Uso do tramadol venoso e subcutâneo em herniorrafia inguinal: estudo comparativo

Uso del tramadol venoso y subcutáneo en herniorrafía inguinal: estudio comparativo

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Inguinal herniorrhaphy is one of the most common surgeries in men. Neuroaxis block is the anesthetic technique used more often and in the majority of the cases the patient is ready to be discharged from the hospital a few hours after the procedure, as long as satisfactory analgesia is present and nausea and vomiting are absent. Tramadol is an analgesic drug that can be used in postoperative analgesia, but it has important side effects, such as nausea and vomiting whose incidence can range from 0% to 50%. The objective of the present study was to compare the incidence of nausea and vomiting and the quality of postoperative analgesia of subcutaneous and intravenous tramadol in patients undergoing inguinal herniorrhaphy. METHODS: This is a prospective study with 30 patients undergoing inguinal herniorrhaphy. Patients were divided into two groups: Group C (n = 15) received 1.5 mg.kg-1 of subcutaneous Tramadol, and Group V (n = 15) received 1.5 mg.kg-1 of intravenous Tramadol. All patients underwent continuous epidural anesthesia with 0.5% levobupivacaine. Anthropometric data, quality of analgesia, and the development of postoperative nausea and vomiting in the first eight hours were recorded. RESULTS: Statistically significant differences were not observed between both groups for anthropometric data, quality of analgesia, and the development of nausea and vomiting. CONCLUSIONS: The present study demonstrates the absence of statistically significant differences regarding the incidence of nausea and vomiting and quality of analgesia when using intravenous and subcutaneous Tramadol

ANALGESIA; DRUGS; SURGERY, Abdominal; COMPLICATIONS

ARTIGO CIENTÍFICO

Uso do tramadol venoso e subcutâneo em herniorrafia inguinal: estudo comparativo

Uso del tramadol venoso y subcutáneo en herniorrafía inguinal: estudio comparativo

Talita Oliveira Dias dos Santos^I; Tomaz Gonzalez Estrela^I; Vera Lucia Fernandes de Azevedo, TSA^II; Onofre Eduardo Carvalho de Oliveira, TSA^III; Gildásio Oliveira Júnior^IV; Gilvan da Silva Figueiredo, TSA^III

^IME3 do CET/SBA do Hospital Santo Antônio - Associação Obras Sociais Irmã Dulce, Medica-residente

^IIMestre em Anestesiologia, Doutourando em Anestesiologia - FMB - Unesp, Res ponsável CET/SBA do Hospital Santo Antônio - Associação Obras Sociais Irmã Dulce

^IIIAnestesiologista, Instrutor CET/SBA do Hospital Santo Antônio - Associação Obras Sociais Irmã Dulce

^IVAnestesiologista, Professor Assistente Northwestern University, Chicago - Illinois, USA

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A herniorrafia inguinal é uma das cirurgias mais realizadas no homem. O bloqueio do neuroeixo é a técnica anestésica comumente utilizada e, na maioria das vezes, o paciente se encontra em condições para alta domiciliar algumas horas após o procedimento, desde que apresente analgesia satisfatória e ausência de náuseas e vômitos. O tramadol é um fármaco analgésico que pode ser utilizado para a analgesia pós-operatória, porém apresenta, como importantes efeitos colaterais, a presença de náuseas e vômitos, cuja incidência pode variar de 0% a 50% associada ao seu uso. O objetivo deste estudo foi comparar a incidência de náuseas e vômitos e a qualidade da analgesia pósoperatória do tramadol pela via subcutânea e endovenosa em pacientes submetidos à herniorrafia inguinal.

METÓDO: Estudo prospectivo com 30 pacientes submetidos à herniorrafia inguinal. Foram divididos em dois grupos: Grupo C (n = 15) recebeu Tramadol 1,5 mg.kg^-1 subcutâneo e Grupo V (n = 15) recebeu Tramadol 1,5 mg.kg^-1 endovenoso. Para todos os pacientes, fez-se anestesia peridural contínua com levobupivacaína a 0,5%. Foram registrados os dados antropométricos, qualidade de analgesia e ocorrência de náuseas e vômitos nas primeiras 8 horas do pós-operatório.

RESULTADOS: Não houve diferença estatística entre os grupos com relação aos dados antropométricos, qualidade da analgesia e ocorrência de náuseas e vômitos.

CONCLUSÕES: Conclui-se, neste estudo, que não existe diferença estatisticamente significante quanto à incidência de náuseas e vômitos e à qualidade da analgesia quando se utiliza o tramadol por via venosa e subcutânea.

Unitermos: ANALGESIA: Pós-operatória; ANALGÉSICOS: tramadol; CIRURGIA, Abdominal: herniorrafia inguinal; COMPLICAÇÕES: náuseas e võmito.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La herniorrafía inguinal es una de las cirugías más realizadas en el hombre. El bloqueo del neuro eje es la técnica anestésica más utilizada y en la mayoría de los casos, el paciente está en condiciones de recibir el alta algunas horas después del procedimiento, siempre que presente analgesia satisfactoria y la ausencia de náuseas y vómitos. El tramadol es un fármaco analgésico que puede ser utilizado para la analgesia postoperatoria, pero que presenta, como importantes efectos colaterales, náuseas y vómitos, y su incidencia puede variar de 0% a 50%, dependiendo del uso. El objetivo de este estudio fue comparar la incidencia de náuseas y vómitos y la calidad de la analgesia postoperatoria del tramadol por la vía subcutánea y endovenosa en pacientes sometidos a la herniorrafía inguinal.

MÉTODOS: Estudio prospectivo con 30 pacientes sometidos a la herniorrafía inguinal. Se dividieron en dos grupos: Grupo C (n = 15) que recibió Tramadol 1,5 mg.kg^-1 subcutáneo y el Grupo V (n = 15) que recibió Tramadol 1,5 mg.kg^-1 endovenoso. A todos los pacientes se les practicó la anestesia epidural continua con levobupivacaína a 0,5%. Fueron registrados los datos antropométricos, la calidad de la analgesia y la incidencia de náuseas y vómitos en el postoperatorio (en las primeras ocho horas).

RESULTADOS: No hubo diferencia estadística entre los grupos con relación a los datos antropométricos, calidad de la analgesia e incidencia de náuseas y vómitos.

CONCLUSIONES: En este estudio llegamos a la conclusión de que no existe diferencia estadísticamente significante cuanto a la incidencia de náuseas y vómitos y a la calidad de la analgesia cuando se utiliza el tramadol por vía venosa y subcutánea.

INTRODUÇÃO

A herniorrafia inguinal é uma das cirurgias mais comuns no homem, sendo realizados só nos Estados Unidos da América 70 mil procedimentos por ano ¹. A maioria dos estudos envolvendo herniorrafia inguinal objetiva avaliar dor pós-operatória aguda sem levar em consideração a grande incidência de dor crônica, que pode chegar a 50% ². A prevenção e o controle eficaz da dor no pós-operatório imediato são fatores determinantes da evolução favorável do paciente, minimizando, assim, a possibilidade de cronificação da dor. O bloqueio do neuroeixo é a técnica anestésica mais amplamente realizada em nosso serviço e, na maioria das vezes, o paciente se encontra em condições para alta domiciliar algumas horas após o procedimento. No intuito de possibilitar a deambulação precoce do paciente e evitar qualquer atraso na alta hospitalar, reduzindo custos e complicações, é fundamental haver analgesia satisfatória e ausência de náuseas e vômitos.

O cloridrato de tramadol, um análogo 4-fenil piperidina sintético da codeína, é um fármaco analgésico de ação central, que apresenta baixa afinidade com receptores opioides Mu, utilizado principalmente no tratamento de dores moderadas. A inibição da recaptação de serotonina e noradrenalina bloqueia os impulsos nociceptivos em nível espinhal, promovendo contribuição significativa à ação analgésica dessa droga ⁴. A incidência de náuseas e vômitos, que pode variar de 0% a 50% ^4-7 associada ao seu uso é um dos principais inconvenientes. O uso titulado dessa droga parece torná-la mais tolerável pelo paciente ³ e alguns anestesiologistas, por acreditarem nessa possibilidade, preferem administrá-la pela via subcutânea a fim de evitar esses efeitos colaterais e aumentar a duração da analgesia.

O objetivo deste estudo foi comparar a incidência de náuseas e vômitos e a qualidade da analgesia pós-operatória do tramadol pela via subcutânea e endovenosa em pacientes submetidos à herniorrafia inguinal, sob bloqueio peridural.

MÉTODO

Após aprovação pela Comissão de Ética em Pesquisa e consentimento esclarecido formal, participaram do estudo 30 pacientes do sexo masculino, com idade entre 18 e 60 anos, estado físico do ASA I e II, submetidos à correção de hérnia inguinal unilateral não recidivada. Foram excluídos do estudo os pacientes com história de alergia a qualquer fármaco proposto nesta pesquisa, os que usaram antieméticos nos últimos 15 dias ou inibidores da monoaminoxidase (IMAO) nos últimos 14 dias e pacientes com contraindicações à técnica anestésica proposta.

Todos os pacientes foram submetidos à cirurgia de herniorrafia inguinal através de técnica realizada pelo serviço de Cirurgia Geral do Hospital Santo Antônio. Realizou-se anestesia peridural com o paciente em posição sentada, punção no interespaço L₂-L₃, com agulha de Tuohy nº 17, injetada dose-teste com 3 mL (60 mg) de lidocaína a 2% com epinefrina 1:200.000; seguida por injeção de levobupivacaína a 0,5% (com epinefrina 1:200.000), 15 mL e passagem de cateter peridural. A analgesia complementar pelo cateter foi feita com a mesma dose-teste anteriormente citada, seguida de um terço da dose de levobupivacaína. Em caso de hipotensão (diminuição > 20% da PA sistólica basal), inicialmente aumentouse a infusão venosa de cristaloides e, se necessário, doses fracionadas de 1 mg de etilefrina endovenosa, até correção da hipotensão. Todos receberam dexametasona 4 mg EV, midazolam 0,1 mg.kg^-1 EV, com complementação, se necessário, para sedação satisfatória. Ao término do procedimento cirúrgico (síntese da pele), os pacientes foram aleatoriamente dispostos em dois grupos: O Grupo C recebeu tramadol 1,5 mg.kg^-1 subcutâneo, enquanto o Grupo V recebeu tramadol 1,5 mg.kg^-1 por via venosa, diluído em 100 mL de solução fisiológica, infundido em 5 a 10 minutos. Todos os pacientes foram encaminhados à unidade de recuperação pós-anestésica (SRPA) onde se fizeram as primeiras avaliações e nas 8 horas seguintes à administração do tramadol quanto à presença de: I- náuseas (obedecendo à seguinte escala: 0- ausente; 1- leve, sem necessidade de tratamento farmacológico; 2- com necessidade de tratamento farmacológico; 3- resistente ao tratamento farmacológico); II- vômitos (obedecendo à seguinte escala: 0- ausente; 1- evento único; 2- eventos repetidos, necessitando de tratamento farmacológico; 3- resistente ao tratamento farmacológico); III- Qualidade da analgesia (avaliados segundo escala analógica visual: 0- sem dor; 10- máximo de dor) (Figura 1).

As náuseas e os vômitos foram tratados com metoclopramida 10 mg EV e os pacientes que referiram dor avaliada pela escala analógica visual com escore > 4 foram medicados com cetoprofeno 100 mg EV.

Diferentes profissionais participaram da seleção dos pacientes, realização da anestesia e avaliação no pós- operatório.

As variáveis foram comparadas pelo teste t de Student para amostra independente (idade, peso, altura e duração da cirurgia), Fisher Exact Test (avaliação do estado físico do ASA e presença de náuseas e vômitos), Two-sample Wilcoxon rank-sum (Mann-Whitney) test (avaliação da dor).

RESULTADOS

Os grupos foram homogêneos quanto a dados antropométricos, duração da cirurgia e estado físico ASA (Tabela I).

Dois pacientes do Grupo V e dois pacientes do Grupo C evoluíram com náuseas, sem vômitos, melhorando após administração de metoclopramida 10 mg EV (Tabela II).

Quando comparada à qualidade da analgesia em ambos os grupos, sete pacientes - 3 no Grupo C e 4 no Grupo V (Tabela III), relataram dor de intensidade maior que 4 na Escala Analógica Visual, mediana de 2, sem diferença estatística. Esses pacientes foram tratados com cetoprofeno 100 mg endovenoso, apresentando resposta satisfatória.

DISCUSSÃO

Até 62% dos pacientes podem apresentar dor moderada a intensa no pós-operatório de herniorrafia inguinal ⁸ e doses usualmente administradas de tramadol podem ser ineficazes quando utilizadas isoladamente nessas situações ⁹. A analgesia residual do bloqueio peridural com levobupivacaína associada à analgesia com tramadol, tanto por via venosa como subcutânea, foram suficientes para prover analgesia adequada no período estudado.

Apesar do efeito questionável de metoclopramida na dose de 10 mg para a prevenção e o tratamento de náuseas e vômitos em pós-operatório ¹⁰, esse fármaco foi escolhido porque o ondansetron tem o potencial de interferir na ação analgésica do tramadol ao bloquear as vias serotoninérgicas ^5,11 e a possibilidade de sedação prolongada associada ao droperidol poderia atrasar a alta dos pacientes.

A variável incidência de náuseas e vômitos associada ao tramadol vista na literatura ^4-7 parece estar relacionada à via de administração e às doses utilizadas. Altunkaya H e col. utilizaram em seu trabalho doses de 2 mg.kg^-1 de tramadol e tiveram apenas 1 paciente, de 20 estudados, com náuseas, além de analgesia prolongada no decorrer de 24h de avaliação, no pós-operatório de exérese de lipoma ⁴. Esse mesmo estudo também evidenciou potencial efeito analgésico local desse medicamento.

Este estudo conclui que não existe diferença entre o tramadol administrado pela via venosa e a via subcutânea, quanto à incidência de náuseas e vômitos e à qualidade da analgesia nas 8 horas seguintes à sua administração.

Submetido em 23 de fevereiro de 2010

Aprovado para publicação em 3 de maio de 2010

Recebido do Hospital Santo Antonio - CET Associação Obras Sociais Irmã Dulce, Salvador - BA.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Set 2010
• Data do Fascículo
  Out 2010

Histórico

• Recebido
  23 Fev 2010
• Aceito
  03 Maio 2010