Hematoma subdural pós-espinal hiperagudo

O desenvolvimento de hematoma subdural intracraniano após raquianestesia é uma complicação rara (1/1 mil-1/1,5 mil), mas séria e pode ser fatal.^1,2 O vazamento contínuo fatal de líquido cefalorraquidiano (LCR) devido à lesão dural durante a punção pode levar ao estiramento, rompimento e sangramento em vasos das meninges. Os sintomas do hematoma intracraniano subdural predispõem a sono, desorientação, visão turva, diplopia, cegueira cortical, zumbidos, perda de audição, parestesia do couro cabeludo, vertigem, vômito e convulsões epilépticas.^2,3 Porém, o sintoma mais comum é a dor de cabeça. A probabilidade de cefaleia pós-punção dural dificulta o diagnóstico de hematoma subdural.^4,5 Contudo, a presença de sintomas neurológicos é patognomônica e ajuda a estabelecer o diagnóstico diferencial.

Uma paciente de 50 anos, agendada para artroplastia total de joelho esteve em tratamento com metotrexato durante quatro anos com diagnóstico de artrite reumatoide. Os parâmetros do hemograma, da bioquímica e da coagulação estavam normais, sem o seu marcador positivo de hepatite c. A operação foi feita com risco ASA II. A monitoração padrão (eletrocardiograma, oxímetro de pulso, pressão arterial não invasiva) foi estabelecida. Uma agulha de raquianestesia calibre 25G foi usada e o espaço intratecal foi alcançado na segunda tentativa no nível L4-L5, seguido de administração de bupivacaína hiperbárica (12,5 mg). A operação foi feita sob raquianestesia e terminou após duas horas. A paciente foi, então, transferida para a enfermaria da ortopedia. A paciente desenvolveu perda súbita de consciência aproximadamente 10 horas após a cirurgia. Ao exame físico, a paciente estava inconsciente, os olhos estavam anisocóricos e a respiração espontânea estava presente. O escore de coma de Glasgow (GCS) estava em 7 (sem resposta a estímulos verbais, estímulo doloroso localizado) e o reflexo de Babinski não estava presente. A pressão sanguínea era de 170 × 100 mmHg, saturação de oxigênio de 94% e pulso de 110 bpm. Os parentes da paciente relataram que ela se queixou de dor de cabeça e tontura após a operação. Uma TC cerebral de emergência mostrou um hematoma subdural à direita, bem como edema cerebral e desvio (fig. 1). Uma descompressão de emergência foi feita por neurocirurgia (fig. 2). A hemodinâmica estava estável durante a operação. A paciente foi despertada sem quaisquer problemas. Em seguida, ela foi extubada e transferida para a UTI. Ao exame no primeiro dia de pós-operatório, o GCS estava em 15, mas o olho direito permanecia ptótico. A paciente recebeu alta uma semana depois. O desenvolvimento de hematoma subdural após raquianestesia é uma complicação rara, mas grave, da anestesia.^1,2 O vazamento de LCR após uma lesão dural pode diminuir a pressão do LCR e levar à hipotensão intracraniana, o que pode causar a remoção de veias em ponte e, raramente, o sangramento associado à ruptura das veias subdurais através da vasodilatação compensatória das veias secundárias.^6,7 As veias subdurais se rompem mais facilmente devido à estrutura das paredes das veias em ponte, que são microscopicamente mais frágeis do que as paredes de outras veias.

Figura 1
TC que mostra hematoma subdural à direita.

Figura 2
Descompressão de emergência por neurocirurgia.

Fatores como o uso de anticoagulantes, atrofia cerebral, anomalias vasculares, desidratação, gravidez, punções múltiplas da dura-máter e espessura da agulha usada estão associados à hemorragia intracraniana.⁸ Em uma série de 35 casos com hematoma subdural após raquianestesia, nenhum fator de risco foi determinado em 15 casos.⁶ No entanto, o uso de uma agulha espinhal de calibre 25G em vez de 27G, a presença de vasculite cerebral em pacientes com artrite reumatoide e, raramente, a estrutura fraca da parede venosa foram associados.⁹ Há um caso que foi relatado na literatura de paciente sem fatores de risco que desenvolveu hematoma subdural com o uso de uma agulha de calibre 27G.⁶ Embora o sintoma mais comum seja a dor de cabeça, o paciente também pode desenvolver vômito, visão turva, predisposição para o sono, vertigem, zumbido, perda de audição, diplopia e cegueira.¹⁰ O fator mais importante em diagnósticos desconsiderados e tardios de hematoma subdural é que o sintoma mais comum é a cefaleia e a complicação mais comum da raquianestesia é a cefaleia pós-punção dural (CPPD). Cefaleia pós-dural é patognomônica de CPPD.⁶ De acordo com a Sociedade Internacional de Cefaleia (2004, ICHD-II), os critérios diagnósticos para CPPD são: (1) início/aumento da dor dentro de 15 minutos (min) ao deitar-se ou levantar-se, com a melhoria da dor no mesmo período; (2) início no prazo de cinco dias da lesão dural; (3) desaparecimento espontâneo dentro de uma semana; ou (4) desaparecimento dentro de 48 horas da aplicação do tampão peridural. Em 95% dos estudos revisados, os sintomas de CPPD melhoraram em cinco dias. Além disso, ao contrário de lesões intracranianas, hemorragias ou infecções, a CPPD não pode ser demonstrada em neuroimagem e a pressão do CSF foi baixa. No entanto, a CPPD pode durar mais de cinco dias.⁶ Em um estudo que envolveu 640 pacientes, a cefaleia pós-dural persistiu por 15 dias em um paciente, embora não houvesse lesão visível na RM cerebral, e a dor de cabeça melhorou depois de apenas dois tampões peridurais.⁶

Em casos nos quais a dor de cabeça é atípica, dura muito tempo, não está associada à postura e é acompanhada de sintomas neurológicos, hematoma subdural deve ser considerado e exames de neuroimagem devem ser feitos para o diagnóstico.⁶ Hematomas subdurais aparecem com aspecto em crescente hiperdenso entre o osso e o cérebro na tomografia computadorizada. À medida que a duração do hematoma aumenta, sua densidade diminui e quando atinge a mesma densidade do cérebro o diagnóstico pode ser feito com RM. A duração de um hematoma é dividida em quatro grupos: (1) hiperagudo (primeiras 24 horas); (2) agudo (2-3 dias); (3) subagudo (3-14 dias); e (4) crônico (≥ 2 semanas).¹¹ Nosso caso apresentou hematoma intracraniano subdural hiperagudo.

Em um estudo conduzido por Amorim et al.,⁶ o período entre o início dos sintomas e o diagnóstico variou de quatro horas a 29 semanas e os sintomas mais comuns foram dor de cabeça (74,3%), mudanças na consciência (40%), vômito (31%), hemiplegia ou hemiparesia (22%), diplopia ou paresia não abducente (14%) e distúrbios da fala. No presente caso, o diagnóstico foi feito 10 horas após a cirurgia e os sintomas da paciente foram dor de cabeça e perda de consciência. Em estudo conduzido por Amorim et al.,⁶ hematoma subdural desenvolveu-se de modo hiperagudo em apenas três casos e perda de consciência ocorreu em apenas um deles. Hematoma subagudo com perda de consciência ocorreu em três casos. Um hematoma intracraniano subdural pode ser espontaneamente reabsorvido ou exigir descompressão cirúrgica ou drenagem via trepanação.¹² Dos 21 casos de hematoma subdural relatados por Kayacan et al.,¹³ 15 precisaram de descompressão cirúrgica e dois foram perdidos. Em um caso relatado por Ezri et al.,¹⁴ o hematoma subdural crônico foi reabsorvido espontaneamente. No presente caso, a descompressão cirúrgica também foi feita.

A complicação mais comum da raquianestesia é a CPPD. O desenvolvimento de hematoma subdural intracraniano após raquianestesia, embora raro, é uma complicação grave que pode ser fatal se não tratada. Ambas as complicações apresentam dor de cabeça, o que dificulta o diagnóstico definitivo.^2,3 Em casos nos quais a dor de cabeça é de longa duração, não é postural e é acompanhada por sintomas neurológicos, a suspeita de hematoma subdural deve ser aventada e exames de neuroimagem devem ser feitos. Exame diagnóstico (TC ou RM) deve ser solicitado, a depender da duração da dor de cabeça.¹⁰ Para evitar diagnóstico equivocado de hematoma subdural no período de 5-7 dias, na presença de cefaleia após raquianestesia, a dor de cabeça deve ser investigada a fundo e o paciente monitorado para sintomas neurológicos. Apesar de a incidência de hematoma subdural ser baixa, as dores de cabeça após raquianestesia devem ser atentamente examinadas e a possibilidade de hematoma subdural não deve ser subestimada.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Feb 2017