Tratamento da hérnia perineal com uso de tela de polipropileno revestida de metilcelulose: relato de caso

Treatment of perineal hernia using interposition of a metylcelullosis encapsulated mesh: case report

RELATO DE CASOS

Tratamento da hérnia perineal com uso de tela de polipropileno revestida de metilcelulose: relato de caso

Treatment of perineal hernia using interposition of a metylcelullosis encapsulated mesh: case report

Dulcyane Ferreira de Oliveira^I; Carlos Henrique Marques dos Santos^II; Lênin de Lima Rodrigues^III; Márcio Eduardo de Souza Pereira^IV

^IAcadêmica do 6º ano de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS); Membro da Liga Acadêmica de Cirurgia (LAC) - Campo Grande (MS), Brasil

^IIDoutor em Medicina; Professor Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (TSBCP); Professor Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (TCBC); Cirurgião Geral do Hospital Regional de Mato Grosso do Sul - Campo Grande (MS), Brasil

^IIIMédico; Cirurgião Geral do Hospital Geral do Exército de Campo Grande - Campo Grande (MS), Brasil

^IVMédico; Especialista em Cirurgia Digestiva e Videocirurgia do Hospital Regional de Mato Grosso do Sul - Campo Grande (MS), Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A incidência de hérnia perineal (HP) é menor que 1% dos pacientes submetidos à amputação abdominoperineal do reto (AAPR). O objetivo é relatar um caso de HP pós AAPR por adenocarcinoma de reto distal. É descrito o caso de uma paciente de 56 anos que, após cirurgia de AAPR, apresentou precocemente HP. O tratamento consistiu em redução do conteúdo herniário e colocação de uma tela de polipropileno revestida de metilcelulose. Por ser afecção rara e apresentar etiologia variada, o tratamento não apresenta consenso, havendo inúmeras técnicas descritas. Conclui-se que o uso da prótese sintética para correção de HP é satisfatório e permite a obtenção de bons resultados.

Descritores: Hérnia; Períneo; Telas cirúrgicas; Complicações pós-operatórias.

ABSTRACT

The incidence of perineal hernia (PH) is less than 1% among patients submitted to abdominoperineal resection. Our objective is to describe a case of PH after this procedure due to distal rectal adenocarcinoma. We report a case of a 56-year-old woman who presented with early PH. The treatment consisted of reduction of the hernia content and interposition of a methylcellulosis-encapsulated mesh. Due to rarity and multi-etiology of this entity, there is no consensus about its best treatment, as many techniques have been described. We concluded that using a synthetic prosthesis is a satisfactory option to correct perineal hernias with good outcomes.

Key words: Hernia; Perineum; Surgical mesh; Postoperative complications.

INTRODUÇÃO

As hérnias perineais (HP) podem ser definidas como a protrusão de uma massa entre os músculos e fáscias que formam o piso do períneo. Podem ser classificadas em primárias ou secundárias, estando relacionadas a vários fatores etiopatogênicos, tais quais: ressecção do cóccix, histerectomia e excisão dos músculos elevadores do ânus - procedimentos costumeiramente realizados na técnica operatória de Miles e na condução de cânceres colorretais¹.

A amputação abdominoperineal do reto (AAPR) é uma cirurgia de grande porte e com índices de complicações pós-operatórias elevados, estando a hérnia perineal presente em 0,6% dos casos².

A hérnia e seu reparo cirúrgico são temas extensamente estudados e de profundo interesse por parte dos cirurgiões, e por isso as correções estão distantes de um consenso³. Assim, por ser uma patologia de baixa incidência e ampla etiologia, a HP apresenta inúmeras técnicas corretivas descritas.

RELATO DO CASO

É descrito o caso de uma paciente de 56 anos de idade que, após ser submetida à AAPR, evoluiu no terceiro mês pós-operatório com abaulamento em períneo posterior associado a desconforto local (Figura 1).

Diagnosticada ao exame clínico hérnia perineal, a paciente foi submetida ao tratamento cirúrgico, sendo a via de acesso escolhida a perineal, através de incisão longitudinal na região glútea.

Seguiram-se os mesmos princípios de correção das demais hérnias: abertura por planos (Figura 2), mobilização do saco herniário (Figura 3), redução de seu conteúdo, excisão do saco e fechamento (Figura 4); porém, inovou-se ao optar pela interposição de uma tela de polipropileno revestida de metilcelulose entre o peritônio e as vísceras, fixando-a ao periósteo, considerando que não havia musculatura para aproximação (Figura 5).

A paciente evoluiu satisfatoriamente, sem sinais de recidiva dez meses após o procedimento.

DISCUSSÃO

As HP podem ser definidas como um defeito no assoalho pélvico que permite a passagem de conteúdo abdominal para a região pelve-perineal^3,4. Acometem pacientes entre a quinta e a sétima décadas de vida, sobretudo mulheres, em uma proporção de 5:1^3,5. A incidência de HP sintomáticas, secundárias a uma cirurgia abdominoperineal, tem sido apresentada em 0.62⁶ a 1%^7,8 dos casos.

O quadro clínico é geralmente caracterizado por desconforto perineal ao sentar, sensação de peso perineal, laceração da pele, sintomas urinários e obstrução intestinal⁶, sendo o diagnóstico costumeiramente estabelecido já na história clínica e exame físico. Eventualmente são necessários exames de imagem como radiografia contrastada, tomografia ou ressonância magnética, estabelecendo-se diferenciação com lipomas, fibromas, retocele, cistocele e prolapso do reto^3-5.

Pacientes idosos e pouco sintomáticos podem apresentar alívio apenas com uso de bandagens locais, não sendo necessária a cirurgia corretora.

O procedimento pode ser realizado por via perineal, abdominal ou videolaparoscópica; contudo, a reparação desse tipo de defeito ainda se apresenta como um desafio cirúrgico no qual vários métodos foram descritos, mas a abordagem ideal ainda tem de ser estabelecida^6,7.

Em um estudo no Hospital Geral de Massachusetts com 21 pacientes tratados, entre 1963 e 1995, de HP pós-operatória, concluiu-se que a melhor via de abordagem é a perineal. é uma via atrativa porque não requer abertura do abdome nem anestesia geral, e pode resolver o problema de uma forma menos agressiva. Entretanto, pode haver alguma dificuldade na liberação de aderências intestinais⁶.

Retalhos de glúteo máximo e reto abdominal foram descritos por alguns autores, mas tais técnicas aumentam a morbidade do procedimento e não apresentam resultados superiores aos de outras.

A retroflexão e fixação do útero podem ser uma boa alternativa via perineal, assim como o fechamento primário dos músculos elevadores. Entretanto, é comum encontrarmos pacientes já histerectomizadas e sem músculos elevadores, considerando a radicalidade dada à cirurgia prévia, de modo que a colocação de próteses sintéticas passa a ser a alternativa com maior chance de bons resultados.

As telas geralmente utilizadas para correção de hérnias são de polipropileno (PP) e de politetrafluoroetileno expandido (PTFE)⁹, contudo, o uso da tela de polipropileno revestida de metilcelulose mostra-se adequada porque contém em seu lado parietal PROLENE* Soft encapsulada com polidioxanona absorvível e, em sua face visceral, celulose oxidada regenerada, formando um gel que separa fisicamente a tela dos tecidos adjacentes e superfícies dos órgãos, o que diminui consideravelmente a chance de formação de aderências. Além disso, dentro de sete a dez dias, um neoperitônio é formado e, logo no 14º dia, a tela já está absorvida¹⁰ e o peritônio totalmente reconstituído, aumentando o sucesso da reparação cirúrgica nos casos selecionados para sua aplicação.

CONCLUSÃO

Concluímos que o uso da prótese de polipropileno revestida de metilcelulose para correção de HP é satisfatório, permitindo a obtenção de bons resultados.

REFERÊNCIAS

Recebido em: 12/8/2010

Aceito para publicação em: 8/9/2010

Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Regional de Mato Grosso do Sul, Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS) - Campo Grande (MS), Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Maio 2011
• Data do Fascículo
  Dez 2010

Histórico

• Aceito
  08 Set 2010
• Recebido
  12 Ago 2010