Obstrucción de las vías aéreas con riesgo para la vida, causada por edema de vía aérea superior e hinchazón cervical significativa después del trabajo de parto

Resúmenes

EXPERIÊNCIA E OBJETIVOS: Em geral, alterações nas vias aéreas ocorrem em grávidas normais; no entanto, essas alterações podem gerar situações críticas em populações específicas. OBJETIVOS: Esse artigo apresenta o caso de uma paciente que entrou em choque por causa de sangramento atônico em seguida a parto vaginal de natimorto. RELATO DE CASO: Mulher com 32 anos com sangramento atônico em seguida a parto vaginal de natimorto foi transferida para nosso hospital. A paciente manifestou choque e seu estado respiratório estava em progressiva deterioração. Ficou evidenciada obstrução das vias aéreas causada por inchaço cervical e edema faringolaríngeo. Tentamos intubação traqueal utilizando laringoscopia direta e indireta. No entanto, não foi possível inserir qualquer dos dispositivos de laringoscopia tentados. Depois de várias tentativas com TrachlightTM, finalmente obtivemos sucesso com a intubação. Depois da histerectomia, a paciente foi internada na unidade de terapia intensiva (UTI), onde ficou em tratamento durante cinco dias. Ao receber alta da UTI, tinha escore de Mallampati I-II. Durante sua estadia na UTI, seu peso diminuiu de 60 kg para 51 kg. CONCLUSÕES: É provável que episódios simultâneos de trabalho de parto/parto e de ressuscitação com fluidos pioraram suficientemente o edema de via aérea e o inchaço cervical a ponto de causar obstrução aguda das vias aéreas e dificuldade na laringoscopia.

Trabalho de parto; Via aérea difícil; Edema de via aérea

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Airway changes generally occur in normal gravidas; however, these changes could cause critical situations in specific populations. OBJECTIVES: This article presents the case of a difficult airway patient that went into shock because of atonic bleeding after vaginal delivery for stillbirth. CASE REPORT: A 32-yr-old woman with atonic bleeding after vaginal delivery for stillbirth was transferred to our hospital. She manifested shock, and her respiratory condition was progressively deteriorating. Airway obstruction caused by neck swelling and pharyngolaryngeal edema was apparent. We tried tracheal intubation using direct and indirect laryngoscopes. However, it turned out that insertion of the laryngoscopic devices to the oral cavity was impossible. After several attempts using the TrachlightTM, successful intubation was finally made. After hysterectomy, she was admitted to the intensive care unit (ICU) and treated for five days. At discharge from the ICU, her Mallampati score was I-II. Her body weight decreased 60 kg to 51 kg during ICU stay. CONCLUSIONS: We believe that concomitant attacks of labor and delivery and fluid resuscitation probably worsened upper airway and neck edema enough to cause acute airway obstruction and difficult laryngoscopy.

Labor and delivery; Difficult airway; Airway edema

INFORMACIÓN CLÍNICA

Obstrucción de las vías aéreas con riesgo para la vida, causada por edema de vía aérea superior e hinchazón cervical significativa después del trabajo de parto^*

Junko Ushiroda^I; Satoki Inoue^I; Junji Egawa^I; Yasunobu Kawano^II; Masahiko Kawaguchi^I; Hitoshi Furuya^I

^IDepartamento de Anestesiología, Nara Medical University, Kashihara, Japón

^IIDivisión de Cuidados Intensivos, Nara Medical University, Kashihara, Japón

Autor para correspondencia

RESUMEN

EXPERIENCIA Y OBJETIVOS: De manera general, las alteraciones en las vías aéreas se dan en las embrazadas normales; sin embargo, esas alteraciones pueden generan situaciones críticas en poblaciones específicas.

OBJETIVOS: Este artículo presenta el caso de una paciente que entró en chock a causa del sangramiento atónico inmediatamente después del parto vaginal de mortinato.

RELATO DE CASO: Mujer de 32 años, con sangramiento atónico inmediatamente después del parto vaginal de mortinato que fue derivada a nuestro hospital. La paciente manifestó chock y su estado respiratorio estaba deteriorándose mucho. Se descubrió una obstrucción de las vías aéreas causada por hinchazón cervical y edema faringolaríngeo. Intentamos la intubación traqueal utilizando laringoscopia directa e indirecta. Sin embargo, no se pudo insertar ninguno de los dispositivos de laringoscopia mencionados. Después de varios intentos con Trachlight^TM, finalmente logramos el éxito con la intubación. Después de la histerectomía, la paciente fue ingresada en la unidad de cuidados intensivos (UCI), donde permaneció bajo tratamiento durante cinco días. Al recibir el alta de la UCI, tenía una puntuación de Mallampati I-II. Durante su permanencia en la UCI, su peso cayó de 60 kg para 51 kg.

CONCLUSIONES: Es posible que episodios simultáneos de trabajo de parto y de resucitación con fluidos, hayan empeorado suficientemente el edema de vía aérea y la hinchazón cervical, hasta el punto de causar la obstrucción aguda de las vías aéreas y la dificultad en la laringoscopia.

Descriptores: Trabajo de parto; Vía aérea difícil; Edema de vía aérea

Introducción

Estudios han demostrado que la elevación de la puntuación de Mallampati (evaluación del tamaño de la lengua con relación a la cavidad oral), y el aumento del volumen de la orofaringe que ocurren durante el embarazo y el trabajo de parto se reducen posteriormente.^1-5 En general, esos cambios en las vías aéreas se dan en las embarazadas normales. Los cambios aislados en la puntuación de Mallampati o en el volumen orofaríngeo han tenido un impacto limitado en el control de las vías aéreas^6,7; pero las alteraciones en las vías aéreas originarias de una gestación normal, pueden causar situaciones críticas en poblaciones específicas. En el presente artículo, describimos un caso de vía aérea difícil que resultó en un chock a causa de un sangramiento atónico inmediatamente después del parto vaginal para mortinato.

Relato de caso

Para este relato de caso, no fueron obtenidos el consentimiento informado ni la aprobación de la comisión de revisión institucional, porque no representaba un problema ético; además, la paciente no pudo ser identificada exclusivamente con la presentación del caso, aunque haya sido obtenido el consentimiento de la paciente para la publicación. Mujer con 32 años y con sangramiento atónico inmediatamente después del parto vaginal para mortinato en hospital-maternidad particular que fue derivada a nuestro hospital. Hubo sospecha de que la causa de la muerte fetal fuese el desprendimiento oculto de la placenta. Tal vez la paciente manifestó chock, a causa del enorme hematoma retroplacentario durante el trabajo de parto; se administró la resucitación con fluidos. Al ser ingresada en la unidad de cuidados intensivos maternofetal (UCIMF), su estado respiratorio se estaba deteriorando progresivamente. Había una evidente obstrucción de las vías aéreas, causada por la hinchazón del cuello y un edema faringolaríngeo. Hubo necesidad de garantizar una vía aérea segura. La ventilación asistida con bolsa-válvula-mascarilla fue gradualmente más difícil, por lo que consideramos primeramente una vía aérea invasiva de emergencia (cricotireotomía o traqueotomía) como la primera opción. Sin embargo, estábamos frente a varias dificultades técnicas para poder establecer la vía aérea quirúrgica a causa de la hinchazón cervical y de la tendencia al sangramiento. Decidimos intentar la intubación traqueal utilizando los laringoscopios directos e indirectos, pero verificamos la imposibilidad de la inserción de los dispositivos laringoscópicos, como los del tipo Macintosh, McCoy, o Pentax Airway Scope^TM (AWS), en la cavidad oral. Después de algunos intentos con el Trachlight^TM, de pronto se vislumbró una transiluminación clara y brillante; eso nos convenció de que estábamos inmediatamente por debajo de la membrana cricotireoidea y que la punta del Trachlight^TM estaba siendo introducida en el estrecho laríngeo. Finalmente, conseguimos tener éxito con la intubación. Después de establecer la vía aérea, la paciente fue derivada a la sala quirúrgica para la histerectomía de emergencia. Para poder establecer la canalización venosa central en la vena yugular interna, necesitamos recurrir a la ultrasonografía porque la enorme hinchazón del cuello no nos permitía usar el método convencional de los puntos de referencia.

El procedimiento se extendió por casi 2 horas, con la pérdida de sangre de aproximadamente 1.000 mL (no conocíamos el volumen de la pérdida de sangre anterior al procedimiento). Desde su ingreso hasta el término del procedimiento, la paciente recibió 2.000 mL de cristaloide, 1.000 mL de amido de hidroxietilo al 6%, 38 unidades de hematíes, 32 unidades de plasma fresco congelado y 20 unidades de plaquetas. La paciente estaba hemodinámicamente estable, pero todavía continuó sedada y bajo ventilación asistida durante dos días siguientes en la UCI. Se procedió a la desentubación traqueal; sin embargo, no observamos más ninguna deterioración del edema de la vía aérea. En razón del alta de la UCI, después de una estadía de cinco días, su puntuación de Mallampati era de I-II. Durante esa estadía de 5 días, la paciente perdió 9 kg (de 60 para 51 kg).

Discusión

En el presente caso, la obstrucción de las vías aéreas se debió, tal vez, al edema faringolaríngeo que causó la ventilación difícil y la imposibilidad de realizar la laringoscopia directa o indirecta. Conforme a lo que ya fue mencionado, generalmente las alteraciones de las vías aéreas (i.e, edema de vía aérea superior), ocurren en mujeres embarazadas normales.^1-5 La causa que subyaz en esa alteración se le achaca a la retención de líquido que se da en el embarazo.⁴ Es posible que los factores predominantes responsables del agravamiento del edema de vía aérea, especialmente durante el trabajo de parto, son los esfuerzos de expulsión y los movimientos al empujar, que constituyen una parte integrante del trabajo de parto.² Sin embargo, en la mayoría de los casos, las embarazadas no tienen problemas de respiración durante la gestación, trabajo de parto. Por tanto, sin la presencia de factores deterioradores específicos, no es normal el surgimiento de problemas significativos de las vías aéreas. Los artículos anteriormente publicados postularon, como factores, los eventos que a continuación exponemos: hipertensión inducida por el embarazo, sobrecarga de líquido junto con las propiedades antidiuréticas de la oxitocina, esfuerzos expulsivos prolongados y vigorosos, y posteriores cirugía y resucitación con fluido.^8-14 En ese caso, el aparente desplazamiento de la placenta seguido por el choque hemorrágico y por la resucitación con fluidos, desempeñó un papel fundamental en la exacerbación del edema de vía aérea durante el trabajo de parto.¹⁵ Kodali et al. informaron que la resucitación con líquido al combatir el enorme sangramiento durante la histerectomía electiva por cesárea, provocó un rápido cambio (Mallampati clase 2 para 4 durante la cirugía). Esos autores sospecharon que la susceptibilidad de las embarazadas con el aparecimiento de un edema histológico como resultado de la infusión intravenosa de líquidos, causando la caída de la presión colóido-osmótica, puede contribuir para las importantes alteraciones en las vías aéreas en ausencia del trabajo de parto. En nuestro caso, se debe considerar que los episodios simultáneos de trabajo de parto y de resucitación con fluidos empeoraron suficientemente el edema de las vías aéreas superiores y la hinchazón del cuello hasta el punto de causar la obstrucción aguda de las vías aéreas y la dificultad en los procedimientos de laringoscopia.

En un caso de tratamiento de vía aérea difícil, queda claro que una situación de "imposible ventilar" es más crítica que una situación de "imposible intubar". El contingente de la Sociedad Norteamericana de Anestesiólogos para el Tratamiento de la Vía Aérea Difícil recomienda el establecimiento de una vía aérea invasiva de emergencia para la situación de "imposible ventilar".¹⁶ Sin embargo, nuestra paciente todavía respiraba espontáneamente. Además, la tendencia de sangramiento durante el procedimiento invasivo puede haber traído como resultado la exacerbación del problema de las vías aéreas. Optamos entonces por la intubación (con la posibilidad de mejorar el edema de laringe), para establecer la vía aérea (con condiciones presentes para el inmediato establecimiento de la vía aérea quirúrgica). Consecuentemente, recurrimos al Trachlight^TM, por no haber sido posible insertar los laringoscopios habituales (de Macintosh y de McCoy, y AWS) en la cavidad oral. El uso exitoso del Trachlight^TM ya se ha descrito en pacientes con vías aéreas con puntuaciones de Mallampati altas. Además, sugerimos que Trachlight^TM puede ser una opción válida para el caso de dificultad o de imposibilidad de intubación laringoscópica.¹⁷ En esa situación, Trachlight^TM es un dispositivo apropiado; por otro lado, en ese caso tal vez hayamos sido meramente visitados por la suerte.

Concluyendo, una paciente tenía una obstrucción de las vías aéreas superiores y laringoscopia difícil durante la resucitación con fluidos para el combate al sangramiento atónico inmediatamente después del parto vaginal para mortinato. Es probable que los episodios simultáneos de trabajo de parto y resucitación con líquidos, hayan empeorado el edema de la vía aérea superior y la hinchazón del cuello, hasta el punto de causar la obstrucción aguda de la vía aérea y la dificultad laringoscópica.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Referencias

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• 17. Agrò F, Hung OR, Cataldo R, et al. Lightwand intubation using the Trachlight: a brief review of current knowledge. Can J Anaesth. 2001;48:592-9.

*

Estudo realizado no Departamento de Anestesiologia, Nara Medical University, Kashihara, Japão.

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  18 Dic 2013
• Fecha del número
  Dic 2013

Histórico

• Recibido
  13 Ene 2012
• Acepto
  27 Ago 2012