Três anos de avaliação das taxas de infecção nosocomial em UTI

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Evaluating the incidence of nosocomial and invasive device-related infections enables the comparison of the health care associated infection (HAI) between the intensive care units of different hospitals and different units in the same hospital. MATERIAL AND METHODS: A retrospective surveillance study was performed to identify nosocomial infections, device-related infections rates, and causal agents from January 2007 through December 2010 in the Anesthesiology Intensive care unit (ICU). HAI were defined according to the CDC (Centers for Disease Control and Prevention) criteria, and invasive device-related infections were defined according to National Nosocomial Infection Surveillance System (NNIS) criteria. RESULTS: During a two-year period, 939 patients were analyzed throughout a total of 7,892 patientdays. The rates of HAI were 53% in 2007, 29.15% in 2008, 28.85% in 2009 while 16.62% in 2010. Most common HAI was blood stream infection. The rate of soft tissue and skin infection was the second most common. Overall, the most common agents were Gram(-) 56.68 %, Gram(+) 31.02% and Candida spp 12.3% among patients with nosocomial infections. CONCLUSIONS: The incidence of HAI in the ICU of our hospital was high, compared to the Turkish overall rates obtained at the Refik Saydam Center in 2007. When the rates of device-related infections between 2007 and 2008 were compared, they were higher in 2007. The rates of devicerelated infections were diminished in 2008 to below-national mean rates by infection control measures. Since the rate of urinary catheter-related infections are still high, we should exert continuous efforts for infection control.

Cross Infection; Intensive Care Units; Outcome Assessment (Health Care)

JUSTIfiCATIVA Y OBJETIVOS: La evaluación de la incidencia de las infecciones nosocomiales asociadas con los dispositivos invasivos, permite comparar las infecciones relacionadas con la asistencia a la sanidad (IRAS) entre las UCIs de diferentes hospitales y las unidades del mismo hospital. MATERIAL Y MÉTODOS: De enero de 2007 a diciembre de 2010, un estudio de vigilancia retrospectivo fue realizado para identificar infecciones nosocomiales, tasas de infecciones relacionadas con los dispositivos y agentes causantes en la unidad de cuidados intensivos (UCI) de anestesiología. Las IRAS se definieron de acuerdo con los criterios del Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) y las infecciones relacionadas con los dispositivos invasivos definidas de acuerdo con los criterios del Sistema Nacional de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales (NNIS). RESULTADOS: Durante dos años, se evaluaron 939 pacientes dentro de un universo de 7.892 pacientes/día. Las tasas de IRAS alcanzaron el umbral del 53% en 2007, 29,15% en 2008, 28,85% en 2009 y 16,62% en 2010. La IRAS más frecuente fue la infección de la corriente sanguínea. La tasa de infección de tejido suave y de la piel fue la segunda. Entre los pacientes con infecciones nosocomiales, los agentes causantes más a menudo encontrados fueron Gr (-) 56,68%, Gr (+) 31,02% y la candidiasis 12,3%. CONCLUSIONES: La incidencia de IRAS en la UCI de nuestro hospital fue alta en comparación con las tasas turcas globales obtenidas en el Refik Saydam Center en 2007. Cuando las tasas de infecciones relacionadas con los dispositivos se compararon entre 2007 y 2008, fueron mayores en el 2007. Las tasas de infecciones relacionadas con los dispositivos en 2008 quedaron por debajo del promedio nacional a causa de las medidas de control de infección. Como la tasa de infecciones relacionada con el catéter urinario todavía permanece alta, debemos esforzarnos más en el sentido de controlar las infecciones.

EVALUACIÓN DE RESULTADOS; INFECCIÓN HOSPITALAR; UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

ARTIGO CIENTÍFICO

Três anos de avaliação das taxas de infecção nosocomial em UTI

Necla Dereli^I; Esra Ozayar^I; Semih Degerli^I; Saziye Sahin^I; Filiz Koç^II

^IDepartamento de Anestesiologia e Reanimação Reanimação, Hospital de Formação e Pesquisa Ankara Keçiören, Ancara, Turquia

^IIDepartamento de Doenças Infecciosas Infecciosas, Hospital de Formação e Pesquisa Ankara Keçiören, Ancara, Turquia

^{Correspondência para}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Avaliar a incidência de infecções nosocomiais associadas aos dispositivos invasivos permite comparar as infecções associadas aos cuidados em saúde (IACS) entre as unidades de terapia intensiva (UTI) de diferentes hospitais e unidades do mesmo hospital.

MATERIAL E MÉTODOS: De janeiro de 2007 a dezembro de 2010, um estudo de vigilância retrospectivo foi realizado para identificar infecções nosocomiais, taxas de infecções relacionadas a dispositivos e agentes causadores na UTI de anestesiologia. As IACS foram definidas de acordo com os critérios do Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) e as infecções relacionadas aos dispositivos invasivos definidas de acordo com os critérios do Sistema Nacional de Vigilância de Infecções Nosocomiais (NNIS).

RESULTADOS: Durante dois anos, 939 pacientes em um universo de 7.892 pacientes/dia foram avaliados. As taxas de IACS foram de 53% em 2007, 29,15% em 2008, 28,85% em 2009 e 16,62% em 2010. A IACS mais comum foi infecção da corrente sanguínea. A taxa de infecção de tecido mole e pele foi a segunda. Entre os pacientes com infecções nosocomiais, os agentes causadores mais comuns foram Gram (-) 56,68%, Gram (+) 31,02% e candidíase 12,3%.

CONCLUSÕES: A incidência de IACS na UTI de nosso hospital foi alta, em comparação com as taxas turcas globais obtidas no Refik Saydam Center em 2007. Quando as taxas de infecções relacionadas aos dispositivos foram comparadas entre 2007 e 2008, foram maiores em 2007. A taxas de infecções relacionadas aos dispositivos em 2008 foram reduzidas abaixo da média nacional por causa das medidas de controle de infecção. Como a taxa de infecções relacionada ao cateter urinário ainda permanece alta, devemos exercer esforços contínuos para o controle das infecções.

Unitermos: Avaliação de Resultados (Cuidados de Saúde); Infecção Hospitalar; Unidades de Terapia Intensiva.

Introdução

Mundialmente falando, as infecções nosocomiais estão entre as principais causas do aumento da morbidade e mortalidade, tempo de internação e custos, como acontece em nosso país 1-3. Embora o número de pacientes em UTIs seja menor em comparação com o número de pacientes em outros setores, a taxa de infecções associadas aos cuidados em saúde (IACS) é significativamente maior em UTIs do que em outras unidades. A causa deve estar nas várias intervenções diagnósticas ou terapêuticas invasivas, tais como o uso frequente de um amplo espectro de antibióticos, presença de doenças subjacentes e ventilação mecânica, cateterismo venoso central, monitoramento invasivo de pressão e cateterismo urinário, bem como internações mais longas ^4-7. A maioria das IACS que ocorrem em UTIs está associada ao uso de dispositivo invasivo⁴. O objetivo deste estudo foi analisar e avaliar as IACS, os locais dessas infecções, as taxas de infecção associadas a dispositivos invasivos e os fatores que contribuem para infecções na unidade de terapia intensiva (UTI) do departamento de anestesiologia de nosso hospital entre 2007 e 2010.

Materiais e métodos

A UTI do departamento de anestesiologia do Hospital de Formação e Pesquisa Ankara Keçiören (AKTRH) está em operação desde 2006 é de nível terciário (nível 3: deve ser capaz de fornecer um multissistema complexo de suporte à vida por um período indefinido, ventilação mecânica, serviços de suporte renal extracorpóreo e de monitorização cardiovascular invasiva por um período indefinido ou cuidados de natureza similar). O hospital tem nove leitos e funciona como uma UTI mista. Foram avaliados neste estudo 939 pacientes tratados na UTI do departamento de anestesiologia entre 2007 e 2010.

Os pacientes foram diariamente acompanhados por enfermeiros responsáveis pelo controle de infecções e os dados foram coletados e analisados pelo médico responsável pelo controle de infecções e pelo médico assistente da unidade de tratamento intensivo. Os pacientes foram diagnosticados de acordo com critérios do Sistema Nacional de Vigilância de Infecções Nosocomiais (NNIS), como a seguir: amostras de sangue, urina, aspirado traqueal, períneo, região axilar e nariz para cultura foram coletadas de pacientes uma vez por semana. A primeira coleta foi feita no primeiro dia da internação na UTI. Isolamento e caracterização de microrganismos foram realizados com o uso de métodos padrão no Laboratório Central de Microbiologia do AKTRH. A caracterização das IACS e infecções associadas a dispositivos invasivos (p. ex., ventilador, linha central, sonda vesical de demora) foi feita de acordo com os critérios do CDC e NNIS, respectivamente. Segundo os critérios do NNIS, as definições são específicas para diferentes sítios de infecção e o início deve ocorrer durante a hospitalização ou pouco depois da alta, pois a infecção pode não estar presente ou incubada no momento da internação. As taxas de todas as infecções nosocomiais e das infecções associadas a dispositivos invasivos foram calculadas separadamente para cada ano. Os critérios para tipos específicos de infecções são definidos como:

• Infecção do trato urinário (ITU) - pacientes com febre > 38ºC, cultura de urina positiva (i.e. > 105 microrganismos por cc de urina, com não mais de duas espécies de microorganismos, fita reagente positiva para esterase de leucócitos e/ou nitrato, piúria).

• Infecção primária da corrente sanguínea relacionada ao cateter venoso central (IPCSRCVC) - paciente que apresentava pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: febre (38,8ºC), calafrios ou hipotensão; sinais, sintomas e resultados laboratoriais positivos que não estavam relacionados à infecção em outro local; contaminante comum da pele cultivado a partir de duas ou mais coletas de sangue em ocasiões distintas.

• Pneumonia associada à ventilação (PAV) - pneumonia em pessoas com uso de dispositivo para auxiliar ou controlar a respiração de forma contínua durante uma traqueostomia ou intubação endotraqueal nas 48 horas anteriores ao início da infecção, com inclusão do período de desmame.

As taxas de IACS e de infecções associadas a dispositivos invasivos foram calculadas de acordo com as seguintes fórmulas:

• Taxa de IACS: (número de IACS em UTI.1.000^-1)/Pacientes/dia.

• Cateter urinário relacionado a infecções do trato urinário: (cateter urinário relacionado a infecções do trato urinário.1.000^-1)/Cateteres urinários/dia.

• Cateter central relacionado à taxa de infecção da corrente sanguínea: (Cateter central relacionado à taxa de infecção da corrente sanguínea.1.000^-1)/Cateteres centrais/dia.

• Pneumonia associada à ventilação: (Pneumonia associada à ventilação.1.000^-1)/Ventilações/dia.

Resultados

Acompanhamos 197 de 1.637 pacientes/dia em 2007, 209 de 2.167 pacientes/dia em 2008, 208 de 2.005 pacientes/dia em 2009 e 325 de 2.083 pacientes/dia em 2010 na UTI do Hospital de Formação e Pesquisa Ankara Keçiören. Foram detectadas 280 IACS. A taxa de IACS em nossa UTI foi de 53% em 2007, 29,15% em 2008, 28,85% em 2009 e 16,62% em 2010. Infecção da corrente sanguínea foi o tipo mais comum de IACS, seguido por infecções da pele e tecido mole. A Figura 1 mostra o total de tipos de microorganismos isolados na UTI no período de quatro anos. A distribuição dos microorganismos foi a seguinte (Figura 1):

20,00% Acinetobacter baumanii

19,43% Candida spp

14,29% Pseudomonas aeruginosa

13,71% Estafilococos coagulase-negativa

12,57% Escherichia coli

7,43% Staphylococcus aureus

6,86% Klebsiella spp

Acinetobacter baumanii assume a liderança entre esses fatores. A taxa de Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) foi de 61,54%, enquanto a taxa de Beta-lactamase de espectro estendido (ESBL) em E. coli e Klebsiella foi de 48,72%.

Na análise dos fatores, os Gram-negativos foram os mais comuns. A taxa de bactérias Gram-negativas foi de 54,86%, a de Gram-positivas de 24,55% e a de Candida de 19,43%.

Depois de obter os dados sobre o número de pacientes em UTI, os dias de ventilação mecânica, de cateter urinário e cateter venoso central, o número e os tipos de infecções foram calculados mensalmente e obtidos os dados de vigilância de 2007 a 2010. Os dados obtidos foram comparados com os dados de vigilância de UTIs semelhantes em todo o país, fornecidos pelo Centro de Vigilância Sanitária de Refik Saydam (Refik Saydam Hygiene Center - RSHM), e com os dados das UTIs do departamento de anestesiologia de alguns hospitais.

As Tabelas 1, 2 e 3 mostram os cálculos das taxas de infecções associadas a dispositivos invasivos. As Tabelas 4 e 5 mostram a comparação das taxas de infecções associadas a dispositivos invasivos na UTI de nosso hospital com os dados de vigilância de UTIs semelhantes em nosso país, fornecidos pelo RSHM.

Discussão

O tratamento de muitos pacientes que no passado poderiam ter sido precocemente perdidos em UTIs tornou-se possível na última década graças ao avanço da medicina e à melhora dos serviços de atendimento. No entanto, as taxas mais elevadas de IACS dos pacientes em UTIs resultam da presença de várias doenças subjacentes, intervenções invasivas mais frequentes e em maior número, uso de um amplo espectro de antibióticos e sistema imunológico debilitado por vários motivos. As UTIs são os locais com a maior taxa de IACS em todo o mundo ^4-6. Embora o número de leitos em UTIs constitua 5-10% de todos os leitos em hospitais, 25% das IACS são observadas nesses pacientes. Sua prevalência em UTIs é 5-10 vezes maior do que em outros centros de medicina interna e cirúrgicos ^4-9.

Tabela 6

Tabela 7

Tabela 8

A prevalência de IACS em UTIs pode variar entre hospitais do mesmo país, bem como entre países ^10,11. Um estudo realizado em cinco UTIs na França relatou uma prevalência de 26% de IACS; enquanto na Espanha um estudo multicêntrico realizado entre 1990 e 1997 relatou uma incidência de 22,8-26,1%. No entanto, essa incidência foi de 20,6% em estudo europeu sobre a prevalência de infecções em UTIs^12-14. Em nosso país, as taxas de prevalência são significativamente maiores do que em outros países ^15-19.

De acordo com estudos realizados em alguns centros na Turquia, as taxas de IACS em UTIs variam de 5,3% a 56,1%. Vários tipos de UTIs ou diferenças nos métodos de vigilância podem resultar em tais disparidades. Essas taxas em algumas UTIs estão apresentadas na Tabela 9 ^3,20. De acordo com os dados do Centro de Vigilância Sanitária Refik Saydam (RSHM) para UTIs semelhantes em todo o país, a taxa de IACS é de 12,2% ²¹.

A taxa de IACS em nossa UTI foi de 53% em 2007 e aproximou-se do limite superior da média do país. Essa taxa foi reduzida para 16,62% em 2010 e ficou próxima ao limite inferior da média do país. Porque existem muitos tipos de UTIs (reanimação, medicina interna, mista e cirúrgica), consideramos conveniente comparar nossos resultados com os de UTIs semelhantes, com base no 50º percentil e na média ponderada. A maioria das IACS em UTIs está associada a dispositivos invasivos. Há diferenças entre os países e entre UTIs no que diz respeito às infecções associadas a dispositivos invasivos.

Na maioria das UTIs, PAV está no topo da lista entre as infecções associadas a dispositivos invasivos. Enquanto 47% das infecções associadas a dispositivos invasivos foram PAV, de acordo com o Estudo de Prevalência de Infecção em UTIs europeias (EPIC) realizado em 1.417 UTIs em 17 países da Europa Ocidental, 41% dessas infecções foram PAV (24,1 por mil dias de ventilação), de acordo com o estudo realizado por Rosenthall e col. em 55 UTIs em oito países, entre eles a Turquia ²².

Quando as infecções nas UTIs da Turquia foram analisadas, observou-se que a incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica foi de 18,5 em 2006, 7,2 em 2007 e 2,3 em 2008 por mil pacientes/dia na UTI do Departamento de Anestesiologia da Universidade de Hacettepe. A incidênciacalculada foi de 19,8 em 2010 nas UTIs da Universidade de Dicle e de 20,92 na UTI mista do Hospital de Formação e Pesquisa Ankara Numune entre os anos de 2007 e 2010.

De acordo com os dados fornecidos pelo Centro de Vigilância RSHM, a taxa por dia de pneumonia associada à ventilação mecânica foi de 10,9 em 2007, 11,2 em 2008 e 8,7 em 2009 ²¹. Esses são valores do 50º percentil e a média ponderada geral é mais significativa. A média ponderada geral foi de 17,14 em 2008 e caiu para 15,37 em 2009. A taxa de pneumonia associada à ventilação mecânica na UTI do departameto de anestesia de nosso hospital foi calculada em 11,57 em 2007, 2,31 em 2008, 4,32 em 2009 e 2,77 em 2010. Nossa taxa de PAV ficou acima de 50% em 2007. É provável que essa taxa alta se deva ao fato de que em 2007 nossa UTI havia sido recém-criada, as medidas de controle de infecção eram deficientes e o número de pacientes com doenças crônicas internados no hospital com doenças pulmonares foi alto, bem como as taxas de infecção secundária desses pacientes. A taxa de PAV e os valores da média ponderada geral de nosso hospital caíram abaixo de 50% à medida que mais pacientes de nosso próprio hospital foram internados e foram reforçadas nos anos seguintes as medidas de prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica (elevação da cabeça a 30-40 graus, aspiração frequente de secreções subglóticas, profilaxia de trombose venosa profunda e úlcera péptica, avaliação diária de desmame).

A taxa de infecção associada a cateter venoso central é de 12,5 por mil cateteres/dia, de acordo com o estudo de Rosenthall e col., que avaliou 55 UTIs. Essa taxa foi calculada em 27,3 na UTI da Universidade de Dicle em 2010 e em 3,75 na UTI mista do Hospital de Formação e Pesquisa Ancara Numune entre 2007 e 2010. De acordo com os dados do RHSM, a taxa de infecção associada a cateter venoso central calculada em valores do 50º percentil (média) foi de 2,7 em 2007, 2,4 (média ponderada 5,61) em 2008 e 2,2 (média ponderada 5,01) em 2009⁵. A taxa de infecção associada a cateter venoso central em nosso hospital foi de 7,71 em 2007, 1,57 em 2008, 2,23 em 2009 e 4,29 em 2010. O número ficou bem acima da média do país em 2007.

Fizemos uma revisão de nossas medidas de controle de infecção: os médicos usavam roupas esterilizadas durante o cateterismo venoso central; curativos maiores foram utilizados; verificações diárias dos cateteres foram feitas e os cateteres removidos logo que não eram mais necessários. Graças a essas medidas, a taxa de infecção associada a cateter venoso central em 2008 caiu abaixo dos valores do 50º percentil e da média ponderada. A taxa ficou próxima do 50º percentil e abaixo da média ponderada ao longo de 2009. Um aumento acentuado foi detectado novamente em 2010. Como não podemos acessar os dados de vigilância do Centro Refik Saydam, não podemos fazer uma comparação, mas revisamos nossas medidas de controle de infecção. De acordo com os dados do RHSM para todo o país, a taxa foi de 3,6 em 2007, 3,2 (média ponderada 5,18) em 2008 e 2,0 (média ponderada 4,39) em 2009 ²¹. A taxa de nossa UTI foi de 12,26 em 2007, 6,00 em 2008, 7,09 em 2009 e 4,35 em 2010. Os números estão acima da média do 50º percentil e da média ponderada.

A frequência e a distribuição dos possíveis microrganismos e das infecções hospitalares isoladas em UTIs variam de acordo com os países, os hospitais e as clínicas. Durante a década de 1970, bacilos Gram-negativos eram comuns; porém, os bacilos Gram-positivos voltaram a aumentar por causa do amplo uso de cefalosporinas e aumento das intervenções invasivas. Enquanto os índices de bacilos Gram-positivos e negativos ficaram próximos aos do estudo EPIC¹⁴, outros fatores se destacam em diferentes centros na Turquia - bactérias Gram-negativas, como Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumannii, despertam a atenção em estudos recentes. Os agentes isolados mais comuns em infecções nosocomiais em diversas UTIs na Turquia são os seguintes: Staphylococcus aureus (34%) na UTI da Academia Médica Militar Gülhane em 2001; Acinetobacter spp (28,4%) na UTI do departamento de anestesiologia da Universidade de Osmangazi em 2003; Pseudomonas spp (27,8%) entre 20052009 na Unidade de Reanimação da Faculdade de Medicina da Universidade de Cumhuriyet; Acinetobacter baumannii (23,2%) na UTI da Faculdade de Medicina da Universidade Yüzüncü Yil em 2009 ^3,15,23,24.

Nosso estudo revelou que 54,86% das infecções nosocomiais em UTIs são causadas por bacilos Gram-negativos, 24,55% por bacilos Gram-positivos e 19,43 por Candida. O agente mais frequentemente isolado é o Acinetobacter baumannii, seguido por Acinetobacter baumannii e Candida spp. A UTI do Hospital de Formação e Pesquisa Ankara Keçiören iniciou suas operações com nove leitos em 2006 e ainda funciona como UTI para cuidados anestésicos e cirúrgicos. Portanto, nosso contingente de pacientes é grande e alguns pacientes são encaminhados de outros centros de doenças pulmonares nas proximidades. Esses pacientes são com frequência internados e dispensados ou requerem longos períodos de internação. Portanto, é comum encontrarmos microrganismos Gram-negativos, como Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii e Escherichia coli, em nossa UTI. Os outros pacientes são facilmente colonizados por causa da internação de pacientes com infecções pulmonares. As taxas de infecção associada a dispositivos invasivos foram maiores do que as taxas de outras UTIs semelhantes em 2007.

As medidas tomadas estavam de acordo com as normas do Comitê de Controle de Infecção. A equipe da UTI recebeu treinamento regular e frequente sobre a higiene das mãos e foi incentivada a adquirir esse hábito. As intervenções invasivas foram feitas por médicos experientes, que usaram roupas esterilizadas durante as intervenções. Curativos maiores foram usados nas intervenções. O uso de máscaras, luvas e aventais foi aumentado e os dispositivos invasivos foram removidos logo que não eram mais necessários.

A taxa de infecção hospitalar, de 53% em 2007, caiu para 16,62% em 2010, graças a essas medidas. As taxas de infecção associada à ventilação e da corrente sanguínea associada a cateter venoso central melhoraram em relação às de 2007. Contudo, ainda não alcançamos o nível desejado para as taxas de infecção associada ao cateter urinário. Quando avaliamos as razões para as altas taxas, entendemos que a mudança frequente da equipe, as falhas nas medidas de controle de infecção e a falta de material são responsáveis. Neste estudo, comparamos as taxas de infecção hospitalar com a média das taxas em hospitais do país e demonstramos que o nosso controle de infecção não é pior do que o da média. Acreditamos que a persistência na formação de pessoal e sua aplicação na prática clínica são fundamentais para o controle de infecções.

Submetido em 30 de dezembro de 2011.

Aprovado para publicação em 20 de março de 2012.

Recebido do Hospital de Formação e Pesquisa Ankara Keçiören, Ancara, Turquia

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Fev 2013
• Data do Fascículo
  Fev 2013

Histórico

• Recebido
  30 Dez 2011
• Aceito
  20 Mar 2012