina parece ser mais segura e adequada que a dose de 3 µg.kg^-1 e, havendo necessidade, após 15 minutos pode-se aumentar a dose administrada.

Apresentado (Submitted) em 11 de setembro de 2001

Aceito (Accepted) para publicação em 20 de dezembro de 2001

Recebido do (Received from) Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto - USP

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Endereço para correspondência

Dr. Renato Mestriner Stocche

Rua Adolfo Serra, 237, Alto da Boa Vista

14025-520 Ribeirão Preto, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Abr 2003
• Data do Fascículo
  Jul 2002

Histórico

• Aceito
  20 Dez 2001
• Recebido
  11 Set 2001