Injeção intravascular acidental de ropivacaína a 0,5% durante a realização de anestesia peridural torácica: relato de casos

Inyección intravascular accidental de ropivacaína a 0,5% durante la realización de anestesia peridural torácica: relato de casos

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Ropivacaine was introduced in the clinical practice a little more than 10 years ago, and has been associated to low risk for central nervous system and cardiovascular complications. These reports aimed at presenting a case of cardiac arrest and another one of neurological toxicity after accidental intravascular ropivacaine injection during epidural anesthesia. CASE REPORTS: Two patients undergoing cosmetic plastic surgeries were submitted to thoracic epidural anesthesia with 0.5% ropivacaine. After anesthetic injection, one has presented cardiac arrest in asystole and the other had signs of neurological toxicity. Patients were promptly treated and presented fast recovery, in a way that both surgical procedures could be performed. CONCLUSIONS: The prompt Identification and treatment of the accidental intravascular injection, as well as ropivacaine pharmacological profile, were decisive in both cases for the satisfactory recovery of our patients.

ANESTHETICS; ANESTHETICS; ANESTHETIC TECHNIQUES; ANESTHETIC TECHNIQUES; COMPLICATIONS

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Injeção intravascular acidental de ropivacaína a 0,5% durante a realização de anestesia peridural torácica. Relato de casos^*

Inyección intravascular accidental de ropivacaína a 0,5% durante la realización de anestesia peridural torácica. Relato de casos

Fábio Geraldo Curtis, TSA^I; Robson Furlani^II; Yara Marcondes Machado Castiglia, TSA^III

^IMestre em Anestesiologia/Membro do CET/SBA do Departamento de Anestesiologia da FMB UNESP; Anestesiologista do Hospital Santa Helena e da Clínica Pardo Oftalmologia de São José do Rio Preto, SP

^IIAnestesiologista do Hospital Santa Helena e da Clínica Pardo Oftalmologia de São José do Rio Preto, SP

^IIIProfessora Titular do Departamento de Anestesiologia da FMB UNESP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A ropivacaína foi introduzida na prática clínica há pouco mais de dez anos, associando-se a baixo risco de complicações do sistema nervoso central e cardiovascular. O objetivo destes relatos é apresentar um caso de parada cardíaca e outro de toxicidade neurológica, após injeção intravascular acidental da ropivacaína, durante a realização de anestesias peridurais.

RELATO DOS CASOS: Trata-se de duas pacientes submetidas a cirurgias plásticas estéticas sob anestesia peridural torácica com ropivacaína a 0,5%. Durante a realização da técnica, uma delas apresentou parada cardíaca em assistolia e a outra, toxicidade neurológica. Prontamente atendidas, ambas apresentaram rápida recuperação, tendo sido possível a realização dos respectivos atos cirúrgicos.

CONCLUSÕES: O reconhecimento e o tratamento rápidos da injeção intravascular acidental, bem como as características farmacológicas da ropivacaína foram decisivos, em ambos os casos, na boa recuperação das pacientes.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Local: ropivacaína; COMPLICAÇÕES: injeção acidental; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: A ropivacaína fue introducida en la práctica clínica hace poco más de diez años, asociándose a bajo riesgo de complicaciones del sistema nervioso central y cardiovascular. Estos relatos tienen como objetivo presentar un caso de parada cardíaca y otro de toxicidad neurológica, después de inyección intravascular accidental de ropivacaína, durante la realización de anestesias peridurales.

RELATO DE LOS CASOS: Se trata de dos pacientes sometidas a cirugías plásticas estéticas bajo anestesia peridural torácica con ropivacaína a 0,5%. Durante la realización de la técnica, una de ellas presentó parada cardíaca en asistolia y la otra, toxicidad neurológica. Prontamente atendidas, ambas presentaron rápida recuperación, habiendo sido posible la realización de los respectivos actos quirúrgicos.

CONCLUSIONES: El reconocimiento y el tratamiento rápidos de la inyección intravascular accidental, bien como las características farmacológicas de la ropivacaína fueron decisivos, en ambos casos, con una buena recuperación de las pacientes.

INTRODUÇÃO

A ropivacaína foi introduzida na prática clínica como possível alternativa mais segura à bupivacaína ¹. É bastante utilizada atualmente em anestesias regionais justamente por suas características peculiares - menor neuro e cardiotoxicidades, quando comparada à bupivacaína ^2,3. Akerman e col. ⁴ demonstraram que a ropivacaína bloqueia mais intensamente as fibras Ad e C (fibras sensitivas), enquanto em outros modelos experimentais em cães o bloqueio motor foi de menor intensidade e duração, comparado ao da bupivacaína ⁵.

A anestesia peridural torácica é técnica utilizada com certa freqüência em nosso meio, principalmente em cirurgias plásticas ⁶, com a finalidade de reduzir o sangramento no campo operatório. Esta redução é devida à diminuição na pressão arterial. Toxicidade sistêmica por injeção intravascular acidental, injeção subaracnóidea e raquianestesia total, bem como lesões neurológicas são complicações possíveis da técnica. Em recentes publicações ^7,8, foram descritos casos de intoxicação por ropivacaína após bloqueios de nervos periféricos que evoluíram para parada cardíaca prontamente atendida e revertida.

O objetivo destes relatos é apresentar um caso de parada cardíaca e outro de toxicidade neurológica após anestesia peridural torácica realizada com ropivacaína a 0,5%.

RELATO DOS CASOS

Caso 1

Paciente do sexo feminino, 49 anos, 83 kg, 170 cm, estado físico ASA II, com antecedentes pessoais de hipertensão arterial em uso irregular de propranolol (40 mg/dia), suspenso previamente 2 semanas por conta própria, acidente vascular encefálico isquêmico (AVE) sem seqüelas neurológicas, obesidade mórbida e 3 cirurgias para tratamento de hérnias discais lombares, a ser submetida a correção cirúrgica de lipodistrofia de abdômen. Na sala de operação, foi realizada venóclise no membro superior e iniciou-se infusão de solução de Ringer com lactato. Após ter sido instalada monitorização (controle não-invasivo da pressão arterial, oximetria de pulso e eletrocardioscopia na derivação D_II) e terem sido administrados 3 mg de midazolam por via venosa, a paciente foi colocada na posição sentada. A punção peridural foi realizada com a técnica de Dogliotti em T₁₀-T₁₁. Em seguida foi realizada dose-teste com 60 mg de lidocaína a 2% (3 ml) com adrenalina (1:200.000) sem intercorrências e foram administrados 150 mg de ropivacaína a 0,5% (30 ml). Antes mesmo do término da injeção do anestésico, a paciente referiu zumbido e parestesia perioral, imediatamente seguidos de perda da consciência, convulsões tônico-clônicas, bradicardia, hipotensão arterial e assistolia. Procedeu-se a ventilação com oxigênio sob máscara facial, massagem cardíaca externa e injeção venosa de 1 mg de adrenalina. Seguiu-se a recuperação da função cardíaca, registrando-se valor de pressão arterial de 160 x 95 mmHg, freqüência cardíaca de 125 bpm e oximetria (SpO₂) em 98%. Novamente a paciente apresentou convulsões, tratadas com tiopental sódico (375 mg), sendo intubada logo após. Foi submetida à anestesia geral com ventilação artificial, utilizando-se alfentanil (30 µg.kg^-1) e sevoflurano a 1%, controlado pelo analisador de gases marca Dixtal. O bloqueio neuromuscular foi obtido com brometo de rocurônio (0,7 mg.kg^-1). Na tentativa de se obter proteção neurológica, foram infundidos dexametasona (10 mg) e manitol a 20% (1 g. kg^-1). Como se apresentava hemodinamicamente estável, optou-se pela realização da cirurgia proposta, que durou cerca de duas horas. Ao final do procedimento, foram administrados sulfato de atropina (1 mg) e metilsulfato de neostigmina (2 mg), além de cloridrato de nalbufina (10 mg), para analgesia. A paciente apresentou respiração espontânea e despertar rápidos, sendo extubada ainda na sala de operação. Já na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA), não se lembrava de nada, movimentava os membros sem dificuldades e não apresentava dor. Recebeu alta da SRPA duas horas após. Durante acompanhamento por seis meses, após o ocorrido, nenhuma seqüela foi observada.

Caso 2

Paciente do sexo feminino, 39 anos, 58 kg, 165 cm, estado físico ASA I, a ser submetida a cirurgias de implante de próteses mamárias de silicone e lipoaspiração abdominal. Na sala de operação, foi realizada venóclise no membro superior e iniciou-se infusão de solução de Ringer com lactato. Após ter sido instalada monitorização com controle não-invasivo da pressão arterial, oximetria de pulso e eletrocardioscopia na derivação D_II e após terem sido administrados 2 mg de midazolam por via venosa, seguidos da infusão contínua de propofol pelo sistema do Diprifusor^® (concentração-alvo 1 µg.ml^-1), a paciente foi colocada na posição sentada. A punção peridural foi realizada pela técnica de Dogliotti em T₈-T₉. Procedeu-se, então, à administração de dose-teste com 60 mg de lidocaína a 2% (3 ml) com adrenalina (1:200.000), sem intercorrências, e 150 mg de ropivacaína a 0,5%. Ao término dos 20 ml (100 mg) inicialmente injetados, na troca das seringas, foi observado refluxo de sangue pela agulha de Tuohy (17G3½), removida imediatamente da paciente que foi rapidamente posicionada em decúbito dorsal. Nesse momento, houve confusão mental, seguida de perda da consciência e convulsões tônico-clônicas. Houve necessidade do aumento da concentração-alvo do propofol para 2,5 µg.ml^-1 para controle do quadro neurológico e de assistência ventilatória com oxigênio sob máscara facial. A paciente foi intubada e anestesia geral foi realizada com alfentanil (30 µg.kg^-1) e sevoflurano a 2%, controlado pelo analisador de gases marca Dixtal. A ventilação artificial foi facilitada pela administração de brometo de rocurônio (0,7 mg.ml^-1). Em momento algum houve comprometimento do sistema cardiovascular, mantendo-se a pressão arterial em 115 x 80 mmHg, a freqüência cardíaca em 92 bpm e a oximetria (SpO₂) em 99%, o que permitiu a realização do procedimento cirúrgico proposto. A cirurgia teve a duração de aproximadamente 2 horas e ao término, foram administrados sulfato de atropina (1 mg) e metilsulfato de neostigmina (2 mg), além de cloridrato de nalbufina (10 mg), para analgesia. A paciente apresentou respiração espontânea e despertar rápidos, sendo extubada na sala de operação. Na SRPA, queixava-se de dor suportável, movimentava os membros sem dificuldades, não se lembrando do ocorrido. Recebeu alta da SRPA 90 minutos após. Durante acompanhamento da paciente, por 6 meses, não foram observadas seqüelas.

DISCUSSÃO

A decisão de se encontrar outro anestésico local amida, de longa duração de ação, para uso clínico está ligada à história da utilização da bupivacaína nos Estados Unidos. Há vinte e quatro anos, George Albright publicou editorial alertando praticantes da anestesia sobre seis casos quase simultâneos de convulsões e colapsos cardiovasculares após injeção intravascular acidental de etidocaína e bupivacaína ¹. A reanimação foi mal sucedida na maioria desses pacientes. Pesquisas incentivadas por este relatório apresentaram evidências de que a bupivacaína possuía a menor margem terapêutica em relação ao bloqueio do sistema de condução no coração, de acordo com o padrão da época (lidocaína) ^9-11. Ela bloquearia os canais de sódio rapidamente durante o potencial de ação, porém com dissociação mais lenta que a da lidocaína ¹². A depressão da condução elétrica resultante propiciaria disritmias ventriculares reentrantes. Ainda, publicou-se a sugestão de que elevadas concentrações de bupivacaína poderiam causar disritmias ventriculares por ação direta no tronco encefálico ¹³.

A ropivacaína é um anestésico local do grupo amino-amida que difere da bupivacaína por apresentar menor cadeia alifática (propil ao invés de butil) ligada ao nitrogênio do grupo piperidina. Esta substituição, que está associada à menor solubilidade lipídica, e o fato de se apresentar como isômero puro, o enantiômero S(-), conferem à ropivacaína toxicidades neurológica e cardíaca inferiores, em doses iguais, à da mistura racêmica da bupivacaína ^14,15. Em diferentes estudos, concentrações plasmáticas elevadas de ropivacaína, após anestesias regionais (de 2 a 5,6 mg.l^-1), foram alcançadas sem toxicidade neurológica e cardíaca ^16,17. Contudo, vários acidentes após a utilização da ropivacaína têm sido relatados ^18-25. Estes acidentes foram conseqüência de injeções intravasculares diretas (início rápido) ou secundárias à absorção plasmática por excesso de dose (evento clínico tardio).

Mesmo baixas concentrações sangüíneas desse anestésico local podem determinar toxicidade, o que sugere sensibilidade particular dos pacientes a ele, como observado em estudos da toxicidade da ropivacaína realizados por Scott e col. ²⁶ e Knudsen e col. ²⁷. Vários voluntários sadios toleraram somente baixas doses e sinais neurológicos ocorreram em concentrações plasmáticas entre 0,5 e 1 mg.l^-1, sendo que um paciente tolerou concentração plasmática de 3,2 mg.l^-127. Nos casos apresentados, não foi possível a dosagem da concentração plasmática da ropivacaína.

Knudsen e col. ²⁷ compararam, ainda, a incidência de sintomas do sistema nervoso central e mudanças na eco e eletrocardiografia durante a infusão de ropivacaína e bupivacaína em voluntários. Reiz e col. ² demonstraram, experimentalmente, em porcos, que a proporção da toxicidade eletrofisiológica foi menor para a ropivacaína que para a bupivacaína. A incidência de eventos cardiovasculares e de convulsões induzidos pela ropivacaína é de aproximadamente 6,1 e 8 casos por milhão de pacientes, respectivamente ²⁸. Em casos relatados, as complicações cardíacas sempre foram precedidas de sinais neurológicos (confusão e convulsões) e, no primeiro caso descrito, isto se confirmou. Estudos recentes ^15,29 confirmam a significativa vantagem, do ponto de vista cardiológico, da ropivacaína sobre a bupivacaína.

A pesquisa experimental revela incidência menor de reanimação cardiopulmonar mal sucedida após ropivacaína, quando comparada à bupivacaína. Em ratos, Ohmura e col. ³⁰ enfatizaram que a parada cardíaca induzida pela ropivacaína parece ser mais susceptível ao tratamento que aquela provocada pela bupivacaína ou levobupivacaína, o que está de acordo com o que se encontra em seres humanos ^1,7,8,11. Groban e col. ³¹ relataram menor incidência de fibrilação ventricular induzida pela epinefrina em cães intoxicados com ropivacaína, quando se comparou com bupivacaína. Além disso, a concentração plasmática no colapso cardiovascular foi maior para a ropivacaína (19,8 µg.ml^-1), comparada com a bupivacaína (5,7 µg.ml^-1).

Em voluntários saudáveis, a ropivacaína pode prejudicar a condução e a contração miocárdicas, fato observado somente em concentrações muito mais elevadas que as da bupivacaína, o que sugere melhor tolerância e ratifica resultados em animais ^26,27. Além disso, esses efeitos são mais rapidamente revertidos. Como no caso relatado por Ruetsch e col. ³², a recuperação cardíaca no caso 1 foi imediata e bem sucedida, não tendo sido observadas disritmias ventriculares. Embora a reanimação cardiopulmonar tenha sido facilitada pelo tratamento precoce, a baixa cardiotoxicidade intrínseca da ropivacaína (quando comparada à da bupivacaína) pode ter sido determinante no resultado. Além disso, o bem sucedido tratamento, que não excedeu um minuto, contrasta com a dificuldade em se reverter quadros de parada cardíaca devidos à intoxicação pela bupivacaína, para os quais se utilizaram até circulação extracorpórea ^33,34, possibilitando que a cirurgia fosse realizada, em concordância com publicações anteriores ^7,35.

Somente a paciente do caso 1 fazia uso, irregularmente, de b-bloqueador. A presença de antecedentes neurológicos, de episódio de AVE isquêmico sem seqüelas e de três laminectomias descompressivas não interferiram no diagnóstico precoce de intoxicação pela ropivacaína. Como as cirurgias na coluna vertebral foram realizadas nos segmentos lombares (L₄-L₅ e L₅-S₁), não havia contra-indicação à punção peridural torácica proposta para a paciente. A realização de anestesia peridural torácica em nosso serviço se faz baseada nas vantagens da técnica ^36,37. A técnica pode ser utilizada como anestesia (cirurgias plásticas), analgesia pós-operatória (toracotomias), dentre outras indicações.

A ausência de dor, após o término da anestesia no primeiro caso, leva a supor de que nem todo o anestésico foi injetado no vaso, mas mesmo assim a paciente evoluiu para parada cardiorrespiratória. Já a paciente do caso 2 apresentou comprometimento somente do sistema nervoso, sem alterações do ritmo cardíaco, da SpO₂ (%) ou da pressão arterial, o que já foi observado em estudos publicados a respeito da sensibilidade individual à ropivacaína ^26,27. Quando administrada em infusão venosa a voluntários, Scott e col. ²⁶ demonstraram o surgimento de convulsões em concentrações plasmáticas de 1 a 2 mg.l^-1. Já Knudsen e col. ²⁷ observaram o limiar convulsivo em 2,2 mg.l^-1.

Os casos descritos destacam a possibilidade da injeção intravascular do anestésico local durante a realização da anestesia peridural, mesmo após ter sido administrada a dose-teste. As técnicas utilizadas para detectar injeção intravascular podem reduzir, mas não eliminar, eventos catastróficos. Conseqüentemente, a anestesia regional, utilizando grandes quantidades de anestésicos locais, deve ser realizada em locais com equipamentos para reanimação e por indivíduos treinados para reconhecer estas complicações, para que se inicie precocemente o tratamento ³⁸.

Foram relatados dois casos de intoxicação por ropivacaína durante a realização da anestesia peridural. No primeiro, a reanimação cardiopulmonar foi bem sucedida e permitiu que a cirurgia fosse realizada, considerando dados prévios que atestam a menor cardiotoxicidade da ropivacaína. No segundo, houve comprometimento do sistema nervoso central, não tendo evoluído para toxicidade cardíaca. Não houve seqüelas, traumas, recordações do momento que pudessem comprometer a integridade física e psíquica das pacientes.

Apresentado em 17 de março de 2004

Aceito para publicação em 21 de julho de 2004

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Recebido do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu, FMB UNESP, Botucatu, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Jan 2005
• Data do Fascículo
  Dez 2004

Histórico

• Recebido
  17 Mar 2004
• Aceito
  21 Jul 2004