Tuberculose pleural após uso de adalimumabe na doença de Crohn: relato de caso

Pleural tuberculosis after using adalimumab in Crohn's disease: a case report

RELATO DE CASOS

Tuberculose pleural após uso de adalimumabe na doença de Crohn: relato de caso

Pleural tuberculosis after using adalimumab in Crohn's disease: a case report

Rodrigo Rocha Batista^I; Paula Salvador de Toledo^II; Idblan Carvalho de Albuquerque^III; Galdino José Sitonio Formiga^IV

^IFiliado da Sociedade Brasileira de Coloproctologia; Médico Residente do Serviço de Coloproctologia do Hospital Heliópolis - São Paulo (SP), Brasil

^IIMédica Residente de Cirurgia Geral do Hospital Heliópolis - São Paulo (SP), Brasil

^IIITitular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia; Médico Assistente do Serviço de Coloproctologia do Hospital Heliópolis - São Paulo (SP), Brasil

^IVTitular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia; Chefe do Serviço de Coloproctologia do Hospital Heliópolis - São Paulo (SP), Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

O tratamento da doença de Crohn perineal é feito pela combinação da terapia medicamentosa e da cirúrgica. A terapia biológica é importante devido à eficácia clínica na indução e manutenção de remissão da doença. No entanto, devido à ação imunomoduladora e imunossupressora, o uso de biológicos como infliximabe e adalimumabe eleva o risco de infecções oportunistas. Relatou-se o caso de paciente feminino, 28 anos, diagnosticada com doença de Crohn perineal, em uso de azatioprina e adalimumabe. Há sete dias com tosse seca, febre vespertina e dispneia. Ao exame físico, febril, desidratada, diminuição do murmúrio vesicular nos campos médio e inferior do hemitoráx direito e cicatriz de fistulotomia anorretal sem sinais flogísticos. A radiografia de tórax mostrou derrame pleural em hemitórax direito, e a análise do líquido pleural constatou adenosina deaminase elevada, nível de glicose normal e citologia diferencial com 88% de monomorfonucleares. Foi estabelecido o diagnóstico de tuberculose pleural, e a paciente foi medicada com esquema tríplice (rifampicina, isoniazida e pirazinamida) por seis meses associada à prednisona 40 mg/dia, por um mês, com posterior desmame do corticoide. Atualmente, encontra-se assintomática e em uso de ciprofloxina 1 g/dia para a doença de Crohn perineal.

Palavras-chave: doença de Crohn; terapia biológica; fator de necrose tumoral alfa; adalimumabe; tuberculose pleural.

ABSTRACT

The Crohn's disease perineal treatment is made by the combination of drug and surgery therapy. The biological therapy is important due to clinical efficacy in inducing and maintaining disease remission. However, because of immunomodulating and immunosuppressive effects, the use of biological as infliximab and adalimumab increases the risk of opportunistic infections. We report a case of a 28-year-old, female patient, diagnosed with Crohn's perineal disease, taking azathioprine and adalimumab, complaining of dry cough, evening fever, and dyspnea for seven days. On physical examination, febrile, dehydrated, decreased, breath sounds in the middle and lower fields of the right hemithorax and scar of anorectal fistulotomy without signs of inflammation. The chest radiograph showed pleural effusion in the right hemithorax, and the analysis of pleural fluid found high levels of adenosine deaminase, normal levels of glucose and cytology differential with 88% of mononuclear cells. With the diagnosis of pleural tuberculosis, the patient was treated with triple drug regimen (rifampicin, isoniazid, and pyrazinamide) for six months associated with prednisone 40 mg/day, for one month, with subsequent weaning of corticosteroid. Currently, she is asymptomatic and in treatment with ciprofloxacin 1 g daily for perineal Crohn's disease.

Keywords: Crohn disease; biological therapy; tumor necrosis factor-Alpha; adalimumab; tuberculosis, pleural.

INTRODUÇÃO

A Doença de Crohn (DC) é uma doença inflamatória intestinal, caracterizada por inflamação transmural que favorece a formação de abscessos e fístulas. A manifestação perineal da DC ocorre com frequência variável, sendo maior nos pacientes com doença colorretal¹.

O tratamento da DC perineal (DCP) alcança melhores resultados ao associar terapia medicamentosa e cirúrgica. Dos medicamentos utilizados, destaca-se a terapia biológica devido à eficácia clínica na indução e manutenção de remissão da doença^1-5. No entanto, ao neutralizar o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), exercendo, por isso, ação imunomoduladora e imussupressora, o uso de biológicos como infliximabe e adalimumabe eleva o risco de infecções oportunistas^1,2,6.

O objetivo deste trabalho é relatar um caso de tuberculose (TB) pleural secundária ao uso de adalimumabe para o tratamento da DCP complexa.

RELATO DE CASO

Paciente feminino, 28 anos, com diagnóstico de DCP complexa, há três meses em uso de azatioprina (AZA) e há seis semanas em uso de adalimumabe após pesquisa para TB negativa (Figura 1). Queixa de tosse seca, febre vespertina e dispneia há sete dias. Antecedente cirúrgico de drenagem de abscesso isquiorretal com colocação de sedenho. Ao exame físico, paciente em regular estado geral, descorada, febril, desidratada, com diminuição do murmúrio vesicular nos campos médio e inferior do hemitoráx direito, estertores crepitantes e macicez à percussão. Ao exame proctológico, à inspeção, presença de cicatriz de fistulotomia anterolateral direita sem sinais flogísticos; ao toque retal, sem abaulamentos ou secreções.

Realizou-se radiografia de tórax (Figura 2), que mostrou derrame pleural em hemitórax direito até terço médio, e hemograma com hemoglobina de 10,9 g/dL e leucograma com 4.830 células/mm³ sem desvio. A paciente foi submetida à toracocentese diagnóstica, cuja análise do líquido pleural (LP) (Tabela 1) constatou adenosina deaminase elevada (ADA: 95,3 U/L), nível de glicose normal e citologia diferencial com 88% de monomorfonucleares.

Em função do exame clínico e dos exames complementares, estabeleceu-se o diagnóstico de TB pleural. Foi medicada com esquema tríplice (rifampicina, isoniazida e pirazinamida) por seis meses associada à prednisona 40 mg/dia, por um mês, com posterior desmame do corticoide. O exame de escarro e a cultura do LP foram negativos para bacilo álcool-ácido resistente (BAAR). Atualmente, encontra-se assintomática e em acompanhamento ambulatorial, em uso de ciprofloxacina 1 g/dia para o tratamento da DCP.

DISCUSSÃO

O TNF-α é uma citocina proinflamatória multifuncional, que se encontra em níveis elevados na DC ativa, e está relacionada à amplificação e manutenção da disfunção inflamatória^1,2,7. O TNF-α também se associa com a patogênese de diversas moléstias infecciosas, entre elas a TB^8-10.

Com o advento dos imunomoduladores, cujo principal representante é a AZA, e da terapia biológica, representada principalmente pelo infliximabe (anti-TNFα 75% humano) e mais recentemente pelo adalimumabe (anti-TNFα 100% humano), conseguiu-se melhor controle das doenças imunomediadas, notadamente a DC^1,4,7,8.

Por conta do efeito imunossupressor, antes do início do uso de imunomoduladores ou de agentes biológicos, devem ser descartadas doenças infecciosas ativas ou latentes, tais como: viroses, micoses profundas e TB. Portanto, a exclusão da TB pulmonar latente é obrigatória antes do uso de bloqueadores do TNF-α^6,11. Segundo o Consenso Europeu de prevenção, diagnóstico e manejo de infecções oportunistas em pacientes com doença inflamatória intestinal, a pesquisa da TB deve ser realizada por meio da história clínica e epidemiológica, do exame físico, da radiografia de tórax e do teste cutâneo da tuberculina (PPD)⁶.

No presente relato, a paciente realizou o PPD e a radiografia de tórax antes de iniciar a AZA e o adalimumabe, os quais foram não-reator e a radiografia, normal. Entretanto, houve uma surpresa diante da complicação infecciosa oportunista, a qual foi suspeitada e tratada como TB pleural baseado no perfil bioquímico e citológico do LP e na radiografia de tórax, apesar de a cultura do LP e exame de escarro, com pesquisa de BAAR, terem sido negativas.

O comprometimento pleural representa a forma mais frequente da TB extrapulmonar e pode ser uma manifestação tanto da forma primária da doença (primo-infecção), quanto da reativação de uma infecção latente pelo M. tuberculosis. Na forma aguda, pode simular uma pneumonia bacteriana com tosse não-produtiva, febre, dispneia e dor torácica ventilatória-dependente. O LP, segundo os critérios de Light, é caracteristicamente um exudato, a baciloscopia é inespecífica e a positividade da cultura do LP é em torno de 10 a 35%. A dosagem da ADA no LP é de extrema importância no diagnóstico da TB pleural, visto que apresenta sensibilidade e especificidade de 95% quando se utiliza o valor de corte maior que 40 U/L¹².

Existe grande preocupação acerca da validade diagnóstica do PPD para diagnóstico de infecção latente pelo vírus M. tuberculosis, devido a sua baixa especificidade em indivíduos vacinados com BCG e baixa sensibilidade em pacientes com doenças inflamatórias imunomediadas. Para tentar melhorar a acurácia dos testes cutâneos, novas técnicas vêm sendo testadas ainda em caráter experimental^6,11,13-15.

Assim, é necessário o acompanhamento rigoroso dos pacientes em uso de imunomoduladores e da terapia biológica para realizar o diagnóstico e tratamento precoce de infecções oportunistas.

Recebido em: 24/06/2009

Aprovado em: 14/04/2011

Trabalho realizado no Serviço de Coloproctologia do Hospital Heliópolis - São Paulo (SP), Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Ago 2011
• Data do Fascículo
  Mar 2011

Histórico

• Recebido
  24 Jun 2009
• Aceito
  14 Abr 2011