Quebra de cateter no espaço peridural

Rotura de catéter en el espacio epidural

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Breakage of epidural catheters during their removal is rare, but it has been described. The anesthesiologist should be aware of the complications and proper handling of those catheters. The objective of this report was to present a case of breakage of an epidural catheter in labor analgesia. CASE REPORT: A 33-year old female, gravida II, I delivery, was admitted to the maternity ward in labor. After two hours, the patient requested analgesia. On physical exam, the patient was in labor, with cervical dilation of 5 cm, regular uterine dynamics, broken amniotic membrane, and pain of 10 by the Visual Analog Scale (VAS). Labor analgesia was instituted using combined double puncture technique. During labor evolution, one analgesia complementation through the catheter. Catheter removal was somewhat difficult, leading to breakage of the catheter. Axial CT and X-ray of the lumbar spine did not show the fragment of the catheter. Since the patient was asymptomatic, without signs of radicular irritation, pain, or infection, proper precautions were taken and the patient was discharged from the hospital. CONCLUSIONS: Epidural catheters in the lumbar region are, occasionally, hard to remove. Factors that increase the chances of knot formation and the risk of breakage of catheters were listed. In the present case, one of the main factors was the excessive introduction of the epidural catheter. Luckily, neurologic complications are even less frequent, and applying gentle traction, in the absence of paresthesias, the catheter is usually successfully removed.

ANALGESIA; COMPLICATIONS; COMPLICATIONS

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Quebra de cateter no espaço peridural^*

Rotura de catéter en el espacio epidural

Cristian Sbardelotto^I; Mauro Matsumoto Yoshimi, TSA^II; Raquel da Rocha Pereira, TSA^III; Renato Almeida Couto de Castro, TSA^IV

^IME₃ do CET/SBA do Serviço de Anestesiologia de Joinville (SAJ)

^IIInstrutor do CET/SBA do SAJ

^IIIMédica do SAJ

^IVResponsável pelo CET/SBA do SAJ

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A quebra do cateter peridural durante sua remoção é rara, porém descrita. O conhecimento das possíveis complicações e o manuseio adequado são responsabilidades do anestesiologista. O objetivo deste relato foi apresentar caso de quebra de cateter peridural em analgesia de parto.

RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 33 anos, GII, PI, deu entrada na maternidade em trabalho de parto. Após duas horas de evolução, a paciente solicitou analgesia. Ao exame, encontrava-se em fase ativa do trabalho de parto, com dilatação cervical de 5 cm, dinâmica uterina regular, bolsa rota, com dor classificada pela Escala Visual Analógica - VAS 10. Iniciada a analgesia de parto pela técnica combinada com dupla punção. Durante a evolução foi feita uma complementação analgésica pelo cateter. Na retirada houve pequena dificuldade e conseqüente rompimento do mesmo. Optou-se pela realização de uma tomografia axial computadorizada e radiografia da região lombar que não mostrou evidência do fragmento do cateter. Visto que a paciente evoluiu assintomática clinicamente, sem sinais de irritação radicular, dor ou infecção, procedeu-se às devidas orientações e alta hospitalar.

CONCLUSÕES: Cateteres peridurais em região lombar são, em ocasiões raras, difíceis de remover. Fatores que podem aumentar as chances de formação de nós e risco de quebra do cateter foram relacionados. Neste caso, um dos principais fatores envolvidos foi a introdução excessiva do cateter peridural lombar. Felizmente, as complicações neurológicas são ainda mais raras, e seguindo as diretrizes de uma tração lenta e suave na ausência de parestesias, na maioria das vezes, o cateter é removido com sucesso.

Unitermos: ANALGESIA: parto; COMPLICAÇÕES: cateter peridural, quebra.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La rotura del catéter epidural durante su retirada es rara, pero ya se ha descrito. El conocimiento de las posibles complicaciones y el manejo adecuado es de total responsabilidad del anestesiólogo. El objetivo de este relato fue presentar un caso de rotura de catéter epidural en analgesia de parto.

RELATO DEL CASO: Paciente del sexo femenino, 33 años, GII, PI, entró en la maternidad en trabajo de parto. Después de dos horas de evolución, la paciente solicitó analgesia. Al realizársele el examen, se encontraba en fase activa del trabajo de parto, con dilatación cervical de 5 cm, dinámica uterina regular, bolsa rota, con dolor clasificado por la Escala Visual Analógica - VAS 10. Se inicia la analgesia de parto por la técnica combinada con doble punción. Durante la evolución se hizo una complementación analgésica por catéter. En la retirada hubo una pequeña dificultad y su consiguiente rotura. Se optó entonces por la realización de una tomografía axial computadorizada y una radiografía de la región lumbar que no mostró la presencia del fragmento del catéter. Visto que la paciente evolucionó asintomática y clínicamente, y sin señales de irritación radicular, dolor o infección, se procedió a las debidas orientaciones y a su alta.

CONCLUSIONES: Los catéteres epidurales en la región lumbar son a veces raros, difíciles de retirar. Los factores que pueden aumentar las chances de formación de nudos y el riesgo de rotura del catéter se relacionaron. En ese caso, uno de los principales factores involucrados fue la introducción excesiva del catéter epidural lumbar. Por suerte, las complicaciones neurológicas son todavía más raras y secundando las directrices de una tracción lenta y suave en la falta de parestesias en la mayoría de los casos, el catéter se retira con éxito.

INTRODUÇÃO

A quebra do cateter peridural durante sua remoção é rara, porém descrita. Trabalhos na literatura têm descrito a ocorrência de tal complicação e ressaltam alguns pontos importantes. A existência de defeito no segmento distal do cateter secundário a falha de fabricação ou, com mais freqüência, a tração do cateter através da agulha numa tentativa de reposicionamento deixa clara a possibilidade ¹¹. Há um consenso entre os autores de que um dos fatores mais importantes nesse tipo de complicação é em muitos casos relacionado com a inserção excessiva do cateter no espaço peridural ^8,11,12.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 33 anos, procedente de Joinville-SC, ASA I, GII, PI, deu entrada na Maternidade Darcy Vargas, nessa mesma cidade, em trabalho de parto. Após cerca de duas horas de evolução do trabalho de parto, o obstetra de plantão solicitou analgesia de parto para a paciente. Nesse momento da avaliação pelo anestesiologista a paciente estava em fase ativa do trabalho de parto, com dilatação cervical de 5 cm, dinâmica uterina regular, bolsa rota, com dor classificada pela Escala Visual Analógica (VAS) de 10. Após consentimento da paciente referente à técnica e possíveis complicações, ela foi submetida à analgesia de parto pela técnica combinada. Após monitorização básica com eletrocardiograma (ECG), pressão arterial não-invasiva (PANI) e oxímetro de pulso (S_PO₂), a paciente foi posicionada em posição sentada e, após assepsia do local de punção, foi identificado o espaço de L₃-L₄ e iniciada a técnica com punção mediana e agulha Quincke 27G, obtendo-se líquido cefalorraquidiano (LCR) de aspecto claro na primeira tentativa, administrando-se 5 µg de sufentanil de uso espinhal. A seguir, foi realizada punção peridural paramediana, no mesmo espaço de L₃-L₄ com agulha Tuohy 17G, utilizando-se a técnica de perda da resistência e identificado o espaço peridural sem dificuldades. Foi introduzido o cateter peridural 16G Portex sem resistência até a marca de 3,1 cm na pele. Quarenta e cinco minutos após a analgesia foi solicitada complementação analgésica pelo cateter. A paciente referia VAS 8, dinâmica uterina não mencionada e colo de 5 cm. Foram injetados 4 mL de ropivacaína a 0,2% sem intercorrências. Quinze minutos após, a paciente referia VAS de 3. A paciente evoluiu bem em seu trabalho de parto e após cerca de uma hora deu entrada à sala de parto com dilatação cervical completa, onde ocorreu o parto sem intercorrências para a mãe e o concepto. Após o parto iniciou-se a retirada do cateter. A paciente foi colocada em posição sentada e durante a remoção percebeu-se resistência. Aplicou-se, então, tração suave, a paciente não referiu qualquer sensação e o cateter saiu. Observou-se que o cateter estava distendido e a ausência de cerca de 1 cm na ponta, o que sugeriu ruptura após a tração (Figura 1). A paciente foi informada da complicação e encaminhada para realização de exames de imagem para possível localização do cateter e posterior conduta. Foram, então, solicitados raios X de coluna torácica e lombar e tomografia computadorizada axial (TAC) de coluna lombar, onde nenhum fragmento do cateter foi encontrado (Figuras 2 e 3). A paciente foi informada do resultado dos exames e orientada quanto à conduta conservadora diante do caso apresentado. Dois dias após, a paciente recebeu alta da maternidade assintomática e orientada a procurar o Serviço de Anestesiologia da maternidade diante de qualquer intercorrência futura. Passado um ano do ocorrido a paciente segue assintomática.

DISCUSSÃO

A analgesia de parto evoluiu muito nos últimos anos, ampliando os benefícios com relação ao binômio mãe-feto. No entanto, ainda há complicações inerentes às diferentes técnicas. O anestesiologista deve estar atento para identificar e conduzir essas complicações. A literatura é farta com relação às complicações com o cateter peridural; dentre elas, são citadas dobras, alças no espaço peridural, formação de nós, quebra de cateter, risco de migração intravascular e intratecal, bloqueios unilaterais e falhas completas de bloqueio pelo mau posicionamento do cateter ^2,12,13.

Há algumas características do cateter peridural que devem ser do conhecimento do anestesiologista, a começar pela seleção do cateter ideal. Alguns critérios devem ser preenchidos para a escolha do cateter ideal: flexibilidade, capacidade de estiramento, descartável. Pode ser transparente ou radiopaco. O primeiro permite que se veja a injeção sendo aplicada, observando-se a presença de sangue no cateter. O radiopaco pode ser visualizado em exame de imagem. É preciso observar o material de fabricação (náilon, poliamida biocompatível ou poliuretano), se possui dispositivo facilitador para introdução, se o conector para injeção é hermético e resistente à tração, se a ponta do cateter é arredondada para evitar traumatismo, se há marcas que auxiliem no posicionamento, o que facilita a distribuição regular da solução injetada ⁹.

Alguns estudos demonstraram por meio de modelos experimentais que o cateter peridural apresenta duas fases distintas quando estirado: uma fase elástica, que funciona como um efeito mola, em que o estiramento diminui quando aumenta a força, e uma fase não-elástica, na qual nenhum alongamento ocorre após uma puxada adicional. Seria nessa fase não-elástica do estiramento que as quebras poderiam ocorrer ¹⁰. Outro estudo demonstrou, em modelo in vitro, o grau de estiramento de diferentes marcas de cateter peridural e a força aplicada em cada um antes de sua ruptura. Foi demonstrado que cateteres de poliamida e poliuretano são capazes de distender até 300% antes de sua quebra e necessitam de mais força de tração para ruptura, comparados com os de fibra sintética, que distendem cerca de 30% apenas antes da quebra ^11.

A quebra de cateter peridural foi associada à má técnica durante sua inserção ou retirada, além de defeitos inerentes ao próprio cateter. Outros fatores, como engate do cateter no ligamento supra-espinhoso, interespinhoso, arcos e processos vertebrais, fáscia lombar, ligamento amarelo e raízes de nervos lombares, têm sido implicados como locais onde o cateter peridural pode ficar preso em sua retirada ^2,11,13.

Vários meios foram propostos na tentativa de prevenir a quebra de cateter peridural durante sua remoção. Dentre eles, um dos fatores mais importantes seria evitar a inserção excessiva do cateter no espaço peridural. Estudos demonstraram que a inserção de cerca de 4 a 5 cm estaria associada a menores complicações ^8,15.

Nos casos de difícil remoção de cateter, sugerem-se algumas condutas: descontinuar os esforços por cerca de 15 a 30 minutos permitindo relaxamento dos tecidos, e tentar tração suave em diferentes posições e graus variados de flexão e extensão da coluna. Outras orientações são amarrar peso leve que provoque tração suave e constante, introdução de uma agulha Tuohy para servir de guia e injeção de solução fisiológica a 0,9% para avaliar possível acotovelamento ou formação de nó ^5,16.

O posicionamento do paciente durante a inserção do cateter é o fator mais importante na determinação do posicionamento para a retirada, embora diversos trabalhos tenham descrito que o decúbito lateral é melhor que a posição sentada, pois a força de tração seria de até duas vezes e meia menor ^5,6,16.

Quanto à conduta diante da quebra de cateter durante sua remoção, há consenso entre os autores de que no caso de pequenos fragmentos em paciente assintomática, deve-se adotar conduta conservadora e informar à paciente¹. Tal conduta é explicada pelo fato de o fragmento do cateter ser inerte e estéril. Estudos em gatos demonstraram que fragmentos de cateter ficaram cercados de tecido fibroso depois de cerca de três semanas e permaneceram inócuos no espaço peridural ¹⁰. Já em pacientes sintomáticas a extração cirúrgica é indicada precocemente. Foram encontrados alguns relatos de quebra de cateter subaracnóideo. Nesses casos, a conduta é a realização de exames de imagem para correta localização do fragmento e consulta com o neurocirurgião é necessária para a remoção cirúrgica precoce mesmo em pacientes assintomáticas, pelo risco desconhecido das complicações de um corpo estranho dentro do espaço subaracnóideo e com potencial risco de complicações neurológicas graves ^3,10,14.

Apresentado em 8 de maio de 2008

Aceito para publicação em 25 de agosto de 2008

* Recebido da Maternidade Darcy Vargas, Joinville, SC

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Nov 2008
• Data do Fascículo
  Dez 2008

Histórico

• Recebido
  08 Maio 2008
• Aceito
  25 Ago 2008