Estudo comparativo da eficácia analgésica pós-operatória de 20 mL de ropivacaína a 0,5, 0,75 ou 1% no bloqueio de plexo braquial pela via posterior

Estudio comparativo de la eficacia analgésica postoperatoria de 20 mL de ropivacaina a 0,5, 0,75 ó 1% en el bloqueo de plexo braquial por la vía posterior

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Arthroscopic shoulder surgeries are associated with severe postoperative pain. Among the analgesic techniques available, brachial plexus block has the best results. The objective of this study was to determine which concentration of local analgesic used in the posterior brachial plexus block provides longer postoperative analgesia. METHODS: Ninety patients undergoing posterior brachial plexus block were randomly divided into three groups of 30 patients each. Group I: 20 mL of 0.5% ropivacaine; Group 2: 20 mL of 0.75% ropivacaine; and Group 3: 20 mL of 1% ropivacaine. The blockade was evaluated by assessing the thermal sensitivity using a cotton pad with alcohol and postoperative pain was evaluated according to a Verbal Numeric Scale (VNS) in the first 48 hours. RESULTS: Postoperative analgesia was similar in all three groups according to the parameters evaluated: mean VNS, time until the first complaint of pain, and postoperative opioid consumption. CONCLUSIONS: This study demonstrated that posterior brachial plexus block provides effective analgesia for shoulder surgeries. Twenty milliliters of ropivacaine in the different concentrations used in this study promoted similar analgesia.

ANESTHETICS, Local; ANESTHETIC TECHNIQUE, Regional; PAIN, Postoperative; SURGERY, Orthopedic

ARTIGO CIENTÍFICO

Estudo comparativo da eficácia analgésica pós-operatória de 20 mL de ropivacaína a 0,5, 0,75 ou 1% no bloqueio de plexo braquial pela via posterior^*

Estudio comparativo de la eficacia analgésica postoperatoria de 20 mL de ropivacaina a 0,5, 0,75 ó 1% en el bloqueo de plexo braquial por la vía posterior

Marcos Guilherme Cunha Cruvinel, TSA^I; Carlos Henrique Viana de Castro, TSA^II; Yerkes Pereira Silva^III; Bruno Salomé de Morais, TSA^IV; Flávio de Oliveira França^V; Flávio Lago^V

^IAnestesiologista do Hospital Lifecenter; Especialista em Clínica Médica; Certificado de Área de Atuação em Dor pela SBA

^IIAnestesiologista do Hospital Lifecenter; Especialista em Clínica Médica; Especialista em Terapia Intensiva pela AMIB

^IIIAnestesiologista do Hospital Lifecenter; Doutor em Pediatria pela UFMG

^IVAnestesiologista do Hospital Lifecenter

^VOrtopedista do Hospital Lifecenter

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As intervenções cirúrgicas por via artroscópica no ombro estão relacionadas com a dor pós-operatória de grande intensidade. Dentre as técnicas de analgesia, o bloqueio do plexo braquial é a que oferece os melhores resultados. O objetivo deste estudo foi determinar qual concentração de anestésico local no bloqueio de plexo braquial pela via posterior propicia analgesia pós-operatória mais prolongada para essas operações.

MÉTODO: Noventa pacientes submetidos ao bloqueio do plexo braquial pela via posterior foram divididos aleatoriamente em três grupos de 30. Grupo 1: 20 mL de ropivacaína a 0,5%; Grupo 2: 20 mL de ropivacaína a 0,75%; Grupo 3: 20 mL de ropivacaína a 1%. O bloqueio foi avaliado por meio da pesquisa de sensibilidade térmica utilizando-se algodão embebido em álcool e a dor pós-operatória foi avaliada seguindo-se uma escala numérica verbal (ENV) nas primeiras 48 horas.

RESULTADOS: Nos três grupos a analgesia pós-operatória foi similar segundo os parâmetros avaliados; ENV de dor média, tempo até a primeira queixa de dor e consumo de opióides no pós-operatório.

CONCLUSÕES: Este estudo mostrou que o bloqueio do plexo braquial pela via posterior é uma técnica que promove analgesia eficaz para intervenções cirúrgicas no ombro. Utilizando-se 20mL de ropivacaína, as três diferentes concentrações estudadas promovem analgesia similar.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Local: ropivacaína; CIRURGIA, Ortopédica; DOR, Pós-operatória; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: plexo braquial.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Las intervenciones quirúrgicas por vía artroscópica en el hombro se relacionan con el dolor postoperatorio de gran intensidad. Entre las técnicas de analgesia, el bloqueo del plexo braquial es la que ofrece los mejores resultados. El objetivo de este estudio fue determinar cuál concentración de anestésico local en el bloqueo de plexo braquial por la vía posterior, propicia analgesia postoperatoria más prolongada para esas operaciones.

MÉTODO: Noventa pacientes sometidos al bloqueo del plexo braquial por la vía posterior se dividieron aleatoriamente en tres grupos de 30. Grupo 1: 20 mL de ropivacaina a 0,5%; Grupo 2: 20 mL de ropivacaina a 0,75%; Grupo 3: 20 mL de ropivacaina a 1%. El bloqueo se evaluó a través de la investigación de sensibilidad térmica utilizando algodón con alcohol y el dolor postoperatorio se evaluó según una escala numérico verbal (ENV) en las primeras 48 horas.

RESULTADOS: En los tres grupos la analgesia postoperatoria fue similar según los parámetros evaluados; ENV de dolor medio, tiempo hasta el primer quejido de dolor y consumo de opioides en el postoperatorio.

CONCLUSIONES: Este estudio mostró que el bloqueo del plexo braquial por la vía posterior es una técnica que promueve una analgesia eficaz para intervenciones quirúrgicas en el hombro. Utilizando 20 mL de ropivacaina, las tres diferentes concentraciones estudiadas promueven analgesia similar.

INTRODUÇÃO

A dor após intervenções cirúrgicas no ombro costuma ser de grande intensidade. Sendo assim, seu controle adequado é fundamental para a rápida reabilitação dos pacientes ^1,2. Os melhores resultados de analgesia pós-operatória são obtidos por meio do bloqueio do plexo braquial ^3-7. O bloqueio do plexo braquial interescalênico pela via posterior, também chamado de bloqueio paravertebral cervical, é uma técnica que propicia controle eficaz da dor nas primeiras horas de pós-operatório ^5-13. O objetivo deste estudo prospectivo, com distribuição aleatória dos pacientes nos grupos, foi avaliar se o bloqueio de plexo braquial, pela via posterior, utilizando-se altas concentrações de ropivacaína, promoveria analgesia pós-operatória prolongada em procedimentos cirúrgicos por via artroscópica no ombro. Além disso, determinar qual das três concentrações utilizadas propiciaria analgesia mais duradoura.

MÉTODO

Após aprovação da Comissão de Ética e obtenção de consentimento informado por escrito, 90 pacientes acima de 18 anos, classificados como estado físico ASA I ou II e escalados para intervenções cirúrgicas por via artroscópica no ombro participaram do estudo. Os critérios de exclusão foram: doença cardíaca, respiratória, hepática, renal, alergia a anestésicos locais, neuropatias, déficits cognitivos, índice de massa corpórea superior a 45, infecção cutânea no local da realização do bloqueio ou paralisia do hemidiafragma contralateral ao do bloqueio. Os pacientes receberam um volume de 20 mL de ropivacaína e foram alocados aleatoriamente para um dos três grupos (Grupo 1 - 0,5%; Grupo 2 - 0,75%; Grupo 3 - 1%) utilizando-se uma tabela de números aleatórios.

A monitorização constou de eletrocardiografia (D_II, V₅), oxímetro de pulso e pressão arterial automática não-invasiva. Nenhum paciente recebeu medicação pré-anestésica e todos foram admitidos no dia da operação. Os pacientes foram posicionados em decúbito lateral com o ombro a ser operado para cima e a cabeça apoiada sobre um travesseiro e fletida sobre o pescoço. Foi fornecido oxigênio por cateter nasal (3 L.min^-1). A sedação teve como objetivo mantê-los calmos, cooperativos e respondendo aos comandos verbais. De início, foi administrado 0,1 µg.kg^-1 de sufentanil por via venosa. Se o efeito obtido não fosse suficiente, a dose seria complementada com até 3 mg de midazolam por via venosa.

Em decúbito lateral, com a cabeça apoiada sobre um travesseiro e com o pescoço fletido sobre o tórax, os processos espinhosos de C₆ e C₇ foram marcados na pele com caneta dermográfica. O ponto de punção foi marcado 3 cm lateral ao espaço entre os processos espinhosos. Após anti-sepsia da pele com clorexidina alcoólica, a pele foi infiltrada com lidocaína a 1% sem adrenalina, empregando-se agulha 4,5 × 13 mm e seringa de 1 mL. Em seguida, infiltrou-se o trajeto da punção com uma agulha 25 × 7 mm e 5 mL do anestésico. Utilizando-se uma agulha isolada calibre 22G de 100 mm de comprimento (Stimuplex A100 BBraun, Melsungen, Alemanha) conectada ao neuroestimulador (Stimuplex-DIG, BBraun — Melsungen, Alemanha) ligado, inicialmente, com intensidade de 1 mA, tempo de estimulação de 0,1 µs e freqüência de 2 Hz, introduziu-se a agulha perpendicularmente à pele. Quando o processo transverso foi tocado, a agulha foi retirada e reintroduzida, angulada lateralmente, até uma profundidade de 2 cm além daquela necessária para atingir o processo transverso, até que fosse obtida resposta motora. Seriam aceitas respostas motoras dos músculos deltóide ou bíceps, além de rotação interna do ombro. Diminuiu-se a intensidade do estímulo progressivamente até a perda da resposta motora, que deveria ocorrer idealmente com corrente inferior a 0,6 mA. Após aspiração negativa para sangue, foram injetados 2 mL de lidocaína a 2% com adrenalina 1:200.000. Quando houve interrupção da resposta motora e não ocorreu aumento superior a 20 bpm da freqüência cardíaca, foi injetado o anestésico local, conforme o grupo de estudo no qual o paciente foi alocado, em volumes fracionados de 5 mL. Quando houve perda da resposta motora com estímulo maior que 0,6 mA a agulha foi reposicionada.

Os grupos foram divididos da seguinte maneira:

• Grupo 1 - 20 mL de ropivacaína 0,5%;

• Grupo 2 - 20 mL de ropivacaína 0,75%;

• Grupo 3 - 20 mL de ropivacaína 1,0%.

A solução foi preparada da seguinte maneira:

• Grupo 1 - 10 mL de ropivacaína 1,0% + 10 mL de água bidestilada estéril;

• Grupo 2 - 20 mL de ropivacaína 0,75%;

• Grupo 3 - 20 mL de ropivacaína 1%.

Todos os pacientes foram submetidos à anestesia geral balanceada e a indução anestésica realizada com sufentanil (0,40 a 0,50 µg.kg^-1), propofol (2,0 a 2,5 mg.kg^-1) e cisatracúrio (0,15 mg.kg^-1). A manutenção foi feita com sevoflurano. Para profilaxia de náuseas e vômitos foram utilizados 10 mg de dexametasona e 4 mg de ondansetrona. Para hipotensão arterial controlada foi utilizado 1 µg.kg^-1 de clonidina.

O bloqueio foi avaliado por meio da pesquisa de sensibilidade térmica utilizando-se algodão embebido em álcool, seguindo a representação cutânea das raízes nervosas de C₃ a C₇ 30 minutos após a admissão na sala de recuperação anestésica (SRPA). Na primeira avaliação, foi pesquisada também a sensibilidade térmica da representação cutânea das raízes de C₅ e C₆ contralateral ao bloqueio para avaliar a possibilidade de bloqueio peridural. A dor pós-operatória foi avaliada com auxílio de Escala Numérica Verbal (ENV) de dor variando de 0 (ausência total de dor) a 10 (pior dor imaginável). O avaliador não tinha conhecimento da concentração do anestésico injetado. Na SRPA, ela foi feita 30 minutos após a admissão do paciente e imediatamente anterior a alta. Em seguida, ela foi avaliada pessoalmente a cada oito horas durante a internação hospitalar e, posteriormente, através de contato telefônico. Os pacientes receberam alta hospitalar com 24 horas de pós-operatório. Foi considerada a maior intensidade na ENV em três períodos diferentes, na SRPA, nas primeiras 24 horas e entre 24 e 48 horas após o bloqueio. O consumo de morfina foi avaliado coletando-se a dose acumulada necessária na SRPA e nas primeiras 24 horas. Após esse período foi avaliado o consumo de codeína.

Todos os pacientes receberam analgésicos de modo fixo. Durante a internação foram administrados dipirona 2 g a cada seis horas e cetoprofeno 100 mg a cada 12 horas por vias venosas. Após a alta, dipirona 2 g a cada oito horas e celecoxibe 200 mg em dose única, ambos por via oral. A analgesia pós-operatória suplementar foi padronizada da seguinte maneira:

Durante a internação: morfina 4 mg por via venosa a cada quatro horas se dor acima de 3 na ENV. Após a alta: codeína 30 mg/paracetamol 500 mg, por via oral, a cada quatro horas se dor acima de 3 na ENV.

Os grupos foram comparados quanto à pontuação na ENV e ao consumo de analgésicos nos três momentos (SRPA, nas primeiras 24 horas e entre 24 e 48 horas) e ao tempo entre o bloqueio e a primeira queixa de dor.

A variável peso foi testada, em relação ao grupo (0,5%, 0,75% e 1%) utilizando o teste ANOVA. Para as demais variáveis, idade, altura, dor na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA), dor nas primeiras 24 horas e dor entre 24 e 48 horas e tempo até a primeira queixa de dor foi utilizado o teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis. Neste estudo, utilizou-se tanto o teste Qui-quadrado de independência quanto o teste exato de Fisher para verificar associação ou não entre variáveis de interesse. O nível de significância considerado foi de 5%.

RESULTADOS

Todos os 90 pacientes completaram o estudo e todos os bloqueios foram realizados sem intercorrências. A análise dos dados demográficos mostra que não houve diferença estatística significativa entre os três grupos (Tabela I). Houve bloqueio da sensibilidade térmica da representação cutânea das raízes nervosas de C₃ a C₇ em todos os casos. Em nenhum caso houve bloqueio contralateral. A tabela II mostra a pontuação média da ENV na SRPA, nas primeiras 24 horas e entre 24 e 48 horas. Não houve diferença estatística significativa na ENV em nenhum dos momentos avaliados. Também não houve diferença significativa no tempo até a primeira queixa de dor entre os três grupos (Tabela III e Figura 1). Com relação à necessidade de opióides não se observou diferença estatística significativa entre os grupos nos períodos avaliados (Figura 2).

DISCUSSÃO

As intervenções cirúrgicas no ombro são dolorosas e para o controle ótimo da dor nesses procedimentos alguma técnica de anestesia regional deve ser usada ³. A técnica de bloqueio do plexo braquial, por via interescalênica, descrita por Winnie (abordagem lateral) é a mais utilizada para intervenções cirúrgicas no ombro ^5-9. Algumas alternativas à técnica de Winnie têm sido propostas, dentre elas, a abordagem do plexo braquial pela via posterior se demonstrou ser segura e eficaz ^9-16. Em estudo anterior, foi observado que a utilização de volumes de anestésico de 20, 30 ou 40 mL na abordagem posterior promove analgesia pós-operatória semelhante ¹³.

No presente estudo, confirmou-se a hipótese de que altas concentrações de ropivacaína no bloqueio de plexo braquial pela via posterior associadas a antiinflamatórios não-esteróides e dipirona promovem analgesia prolongada após intervenções cirúrgicas por via artroscópica no ombro. Nos três grupos estudados o escore de dor foi baixo, refletindo em um baixo consumo de opióides nas primeiras 48 horas de pós-operatório. Entretanto, não se observou diferença significativa entre as concentrações 0,5, 0,75 e 1% em nenhum dos critérios avaliados (ENV de dor, tempo até a primeira queixa de dor e consumo de opióides).

As técnicas de anestesia regional em dose única, mesmo com o uso de anestésico local de longa duração, fornecem um tempo limitado de analgesia ¹⁷. Isso se deve à retirada do fármaco do seu local de ação (nervo periférico) e, subseqüentemente, metabolização e eliminação ¹⁸. A duração dos bloqueios de nervos periféricos em dose única depende da dose do anestésico local, de sua lipossolubilidade, de seu grau de ligação protéica e da associação a adjuvantes, como vasoconstritores, alfa-2 agonistas ou opióides ¹⁸. No presente estudo foi obtida analgesia eficiente para as primeiras 48 horas de pós-operatório com a associação de anestésico local de longa duração em altas concentrações a analgésicos sistêmicos (antiinflamatórios, dipirona e clonidina). Entretanto, para obtenção de analgesia além das 48 horas estudadas, outras alternativas, como bloqueios contínuos ou anestésico local em preparação lipossomal, devem ser consideradas ¹⁹. O aumento da concentração de ropivacaína de 0,5% para 1% não se mostrou eficaz em prolongar a duração da analgesia. A concentração de ropivacaína máxima efetiva para o bloqueio do nervo ulnar foi determinada como sendo de 0,5 a 0,75% ²⁰. De modo semelhante ao resultado obtido neste estudo, Klein e col. observaram que o aumento da concentração de 0,5 para 0,75% em 30 mL de ropivacaína no bloqueio de plexo braquial por via interescalênica não mostrou benefício na analgesia pós-operatória de intervenções cirúrgicas no ombro ²¹, evidenciando um provável efeito teto no aumento da concentração do anestésico local para prolongamento do bloqueio de nervos periféricos. Logo, esse aumento da concentração não está relacionado com benefício clínico e pode representar aumento da toxicidade pelo aumento da massa de anestésico administrada.

Este estudo mostrou que o bloqueio do plexo braquial pela via posterior com 20 mL de ropivacaína em concentrações de 0,5, 0,75 e 1% associado a antiinflamatório não-hormonal e dipirona foi uma técnica que promoveu analgesia eficiente e prolongada no pós-operatório em procedimentos cirúrgicos no ombro. O aumento da concentração do anestésico não elevou a eficiência da analgesia.

Apresentado em 29 de agosto de 2007

Aceito para publicação em 18 de junho de 2008

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Recebido dos Departamentos de Anestesiologia e Ortopedia do Hospital Lifecenter, Belo Horizonte, MG

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Set 2008
• Data do Fascículo
  Out 2008

Histórico

• Aceito
  18 Jun 2008
• Recebido
  29 Ago 2007