Internato de clínica médica em hospital secundário: a experiência da Faculdade de Medicina de Botucatu

Internal medicine training program in a secondary hospital: the experience of the Botucatu School of Medicine

RELATO DE EXPERIÊNCIA

Internato de clínica médica em hospital secundário: a experiência da Faculdade de Medicina de Botucatu

Internal medicine training program in a secondary hospital: the experience of the Botucatu School of Medicine

Marcos F. Minicucci^I; Paula S. Azevedo^I; Daniella R. Duarte^I; Mirna Matsui^I; Roberto M. T. Inoue^I; Luiz S. Matsubara^I; Sergio A. R. Paiva^I; Leonardo A. M. Zornoff^I; Emílio C. Curcelli^II; Marina P. Okoshi^I

^IFaculdade de Medicina de Botucatu, São Paulo, Brasil

^IIFaculdade de Medicina de Botucatu, Hospital Estadual Bauru, São Paulo, Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Na Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB), os cursos de clínica médica (CM) vêm sendo tradicionalmente ministrados nas enfermarias, ambulatórios, UTI e pronto-socorro do Hospital das Clínicas da FMB, sob a supervisão do Departamento de CM. Em outubro de 2002, a FMB passou a gerenciar o Hospital Estadual Bauru (HEB), tornando possível a transferência de parte do ensino de CM no internato para hospital secundário. Desde janeiro de 2004, grupos de internato, compostos por oito alunos, passaram a estagiar em enfermaria de clínica geral do HEB, sob a supervisão de preceptores da disciplina de CM geral. Entre as vantagens decorrentes dessa mudança, citamos a possibilidade de atender doentes com patologias mais simples, maior responsabilidade com o paciente, maior contato com o preceptor e o aprendizado sobre a necessidade de cumprir metas estabelecidas pelo hospital. A principal dificuldade na execução do estágio é a sobrecarga de trabalho para os preceptores, que é causada, em parte, pela ausência de residentes na enfermaria. Consideramos que a experiência em transferir parte do internato de CM para hospital secundário foi bem-sucedida e esta pode vir a estimular outras áreas da FMB para a busca de novos cenários de ensino.

Palavras-chave: Educação Médica; Medicina Interna; Hospitais de Ensino.

ABSTRACT

In the Botucatu School of Medicine (BSM), the internal medicine course has traditionally been run in the infirmaries, out-patient clinics, emergency unit, and intensive care unit of the BSM Hospital under the supervision of the Internal Medicine Department. In October 2002, BSM took over the management of the Bauru State Hospital (BSH) making possible to transfer part of the internal medicine training program to a secondary level hospital. Since January 2004, groups of eight students have stayed for a training program at the BSH Internal Medicine Infirmary under the supervision of internal medicine teaching doctors. Advantages of this scheme include exposing students to the simpler pathologies found in the general population, more responsibility with the patient, more contact between student and teacher, and learning about the need to reach the goals set by the hospital. The main functional difficulty of this training program is the heavy workload the teaching doctors have to face, in part due to the absence of residents in the infirmary. In conclusion, we consider the experience of transferring part of internal medicine training program to a secondary hospital has been a success and capable of stimulating other medical disciplines in the BSM to look for new settings for their training programs.

Key-words: Education, Medical; Internal Medicine; Hospitals, Teaching.

A Faculdade de Ciências Médicas e Biológicas de Botucatu (FCMBB) foi criada em 1962, com os cursos de Medicina Humana, Medicina Veterinária e Biologia. Posteriormente, outros cursos foram criados, como Agronomia, Zootecnia, Enfermagem, Nutrição, Biomedicina, Física Médica e Engenharia Florestal. Em 1976, por meio da Lei 952, de 30 de janeiro, foi instituída a Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (Unesp), e a antiga FCMBB se desmembrou em quatro unidades: Instituto de Biociências, Faculdade de Ciências Agronômicas, Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, e Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB).

Em seu início, a FMB apresentou proposta inovadora visando à formação de médicos generalistas. Suas diretrizes curriculares baseavam-se no treinamento do estudante dentro e fora do hospital-escola, e no ensino com ênfase em medicina social e comunitária. O currículo definia dois anos de curso básico, dois de curso aplicado e dois anos de internato.

Em 1989, teve início um processo de reformulação curricular, que teve como passo inicial a definição do perfil do médico a ser formado pela Faculdade de Medicina de Botucatu. O documento – Perfil do médico a ser formado –, aprovado pela comunidade acadêmica, propõe a graduação de profissional com sólida formação generalista, sedimentada em princípios éticos e humanísticos e adequada às necessidades de saúde da população, à política de saúde vigente no País, ao mercado de trabalho e ao rápido progresso científico e tecnológico¹.

A partir desse documento, estruturaram-se propostas para um novo currículo, que foram amplamente discutidas e parcialmente implementadas no currículo médico. Uma das propostas referia-se à transferência paulatina de parte do ensino realizado dentro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu para unidades básicas de saúde e para hospital de nível secundário, com participação ativa do estudante na rotina de atendimento médico.

Na Faculdade de Medicina de Botucatu, o ensino de clínica médica, que ocorre a partir do quarto semestre, é ministrado e coordenado pelo Departamento de Clínica Médica. Atualmente, o departamento engloba 13 disciplinas clínicas (Cardiologia, Clínica Médica Geral, Endocrinologia, Gastroenterologia, Geriatria, Hematologia, Nefrologia, Nutrologia, Oncologia Clínica, Patologia Clínica, Pneumologia, Reumatologia e Terapia Intensiva) e possui 39 docentes em regime de dedicação exclusiva e tempo integral, 8 docentes em tempo parcial e 23 médicos. A residência médica nas várias disciplinas do Departamento de Clínica Médica iniciou-se a partir de 1969; atualmente, temos 69 residentes em disciplinas clínicas.

O ensino de clínica médica é tradicionalmente realizado nas enfermarias, ambulatórios, pronto-socorro e unidades de terapia intensiva do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu. A supervisão do internato em clínica médica no quinto e no sexto ano é realizada pela Disciplina de Clínica Médica Geral, composta por quatro docentes em tempo integral e dedicação exclusiva e cinco médicos, também em dedicação exclusiva.

Desde a criação do Hospital das Clínicas, em 1967, ocorreu aumento da área de abrangência da população assistida e da complexidade das doenças dos pacientes atendidos, refletindo a inserção e importância da Faculdade de Medicina de Botucatu no sistema de saúde regional. O hospital é atualmente referência terciária para uma região do estado de São Paulo que engloba 31 municípios com população total de 497.975 habitantes, segundo o censo demográfico de 2.000.

Há vários anos, tornou-se evidente a necessidade de transferência de parte do ensino médico para ambientes de assistência primária e secundária à saúde, onde os alunos pudessem entrar em contato com doenças mais prevalentes da população, com diagnóstico e tratamento de menor complexidade. Além do elevado grau de complexidade dos pacientes encaminhados ao nosso serviço, outro fator que dificulta o ensino no internato de clínica médica no Hospital das Clínicas é a presença de residentes nas várias disciplinas clínicas. Embora amplamente aceito que residentes ajudam, e muito, no ensinamento dos alunos², eles também são fonte de competição pelas atividades práticas inerentes ao internato médico.

Os alunos do sexto ano médico fazem rodízio por estágios em grandes áreas, incluindo Clínica Médica, Pediatria, Ginecologia e Obstetrícia, Cirurgia, Saúde Pública e Pronto-Socorro. Durante o internato de clínica médica, que foi realizado até 2003, os alunos eram subdivididos em três subgrupos. Eles permaneciam por quatro semanas na enfermaria de Clínica Médica "Álvaro Oscar Campana", quatro semanas na enfermaria do Pronto-Socorro e outras quatro semanas em atividades ambulatoriais supervisionadas por diversas disciplinas do Departamento de Clínica Médica, como Clínica Médica Geral, Cardiologia, Pneumologia, Endocrinologia, Gastroenterologia, Geriatria, Reumatologia e Nefrologia.

Em outubro de 2002, a Unesp estabeleceu convênio com a Secretaria de Saúde do Estado para que o gerenciamento do Hospital Estadual Bauru (HEB), considerado de nível secundário, fosse realizado pela Faculdade de Medicina de Botucatu³. Com a criação do convênio, foi possível a transferência de parte do ensino de Clínica Médica no internato para o Hospital Estadual Bauru. Assim, a partir de janeiro de 2004, as quatro semanas de internato que eram realizadas na enfermaria de Clínica Médica foram transferidas para enfermaria do Hospital Estadual Bauru.

O HOSPITAL ESTADUAL BAURU

O HEB é predominantemente secundário, com 318 leitos operacionais e 63 leitos complementares. O hospital atende pacientes do Sistema Único de Saúde da área de abrangência da DIR-X, que compreende 39 municípios, com população estimada em um milhão de habitantes. O hospital localiza-se em terreno de 39.700 metros quadrados, com área construída de 23.500 metros quadrados.

O HEB é um hospital referenciado, ou seja, não atende demanda espontânea de pacientes, recebendo apenas doentes encaminhados de outros serviços de saúde. Possui três enfermarias para atendimento de pacientes clínicos, duas enfermarias para doentes cirúrgicos, uma enfermaria de Pediatria, uma enfermaria de Cardiologia, uma unidade para atendimento de queimados com quatro leitos de terapia intensiva, uma unidade de terapia intensiva (UTI) para adultos com 11 leitos, uma UTI pediátrica com 11 leitos e uma UTI coronariana com 9 leitos, além de 12 salas para cirurgia. Atualmente, tem movimento médio mensal de 10 mil consultas ambulatoriais, 900 internações, 60 cirurgias e 26 mil exames laboratoriais.

O hospital possui boa infra-estrutura e tecnologia, contando, inclusive com o sistema PACS (Picture Archiving Communication System), que possibilita visualizar os exames de imagem nos terminais de computadores das enfermarias⁴. Além dos exames de imagem, os exames laboratoriais também podem ser visualizados nesses computadores. O hospital conta ainda com um sistema de prontuários eletrônicos, o que facilita o acesso às informações dos pacientes já atendidos no serviço e minimiza o problema do armazenamento de informações. O sistema de prescrições médicas também é informatizado e interligado à farmácia do hospital.

O INTERNATO EM BAURU

Como referido anteriormente, em janeiro de 2004 transferimos parte do internato de Clínica Médica dos alunos do sexto ano de Medicina para o Hospital Estadual Bauru.

A cidade de Bauru está localizada a 90 quilômetros de Botucatu. Por isso, os sextanistas, quando nesse estágio, ficam alojados em área do próprio HEB, em prédio situado ao lado dos quatro blocos que compõem o complexo hospitalar.

O grupo de internato é composto por oito alunos, que permanecem por quatro semanas no HEB, sob a supervisão de médicos preceptores da disciplina de Clínica Médica Geral. Durante o estágio, os estudantes são responsáveis pelas evoluções diárias, prescrições médicas e acompanhamento de 16 pacientes, sendo dois doentes para cada aluno. Os pacientes são previamente definidos pelo preceptor, que procura selecionar doentes com patologias mais prevalentes em nossa população ou com casos clínicos de maior interesse científico.

Todos os doentes são reexaminados pelo preceptor, que é responsável por esclarecer dúvidas relacionadas à história clínica e ao exame físico. Em contraste com o que ocorria no internato no Hospital das Clínicas em Botucatu, não há médicos residentes estagiando nessa enfermaria, o que possibilita maior interação diária dos alunos com o preceptor. Além disso, a ausência de médicos residentes aumenta a responsabilidade dos internos, uma vez que não há outros médicos, além do preceptor, cuidando de seus pacientes. Pela manhã, após as evoluções, o preceptor discute os casos internados com os alunos e, juntos, solicitam exames complementares e, quando necessário, avaliações de outras especialidades médicas. Por se tratar de hospital secundário, existe maior rotatividade dos doentes em relação às enfermarias do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu, onde é possível que o aluno passe todo o estágio com os mesmos pacientes. A alta rotatividade possibilita o contato com maior diversidade de casos clínicos e, assim, melhor preparo para lidar com diferentes doenças. Tendo em vista as patologias mais prevalentes em nossa população e os diagnósticos dos pacientes internados, são programadas discussões de casos clínicos que abrangem grandes temas em Clínica Médica.

O interno participa de toda a interação entre a equipe médica e os pacientes e seus familiares. Nos horários de visita aos doentes, o aluno, juntamente com o preceptor, fornece e obtém informações necessárias junto aos familiares e, assim, tem a oportunidade de entender o paciente em seu contexto familiar. O interno aprende, também, a transmitir notícias desagradáveis, como, por exemplo, o diagnóstico de neoplasia ou a ocorrência de óbito. Acreditamos que o contato com os familiares é de fundamental importância; na realidade, em poucos momentos do ensino médico existe espaço para esse tipo de experiência.

Outro aspecto interessante do aprendizado, e com que o aluno dificilmente tem contato em hospitais-escola, é a vivência relacionada a custos do tratamento e metas a serem atingidas pelo hospital. Por exemplo, sempre que é necessário o uso de medicação de alto custo, os internos devem preparar justificativa adequada para seu uso, a ser assinada pelo preceptor. Além disso, existe cobrança diária em relação ao tempo de internação do paciente, que não deveria ultrapassar cinco dias. Obviamente, dependendo da patologia e evolução do paciente, a meta não é atingida, e, nesses casos, deve ser preparada justificativa para os administradores do hospital.

Também colabora para a boa impressão que os alunos têm do estágio a oportunidade para a realização de "real" internato. Como os alunos permanecem nas dependências do complexo hospitalar durante todo o período do estágio, eles podem rever os pacientes sempre que necessário ou quando há interesse científico. Além disso, o convívio constante do grupo no alojamento possibilita o estreitamento das relações estudantis.

A possibilidade de internato em hospital secundário trouxe grande euforia a todos. No primeiro ano do estágio, vários preceptores de disciplinas do Departamento de Clínica Médica iam ao Hospital Estadual de Bauru para realizar discussões de casos clínicos ou seminários com os alunos. Entretanto, acreditamos que a distância entre Botucatu e Bauru e a necessidade de repetir as discussões 11 vezes por ano tenham reduzido a euforia inicial; atualmente, apenas duas disciplinas, além da Clínica Médica Geral, mantêm as atividades em Bauru.

É interessante salientar que, mesmo sem controle oficial da presença dos alunos nas várias atividades do estágio, o comparecimento é próximo a 100%, o que contrasta com a freqüência dos estudantes em outros programas de internato⁵.

A avaliação do estágio por parte dos sextanistas é boa. Em 2005, quando as escalas de avaliação das atividades incluíam ótimo, bom, regular e ruim, o estágio foi considerado ótimo por 58,3% dos alunos, bom por 19,6% e regular por 14,5% dos estudantes. É necessário dizer, entretanto, que o internato de Clínica Médica em enfermaria, quando realizado em nosso hospital terciário, também era bem considerado pelos alunos. Em 2001, quando as escalas de avaliação das atividades incluíam bom, regular e ruim, 81,8% dos alunos consideraram o estágio bom, e 14,7% regular.

Um dos pontos negativos do estágio é a sobrecarga dos preceptores, tanto de trabalho didático e assistencial, como do ponto de vista social e familiar. Uma vez que não há residentes envolvidos nas atividades pertinentes ao internato no HEB, todas as tarefas de ensino e assistência médica, habitualmente compartilhadas com médicos residentes, recaem sobre o preceptor. Além disso, como já referido, grande parte das discussões clínicas e seminários, que, no início do internato em Bauru, era realizada por membros de várias disciplinas do Departamento de Clínica Médica ficou também sob a responsabilidade do preceptor.

Atualmente, quatro médicos da disciplina de Clínica Médica Geral, residentes em Botucatu, participam da função de preceptor junto ao internato no HEB. Para que não ocorra comprometimento do aprendizado, não há trocas de preceptor no decorrer de um estágio, o que faz com que o preceptor fique quatro semanas ininterruptas em Bauru. Assim, ele também freqüentemente se hospeda no alojamento estudantil, junto com os alunos e, portanto, fica afastado da família durante o estágio.

No momento, a queixa dos alunos em relação ao estágio é a precariedade da infra-estrutura do alojamento estudantil. Já existe, entretanto, projeto para a construção de um novo prédio.

Em resumo, apesar da sobrecarga de trabalho imposta aos preceptores do programa, a mudança de parte do internato em Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Botucatu para hospital secundário foi muito positiva. A boa estrutura do Hospital Estadual Bauru, a possibilidade de acompanhar pacientes com patologias mais simples e prevalentes, a grande responsabilidade com o doente, o maior contato dos alunos com o preceptor e a elevada dedicação e qualidade dos preceptores foram determinantes para a elevada qualidade do internato ministrado aos alunos. Esperamos que essa experiência bem-sucedida possa vir a estimular outras áreas do ensino médico da Faculdade de Medicina de Botucatu para a busca de novos cenários de ensino.

AGRADECIMENTOS

À Profa. Dra. Eliana Goldfarb Cyrino, pelo incentivo.

Recebido em: 07/08/2006

Reencaminhado em: 17/01/2007

Aprovado em: 13/02/2007

Conflito de interesse Declarou não haver.

• 1. Ruiz T, Borges GLA, Cyrino APP, Correa I, Fonseca RG, Godoy I, et al. A experiência da comissão de apoio pedagógico na Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP. Rev Bras Educ Med. 1999; 23(2-3): 95-9.
• 2. Marcondes E, Oliveira CF, Castro PCM, Ortiz RT. Análise do internato do sexto ano da Faculdade de Medicina USP: ano letivo de 1998. Rev Hosp Univ. 2000; 10(2): 21-9.
• 3. Hospital Estadual de Bauru. Histórico [online]. São Paulo [capturado 06 mar. 2006]. Disponível em: http://www.heb.bauru.unesp.br/historico.php
• 4. Hospital Estadual de Bauru. O HEB [online]. São Paulo [capturado 06 mar. 2006]. Disponível em: http://www.heb.bauru.unesp.br/sobre.php
• 5. Campos FPF, Maeda LC, Pizzotti NJ, Whitaker AL. Avaliação do ensino médico de clínica médica no internato de sexto ano: Faculdade de Medicina da USP. Rev Hosp Clín Fac Med Sao Paulo. 1994; 49(5): 225-7.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  31 Ago 2007
• Data do Fascículo
  Ago 2007

Histórico

• Aceito
  13 Fev 2007
• Revisado
  17 Jan 2007
• Recebido
  07 Ago 2006