Raquianestesia total após bloqueio do plexo lombar por via posterior: relato de caso

Raquianestesia total después del bloqueo del plexo lumbar por vía posterior: relato de caso

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Lumbar plexus blockade can be very useful in surgical procedures of the hip, thigh, and knee, but it should be performed by an experienced anesthesiologist due to potential complications. The current report presents a case of total spinal block after posterior lumbar plexus blockade and discusses the possible pathophysiological mechanisms. CASE REPORT: Male patient, 34 years old, 97 kg, physical status ASA I, scheduled for total hip arthroplasty. After general anesthesia, a right posterior lumbar plexus blockade was performed with the adjunct of a peripheral nerve stimulator. The needle was introduced to a depth of 8 cm, perpendicular to the skin, 4 cm from the mid line, on a line perpendicular to the spinal process of L4. After identification of a motor response from the quadriceps, the intensity of the current was reduced to 0.35 mA and 0.5% ropivacaine (39 mL) was administered. During the injection, there were intermittent contractions of the quadriceps. After the block, the patient presented apnea, hypotension, and both pupils were dilated. At the end of the surgery, the patient presented motor block of the lower extremities, which reversed only nine hours after the block. In the postoperative period, the patient complained of severe pain; he was discharged 12 days after the surgery without motor or sensitive deficits. CONCLUSIONS: To identify the psoas compartment, where the lumbar plexus blockade is located, the intensity of the current must be between 0.5 and 1 mA. Motor response with low current indicates that the needle may be inside the sheath that surrounds the nervous root and extends to the epidural and subarachnoid spaces, to where the anesthetic solution might spread. Despite the wide safety margin of the procedure, the anesthesiologist must have keen anatomy knowledge, training on the technique, and be constantly alert to perform a lumbar plexus blockade.

ANESTHESIA, Regional; COMPLICATIONS

INFORMAÇÕES CLÍNICAS

Raquianestesia total após bloqueio do plexo lombar por via posterior. Relato de caso^*

Raquianestesia total después del bloqueo del plexo lumbar por vía posterior. Relato de caso

Leonardo Teixeira Domingues Duarte, TSA^I; Renato Ângelo Saraiva, TSA^II

^IAnestesiologista da Rede SARAH de Hospitais do Aparelho Locomotor

^IICoordenador de Anestesiologia da Rede SARAH de Hospitais do Aparelho Locomotor

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O bloqueio do plexo lombar pode ser bastante útil em procedimentos cirúrgicos do quadril, da coxa e do joelho, mas exige prática do anestesiologista tendo em vista suas potenciais complicações. O presente relato tem por objetivo apresentar um caso de raquianestesia total após bloqueio do plexo lombar pela via posterior e discutir o provável mecanismo fisiopatológico.

RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 34 anos, 97 kg, estado físico ASA I, programado para artroplastia total do quadril. Foi realizada anestesia geral seguida de bloqueio do plexo lombar direito pela via posterior com auxílio de estimulador de nervo periférico. A agulha foi introduzida até uma profundidade de 8 cm, perpendicular à pele, e a uma distância de 4 cm da linha média sobre uma linha perpendicular ao processo espinhoso de L₄. Após a identificação de resposta motora no quadríceps, a intensidade da corrente de estimulação foi reduzida até 0,35 mA, sendo, então, administrada ropivacaína a 0,5% (39 mL). Durante a injeção, foram verificadas contrações intermitentes do quadríceps. Após o bloqueio, o paciente evoluiu com apnéia, hipotensão arterial e midríase bilateral. Ao final da intervenção cirúrgica, apresentava bloqueio motor em ambos os membros inferiores que só regrediu após nove horas. No pós-operatório, o paciente queixou-se de dor intensa, recebendo alta hospitalar em 12 dias sem anormalidade motora ou sensitiva.

CONCLUSÕES: A identificação do compartimento do psoas, onde está o plexo lombar, exige a utilização de intensidade de corrente entre 0,5 e 1 mA. A ocorrência de resposta motora com baixas correntes pode indicar posicionamento da agulha dentro da bainha que envolve a raiz nervosa e que continua até os espaços peridural e subaracnóideo, para onde a solução anestésica pode se dispersar. Apesar de oferecer larga margem de segurança, o bloqueio do plexo lombar exige do anestesiologista conhecimento minucioso da anatomia, treinamento na técnica e vigilância constante.

Unitermos: ANESTESIA, Regional: plexo lombar; COMPLICAÇÕES: raquianestesia total.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El bloqueo del plexo lumbar puede ser bastante útil en procedimientos quirúrgicos de la cadera, del muslo y de la rodilla, pero exige práctica del anestesiólogo teniendo en cuenta sus potenciales complicaciones. El presente relato tiene como objetivos presentar un caso de raquianestesia total después del bloqueo del plexo lumbar por la vía posterior y discutir el probable mecanismo fisiopatológico.

RELATO DEL CASO: Paciente del sexo masculino, 34 años, 97 kg, estado físico ASA I, programado para artroplastia total de la cadera. Fue realizada anestesia general seguida de bloqueo del plexo lumbar derecho por la vía posterior con auxilio de estimulador de nervio periférico. La aguja fue introducida hasta una profundidad de 8 cm, perpendicular a la piel, y a una distancia de 4 cm de la línea media sobre una línea perpendicular al proceso espinoso de L₄. Después de la identificación de respuesta motora en el cuadriceps, la intensidad de la corriente de estimulación se redujo hasta 0,35 mA, siendo entonces administrada ropivacaína a 0,5% (39 mL). Durante la inyección, fueron verificadas contracciones intermitentes del cuadriceps. Después del bloqueo, el paciente evolucionó con apnea, hipotensión arterial y midriasis bilateral. Al final de la cirugía, presentaba bloqueo motor en los dos miembros inferiores que solo mejoró nueve horas después de la realización del bloqueo. En el postoperatorio, el paciente se quejó de dolor intenso, recibiendo alta hospitalaria 12 días después de la cirugía sin anormalidades motora o sensitiva.

CONCLUSIONES: La identificación del compartimento del psoas, donde está el plexo lumbar, exige la utilización de intensidad de corriente entre 0,5 e 1 mA. La incidencia de respuesta motora con bajas corrientes puede indicar posicionamiento de la aguja dentro del recubrimiento que envuelve la raíz nerviosa y que continua hasta los espacios peridural y subaracnoideo, para donde la solución anestésica puede se dispersar. A pesar de ofrecer un extenso margen de seguridad, el bloqueo del plexo lumbar demanda del anestesiólogo un conocimiento minucioso de la anatomía, una capacitación en la técnica y una vigilancia constante.

INTRODUÇÃO

O bloqueio do plexo lombar pela via posterior tem recebido novamente especial atenção na prática clínica da anestesia regional após a introdução do neuroestimulador para realização de bloqueios. É uma técnica efetiva na anestesia e no alívio da dor pós-operatória em pacientes submetidos a diferentes intervenções cirúrgicas do quadril, da coxa e do joelho, entre elas a artroplastia total do quadril ^1-3. É equivalente à via peridural em eficácia na analgesia pós-operatória, porém com menores efeitos colaterais ⁴. Entretanto, a exemplo de outras técnicas, não é isenta de complicações e exige prática do anestesiologista. Mesmo em mãos experientes podem ocorrer complicações graves, apesar de infreqüentes ⁵.

A artroplastia total do quadril é uma intervenção cirúrgica de grande porte que está associada à dor intensa nos primeiros dias de pós-operatório. Diversas técnicas anestésicas são usadas visando ao alívio da dor pós-operatória nesses pacientes. A técnica escolhida deve permitir mobilidade ao paciente, acelerar a recuperação funcional e diminuir a morbimortalidade pós-operatória ⁶.

O presente relato teve como objetivos apresentar um caso de raquianestesia total após bloqueio do plexo lombar pela via posterior e discutir o provável mecanismo fisiopatológico da complicação.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 34 anos, 97 kg, 1,87 m de altura, estado físico ASA I, programado para artroplastia total do quadril direito devida a necrose avascular da cabeça do fêmur. Foi proposta anestesia geral combinada ao bloqueio simples do plexo lombar pela via posterior com vistas a analgesia pós-operatória.

Foi monitorizado com eletrocardiograma contínuo nas derivações D_II e V5, pressão arterial não-invasiva, oxímetro de pulso, capnógrafo com analisador de gases, temperatura esofágica e débito urinário. Realizada indução venosa da anestesia geral com fentanil, propofol e succinilcolina seguida de intubação traqueal. A anestesia foi mantida com isoflurano, oxigênio e óxido nitroso.

O paciente foi posicionado em decúbito lateral esquerdo para a realização do bloqueio do plexo lombar direito pela via posterior com auxílio do neuroestimulador de nervo periférico. Nesse momento, o paciente já ventilava espontaneamente. A abordagem do plexo lombar seguiu a técnica descrita por Capdevila e col. ³. A partir da linha que une as cristas ilíacas ântero-superiores, foi identificado o processo espinhoso de L₄. Uma linha foi, então, traçada perpendicular à linha média a partir de do processo espinhoso de L₄. O ponto de inserção da agulha foi posicionado a 4 cm da linha média sobre essa linha.

A agulha eletricamente isolada e de bisel curto foi introduzida perpendicular à pele até a obtenção da resposta motora do músculo quadríceps femoral sem que houvesse contato com o processo transverso de L₄. A agulha alcançou uma profundidade aproximada de 80 mm. A resposta motora foi identificada, inicialmente, com uma intensidade de corrente de 1,5 mA que foi reduzida em seguida até 0,35 mA.

O bloqueio não foi difícil e a resposta motora foi obtida na primeira tentativa. Solução de ropivacaína a 0,5% (2 mg.kg^-1), no volume de 39 mL, foi administrada de forma fracionada e com aspiração negativa de sangue e líquor. Todavia, durante a injeção da solução anestésica e após as contrações do quadríceps terem cessado com o início da injeção, foram observadas novamente contrações do músculo.

Após o bloqueio, o paciente foi reposicionado em decúbito dorsal. Verificou-se, então, que o paciente estava em apnéia. Cerca de 10 minutos após a realização do bloqueio, apresentou hipotensão arterial com pressão arterial sistólica de 75 mmHg, tratada com aumento da infusão de líquidos e bolus de 10 mg de efedrina por via venosa. A suspeita de injeção subaracnóidea da solução anestésica se fortaleceu com a verificação da presença de midríase bilateral. A ventilação pulmonar foi, então, mantida controlada e, com a estabilização hemodinâmica, a intervenção cirúrgica teve início.

Ao final da cirurgia, que teve duração de 150 min, o paciente recuperou a ventilação espontânea, a midríase desapareceu, e ele despertou da anestesia geral rapidamente, sem complicações. Apresentava bloqueio motor completo em ambos os membros inferiores (Bromage III).

O paciente foi transferido para a sala de recuperação pós-anestésica para observação e monitorização. Recebeu alta nove horas após a realização do bloqueio do plexo lombar sem bloqueio motor no membro inferior esquerdo, mas mantendo ainda bloqueio motor no membro inferior direito (Bromage II). Referiu dor intensa no quadril operado, sendo, então, programada analgesia venosa controlada pelo paciente (PCA) com morfina.

Recebeu alta hospitalar 12 dias após a intervenção cirúrgica, sem anormalidade motora ou sensitiva.

DISCUSSÃO

Apesar da técnica anestésica regional mais comumente usada no tratamento da dor pós-operatória em artroplastia total do quadril, ser a peridural, o bloqueio do plexo lombar pode oferecer vantagens quanto à qualidade da analgesia, menor incidência de efeitos adversos e complicações. O bloqueio do plexo lombar permite evitar potenciais problemas que poderiam ocorrer com a analgesia peridural. Enquanto o bloqueio peridural pode ser tecnicamente difícil nessa população de pacientes, habitualmente idosa, o bloqueio do plexo lombar tem execução mais simples e não necessita da flexão do quadril. Além disso, o bloqueio do plexo lombar produz bloqueio simpático limitado e unilateral que resulta em menor instabilidade hemodinâmica do que o bloqueio peridural ⁴. O uso de anticoagulantes para tromboprofilaxia é freqüente nesses pacientes. Essa conduta envolve o temor da ocorrência de hematoma peridural, sendo, portanto, mais segura a escolha de técnica de bloqueio periférico nessa população. Os bloqueios de nervos periféricos associam-se em menor freqüência a náuseas e vômitos pós-operatórios, e retenção urinária ⁷, produzindo, conseqüentemente, maior satisfação do paciente ⁴. Um grande ensaio clínico prospectivo demonstrou incidência significativamente menor de complicações graves (óbito, lesão neurológica, parada cardíaca) em pacientes submetidos a bloqueios nervosos periféricos do que em pacientes submetidos a bloqueios do neuroeixo ⁵.

Pesquisa da literatura permitiu identificar apenas dois casos clínicos de raquianestesia total após bloqueio do plexo lombar pela via posterior ^8,9. A dispersão subaracnóidea da solução anestésica após bloqueio do plexo lombar pela via posterior, entretanto, é relatada acompanhando a ocorrência de complicações graves (parada cardíaca, insuficiência respiratória, convulsão e óbito) nesses pacientes ⁵.

O plexo lombar é composto dos ramos ventrais das raízes L₁, L₂, L₃ e L₄, podendo receber contribuições de T₁₂ e L₅. Está situado dentro do músculo psoas maior, e anterior aos processos transversos das vértebras lombares ^3,10. Dessa forma, qualquer técnica usada para bloqueio do plexo lombar pela via posterior exige a penetração através do músculo psoas.

A abordagem do plexo lombar no nível do processo transverso de L₄ diminui a possibilidade da solução anestésica atingir o espaço peridural e, também, diminui o risco de lesão do pólo inferior do rim ipsilateral como na abordagem em L₃¹¹. A difusão peridural da solução anestésica pode produzir anestesia unilateral ou bilateral simétrica. Os seus fatores determinantes não estão completamente explicados. Pode estar relacionada com a posição da agulha no momento da injeção, injeção próxima ao forâmen intervertebral com a angulação medial da agulha, injeção peridural acidental, injeção rápida no manguito da dura-máter das raízes nervosas, uso de grandes volumes de solução anestésica, e a presença de deformidades da coluna vertebral ¹². A porcentagem de difusão do anestésico local para o espaço peridural varia entre os estudos, mas pode chegar a 16% ¹³.

As diferentes técnicas foram descritas abordando o ponto de entrada da agulha, mas todas têm em comum o contato da agulha com o processo transverso como guia da profundidade da sua inserção. Estudo com tomografia computadorizada mostrou que a distância do processo transverso de L₄ ao plexo lombar é, em média, de 18 mm, variando entre 15 e 20 mm, e não depende do sexo ou índice de massa corporal do paciente ³. Por outro lado, a profundidade do plexo lombar, a partir da pele, no nível de L₄, é, em média, de 85 mm nos homens e de 70 mm nas mulheres, e tem relação direta com o índice de massa corporal do paciente ³. Dessa forma, o processo transverso é o referencial para evitar avanço excessivo da agulha e as complicações secundárias à penetração do retroperitôneo ou da cavidade abdominal.

Deve-se ter muito cuidado na inserção da agulha. Esta deve ser perpendicular à pele com a profundidade orientada pela posição do processo transverso de L₄. A distância entre a borda medial do músculo psoas e a linha média é 2,7 ± 0,4 cm ¹⁰. Dessa forma, a abordagem do plexo lombar por um ponto de entrada mais medial na pele ou o direcionamento medial da agulha possibilitam a entrada no canal medular ou na bainha da raiz nervosa. Mesmo com o uso de estimulação nervosa para guiar o bloqueio, a conseqüência é a mesma em ambas situações – injeção da solução anestésica no espaço peridural ou subaracnóideo ^8,9.

A identificação do plexo lombar, obtendo-se contrações do quadríceps femoral e movimento da patela, necessita de intensidade de corrente de estimulação entre 0,5 e 1 mA. Intensidade de corrente menor que 0,5 mA indica que a ponta da agulha está em íntimo contato com o plexo lombar. Durante a realização do bloqueio nesse paciente, as respostas motoras permaneceram até intensidade de corrente de 0,35 mA. Assim, a agulha poderia estar dentro da bainha que envolve a raiz nervosa e que continua até os espaços peridural e subaracnóideo, e para onde a solução anestésica teria se dispersado. Não foi usada dose-teste porque a injeção subaracnóidea não seria identificada sob anestesia geral. Além disso, sua eficácia na identificação de injeção intravascular é incerta durante anestesia geral.

Apesar de ter respaldo na literatura ³, o uso de grandes volumes anestésicos, como foi o caso desse paciente (39 mL), pode favorecer a dispersão peridural da solução anestésica devido à proximidade com o espaço paravertebral e a pressão com que são administrados. São necessários estudos para avaliação da dispersão de menores volumes anestésicos no compartimento do psoas e sua eficácia em bloquear os diferentes ramos do plexo lombar.

A dispersão peridural da solução anestésica poderia se manifestar com a ocorrência de hipotensão arterial e instabilidade hemodinâmica. Todavia, os dados de apnéia e midríase bilateral são mais consistentes com a injeção subaracnóidea e a raquianestesia total.

A realização de bloqueios nervosos sob anestesia geral é prática corrente em crianças e em pacientes não-cooperativos. Alguns autores, entretanto, condenam sua prática em pacientes adultos, mesmo quando é utilizado estimulador de nervo ⁵. Por outro lado, o bloqueio do plexo lombar pode ser bastante desconfortável para o paciente acordado, e a realização do bloqueio sob anestesia geral superficial garantiria conforto ao paciente e tranqüilidade para o anestesiologista realizar o bloqueio.

Nesse caso em particular, é provável que a realização do bloqueio nervoso periférico com o paciente sob anestesia geral não tenha alterado a ocorrência e a evolução da complicação. O direcionamento medial da agulha é o fator determinante para uma possível injeção da solução anestésica no espaço subaracnóideo ao atingir a bainha da raiz nervosa, mesmo sem haver aspiração de líquor. Além disso, é muito importante saber que a obtenção de resposta motora com baixa corrente de estimulação (< 0,25 – 0,30 mA) sugere grande proximidade com a raiz nervosa. A agulha pode estar dentro da bainha nervosa, ou mesmo, intraneural. A persistência de respostas motoras após a administração de parte do volume anestésico chama a atenção do anestesiologista para a possibilidade de injeção intravascular ou intraneural. Assim, medidas como a identificação da resposta motora com intensidade de corrente de estimulação de 0,4 a 0,5 mA, a administração lenta e fracionada da solução anestésica são efetivas na prevenção de complicações.

Os bloqueios nervosos periféricos ganharam popularidade para anestesia e analgesia pós-operatória. Apesar de oferecerem larga margem de segurança, maior que a anestesia sobre o neuroeixo, esses bloqueios exigem do anestesiologista conhecimento minucioso da anatomia, treinamento na técnica e vigilância constante.

Apresentado em 20 de dezembro de 2005

Aceito para publicação 27 de junho de 2006

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Recebido do Hospital Sarah - Brasília, DF

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Set 2006
• Data do Fascículo
  Out 2006

Histórico

• Aceito
  27 Jun 2006
• Recebido
  20 Dez 2005