Determinantes sociais da saúde e cárie dentária no Brasil: revisão sistemática da literatura no período de 1999 a 2010

Resumos

OBJETIVO:

Revisar pesquisas epidemiológicas conduzidas no Brasil que investigaram a distribuição da cárie dentária segundo condições socioeconômicas e demográficas.

MÉTODOS:

Na revisão sistemática, foram incorporados os artigos publicados entre 1999 e 2010 disponíveis em seis fontes bibliográficas, sem qualquer outra restrição. Analisaram-se as características bibliométricas e metodológicas dos estudos, além da direção e significância estatística das associações testadas.

RESULTADOS:

Das 1.128 referências identificadas, 67 foram incorporadas ao presente estudo. Observou-se maior volume de publicações no último biênio analisado, a maior parte dos estudos foi conduzida no sul e sudeste do País com populações jovens. O delineamento transversal, utilizando amostragem complexa foi o mais comum. Os índices CPO-D e ceo-d foram os mais empregados para medir cárie dentária, e sexo/gênero, renda, escolaridade, raça/cor e tipo de escola foram as exposições socioeconômicas mais frequentes.

CONCLUSÕES:

A maior parte dos estudos identificou ocorrência mais elevada de cárie dentária entre os grupos mais pobres, menos escolarizados, de raça/cor parda e preta e do sexo/gênero feminino. Maior detalhamento metodológico e aprofundamento teórico da relação entre a cárie dentária e as condições socioeconômicas são necessários.

Cárie dentária; Desigualdades em saúde; Revisão; Epidemiologia; Saúde bucal; Brasil

OBJECTIVE:

To review epidemiological studies conducted in Brazil that investigated the distribution of dental caries according to socioeconomic status and demographic characteristics.

METHODS:

The systematic review included articles published between 1999 and 2010 available in six bibliographic sources, without any other restriction. We analyzed the bibliometric and methodological characteristics of the studies, and the direction and statistical significance of associations tested.

RESULTS:

Of the 1,128 references identified, 67 were incorporated into this study. There was a higher percentage of publications in the last two years and most of the studies were conducted in the South and Southeast of the country with a young population. The cross-sectional design, using a complex sampling procedure, was the most commonly adopted. The DMFT and dmft indexes were the most commonly used to measure dental caries, while sex/gender, income, education, race/skin color and type of school were the most common socioeconomic exposures.

CONCLUSIONS:

Most studies identified a high rates of dental caries among the poorest, least educated, black and brown and female individuals. A more detailed methodological and theoretically sound study of the relationship between dental caries and socioeconomic conditions is needed.

Dental caries; Health inequalities; Review; Epidemiology; Brazil; Oral health

INTRODUÇÃO

A cárie dentária é responsável por elevada carga de doença bucal, afetando, no início do século 21, entre 60% e 90% das crianças em idade escolar e expressiva proporção de adultos no mundo¹. Sua distribuição difere entre os continentes e internamente nos mesmos, sendo a magnitude expressivamente alta nas Américas e menor no continente africano. Regiões economicamente mais e menos desenvolvidas também apresentam tendências divergentes quanto à ocorrência de cárie dentária. Estudos epidemiológicos, realizados a partir da década de 1980 revelam diminuição da cárie (índice CPO-D médio) em adolescentes de 12 anos em países de alta e média renda^{2 - 5}, enquanto, em crianças de idade pré-escolar, observa-se certa estabilidade e mesmo ligeiro incremento na extensão da cárie^{6 - 9}.

Diversos efeitos negativos da cárie sobre a vida dos indivíduos têm sido descritos na literatura. Sheiham¹⁰ destacou que a doença afeta negativamente o bem-estar de crianças, ao passo que Acharya e Tandon¹¹ descreveram que a experiência de cáries dentárias na primeira infância impacta negativamente em sua qualidade de vida e na de seus pais. Além disso, cárie dentária é uma das principais causas de perda de dentes, principalmente entre jovens e adultos^{12 , 13}.

Fatores biológicos, comportamentais e socioeconômicos são associados à ocorrência de cárie dentária. É bem estabelecida a relação do agravo com a presença de Streptococus mutans, acúmulo de placa dentária, higiene bucal insuficiente para a remoção da placa, consumo frequente e regular de alimentos ricos em sacarose e alimentação noturna^{14 , 15}. Como principal medida preventiva e terapêutica de cáries está a constante exposição aconcentrações terapêuticas de flúor, especialmente através de dentifrício e água fluoretados¹⁶. As condições socioeconômicas vêm sendo apontadas como determinantes distais do desenvolvimento da cárie, modulando a exposição aos fatores de risco e proteção mencionados, além dos serviços de saúde bucal.

A desigual distribuição da cárie dentária tem sido descrita em estudos com diferentes delineamentos e em diferentes países^{17 - 19}. Nesse contexto, o estudo das desigualdades socioeconômicas na distribuição dos agravos bucais se configura como uma das prioridades de pesquisa da Organização Mundial de Saúde (OMS) no século 21²⁰. A OMS e a World Dental Federation e a International Association for Dental Research (IADR) pontuaram como objetivo global para a saúde bucal no ano 2020 a redução das desigualdades na saúde bucal entre estratos socioeconômicos e entre os países com diferentes níveis de renda²¹. Em 2009, sob a direção da IADR, foi criado o grupo Global Health Inequalities (GOHIRA), iniciativa destinada a investigar as desigualdades em saúde bucal em âmbito global²².

Em 2006 foi criada, no Brasil, a Comissão Nacional sobre os Determinantes Sociais em Saúde¹, que busca estimular e coordenar a produção de evidências sobre iniquidades em saúde. Considerando-se a alta concentração de bens e riquezas no País, que o configura como um dos mais desiguais do mundo, e da existência de um sistema de saúde que tem a equidade com um dos seus princípios, conhecer de maneira sistematizada as pesquisas que investigaram desigualdades sociais na ocorrência da cárie dentária é de grande relevância para as áreas de pesquisa e planejamento em saúde.

O presente estudo objetivou identificar e analisar os estudos epidemiológicos conduzidos no Brasil que investigaram a associação entre cárie dentária e condições socioeconômicas, de cor/raça e de sexo/gênero.

MÉTODOS

Esta revisão sistemática compreendeu pesquisa eletrônica em seis fontes bibliográficas: Web of Science, Scopus, PubMed, LILACS (Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), SciELO (ScientificElectronic Library Online) e BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia). Quando possível, os tesauros MeSH (Medical SubjectHeadings) e DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) foram consultados para a confecção das chaves de busca. Nas situações em que não foi possível utilizar termos controlados, realizou-se a busca através do emprego de termos livres, selecionados com base na experiência dos autores desta revisão.

A busca foi restrita a artigos publicados entre 1999 e 2010, excluindo-se livros, capítulos de livro, monografias, teses e dissertações. Não houve limitação quanto à língua empregada nas publicações. As estratégias de busca em cada fonte bibliográfica foram as seguintes:

• Web of Science: TS=(dent* car*) AND TS=((Brazil) OR (Brasil)) Timespan=1999-2010;

• Scopus: INDEXTERMS("dental caries") AND INDEXTERMS("Brazil") AND INDEXTERMS("socioeconomic factors" OR "educational status" OR "social class" OR "socioeconomics" OR "state government" OR "geographic locations" OR "skin pigmentation" OR "race relations" OR "ethnic difference" OR "race difference" OR "population groups" OR "ethnic groups" OR "race" OR "minority groups" OR "sex" OR "sex factors" OR "sex difference" OR "sex ratio" OR "urban health" OR "rural health" OR "urban population" OR "rural population") AND PUBYEAR AFT 1999;

• Pubmed: ("tooth demineralization"[MeSH Terms] AND "Brazil"[MeSH Terms]) AND ("socioeconomic factors"[MeSH Terms] OR "geographic locations"[MeSH Terms] OR "skin pigmentation"[MeSH Terms] OR "race relations"[MeSH Terms] OR "population characteristics"[MeSH Terms] OR "ethnic groups"[MeSH Terms] OR "sex"[MeSH Terms] OR "sex factors"[MeSH Terms] OR "urban health"[MeSH Terms] OR "rural health"[MeSH Terms] OR "urban population"[MeSH Terms] OR "rural population"[MeSH Terms]) AND ("1999"[EDAT] : "2010"[EDAT]);

• LILACS: ([MH]"Cárie dentária") and ([MH]"BRASIL") [Categoria DeCS];

• SciELO: carie [Todos os índices] ordesmineralizacao dental [Todos os índices] ordesmineralizacao do dente [Todos os índices]. Nesta fonte, chaves de busca equivalentes em inglês e espanhol também foram utilizadas;

• BBO: ([MH]"Cárie dentária") and ([MH]"BRASIL") [Categoria DeCS].

Todos os artigos identificados foram exportados de suas fontes para o programa de gerenciamento bibliográfico EndNote, versão 8. Foram excluídas as referências duplicadas, e a leitura dos títulos e resumos foi realizada pelos dois primeiros autores do trabalho de maneira independente. Foram considerados elegíveis os estudos que: (1) apresentaram delineamento epidemiológico, independentemente do tipo; (2) realizaram análise da distribuição de cárie dentária segundo sexo/gênero, raça/cor ou condição socioeconômica. Neste caso, tanto o desfecho quanto a exposição poderiam ter sido analisados através de quaisquer indicadores; (3) os sujeitos de pesquisa residiam no Brasil. Quando houve divergência entre a dupla de revisores, buscou-se consenso e, quando necessário, foi realizada leitura do artigo na íntegra para decidir sobre sua manutenção ou exclusão da revisão.

Os artigos selecionados foram lidos em sua íntegra e seus dados, extraídos segundo uma ficha previamente elaborada e pré-testada em três artigos. Essas informações foram coletadas de cada artigo de maneira independente e comparadas entre a dupla; divergências foram dirimidas através de consenso. Todos os dados coletados foram digitados no programa EpiData 3.1, com controles automáticos de consistência e amplitude para minimizar potenciais erros de digitação.

No primeiro bloco do instrumento de produção de dados, foram coletadas informações sobre o ano da publicação, a filiação institucional do primeiro autor, o periódico em que o estudo foi publicado, a região do País em que residiam os sujeitos de pesquisa, o tamanho amostral (descontadas perdas e recusas) e as idades mínima e máxima dos participantes. Também foi analisado se os estudos explicitavam a base teórica que relacionava a exposição ao desfecho investigado, ou seja, se, embasados na literatura, os autores apresentavam alguma elaboração teórica sobre como a cárie dentária está associada com condições socioeconômicas. Em seguida, registrou-se o tipo de estudo (transversal, ecológico, caso-controle, coorte ou não definido), o processo de amostragem (equiprobabilístico, complexo, de conveniência, censo ou não descrito), a definição ou não dos parâmetros para o cálculo do tamanho da amostra e os critérios de elegibilidade dos participantes. Analisaram-se também quais foram os indicadores empregados para mensurar o desfecho e as exposições, bem como se ambos haviam sido definidos no estudo. Verificou-se se medidas de reprodutibilidade da mensuração do desfecho foram estimadas e se foram utilizadas estratégias de controle de qualidade na produção dos dados. Avaliou-se também se perdas e recusas, além das razões para as mesmas, foram relatadas, se foram apresentados os valores de reprodutibilidade das medidas dos desfechos e se as estimativas de ocorrência dos desfechos foram apresentadas com seus respectivos intervalos de confiança ou acompanhadas de outra medida de precisão. Por fim, para cada exposição e desfecho avaliados nos estudos, foi registrado se houve significância estatística na associação (p < 0,05) e a direção da mesma (positiva, negativa, em forma de "U", inexistente ou não descrita). Os dados foram analisados no programa Stata 9, por meio de estimativa de frequências absolutas e relativas das variáveis analisadas.

RESULTADOS

Foram inicialmente identificadas 1.128 referências, com 434 duplicadas. No total, 67 estudos foram analisados na presente revisão (Figura 1). O principal motivo de exclusão das referências identificadas foi o fato de esses estudos não abordarem as associações epidemiológicas de interesse para a presente revisão. O biênio mais recente (2009 - 2010) foi o que concentrou maior proporção de artigos, sendo que 55,3% foram publicados entre 2007 e 2010 (Tabela 1). Quase sete em cada dez estudos foram conduzidos nas regiões sul ou sudeste e aproximadamente um terço dos primeiros autores estavam vinculados à Universidade de São Paulo ou à Universidade Estadual de Campinas. Os estudos foram publicados em 26 diferentes periódicos, sendo as maiores proporções em Cadernos de Saúde Pública (11,9%) e Community Dentistry & Oral Epidemiology (11,9%). A população analisada foi majoritariamente jovem (média da idade máxima dos participantes equivalente a 17 anos) e a mediana do tamanho das amostras incorporadas em cada pesquisa foi de 480, variando entre 19 e 46.407.

Tabela 1
Distribuição dos estudos sobre cárie dentária segundo características bibliográficas. Brasil, 1999 - 2010.

Características	n	%
Ano de publicação
1999 – 2000	2	3,0
2001 – 2002	9	13,4
2003 – 2004	10	14,9
2005 – 2006	9	13,4
2007 – 2008	10	14,9
2009 – 2010	27	40,4
Região de abrangência do estudo
Centro-oeste	8	11,9
Nordeste	7	10,4
Norte	3	4,5
Sudeste	28	41,8
Sul	18	26,9
Abrangência nacional	3	4,5
Instituição de filiação do primeiro autor
Universidade de São Paulo	13	19,4
Universidade Estadual de Campinas	8	11,9
Universidade Federal de Santa Catarina	7	10,4
Fundação Nacional de Saúde	4	6,0
Universidade Federal da Paraíba	3	4,5
Outras*	32	47,8
Periódico
Cadernos de Saúde Pública	8	11,9
Community Dentistry & Oral Epidemiology	8	11,9
Revista Panamericana de Salud Publica	6	9,0
Journal of Applied Oral Sciences	5	7,5
Revista Brasileira de Epidemiologia	4	6,0
Outros**	9	30,0
Tamanho amostral
Mínimo - máximo	19 – 46.407
Mediana do tamanho amostral	480
Faixa etária dos participantes (anos)
Média idade mínima (DP)	10,2 (9,2)
Mediana idade mínima	11,0
Média idade máxima (DP)	17,3 (17,1)
Mediana idade máxima	12,0
Total	67	100,0

• ^*
  Outras 25 instituições contribuíram com uma (n = 18) ou duas (n = 7) publicações cada
• ^**
  Outros 21 periódicos apresentaram três (n = 6), duas (n = 3) ou uma (n = 12) publicações cada.

Figura 1
Diagrama de fluxo da revisão sistemática sobre condições socioeconômicas e cárie dentária.

A maior parte dos estudos apresentou delineamento transversal (79,1%) (Tabela 2). A amostragem complexa foi a mais frequentemente empregada, sendo que 58,2% dos artigos relataram os parâmetros utilizados para o cálculo da amostra e 77,6% descreveram os critérios de elegibilidade dos participantes. Em quase a totalidade dos artigos, o desfecho foi definido claramente e as suas medidas de reprodutibilidade foram relatadas na maioria deles. Ainda assim, destaca-se que 15,2% dos estudos não indicaram o procedimento amostral empregado. Além disso, a base teórica da relação entre exposições e desfecho foi descrita em apenas um quinto dos estudos e somente 3,0% deles relataram o controle de qualidade dos dados produzidos.

Tabela 2
Distribuição dos estudos sobre cárie dentária segundo características metodológicas. Brasil, 1999 - 2010.

Característica	n	%
Delineamento
Transversal	53	79,1
Ecológico	8	11,9
Coorte	6	9,0
Processo de amostragem
Equiprobabilístico	15	22,7
Complexo	26	39,4
Conveniência	6	9,1
Censo	9	13,6
Não descrito	10	15,2
A base teórica da relação entre exposições e desfecho foi descrita	13	19,4
Os critérios de elegibilidade dos participantes foram descritos	52	77,6
Os parâmetros para o cálculo de tamanho amostral foram descritos	39	58,2
As medidas de reprodutibilidade do desfecho foram apresentadas	50	74,6
Os desfechos foram claramente definidos	64	95,5
O controle de qualidade da coleta de dados foi relatado	2	3,0
Total	67	100,0

A Tabela 3 apresenta os desfechos e as exposições socioeconômicas empregados nos estudos revisados. Os índices CPO-D e o ceo-d foram os desfechos mais comuns (80,4%). Sexo/gênero, renda, escolaridade (do participante, materna ou paterna), raça/cor e tipo de escola (pública ou privada) foram as exposições mais frequentes. Uma gama variada de outras formas de medidas socioeconômicas foi utilizada em menor quantidade, em particular medidas agregadas, como proporção de domicílios com abastecimento de água, índice de concentração de renda, índice de desenvolvimento humano e taxa de desemprego.

Tabela 3
Distribuição dos estudos sobre cárie dentária segundo índices utilizados para composição dos desfechos e exposições investigadas. Brasil, 1999 - 2010

Variáveis	n	%
Desfechos
CPO-D	51	58,6
ceo-d	19	21,8
Componente C do CPO-D	8	9,2
CPO-S	3	3,4
SiC	3	3,4
ceo-s	1	1,2
Componente P do CPO-D	1	1,2
Índice de cuidado	1	1,2
Total*	87	100,0
Formas de medidas de características socioeconômicas e demográficas
Sexo	36	13,9
Renda	34	13,1
Escolaridade materna	23	8,8
Escolaridade paterna	17	6,5
Escolaridade do respondente	17	6,5
Raça/cor	13	5,0
Tipo de escola (pública/privada)	10	3,9
Aglomeração	9	3,5
Índice de Desenvolvimento Humano	7	2,7
Concentração de renda (índice de gini ou theil)	7	2,7
Posse de bens no domicílio	7	2,7
Localização da residência (urbana/rural)	6	2,3
Índice de desenvolvimento infantil	4	1,5
Propriedade do domicílio	3	1,2
Posse de automóvel	3	1,2
Atraso escolar	3	1,2
Outros**	40	15,6
Total*	259	100,0

• ^*
  Um estudo pode apresentar mais de um desfecho e/ou exposição.
• ^**
  Outros 35 indicadores foram citados, aparecendo em uma (n = 35) ou em duas publicações (n = 5).

Quando se testou a associação da cárie dentária com a escolaridade materna, verificou-se que, em 82,6% dos casos, a direção foi negativa (com significância estatística em 57,9% desses casos) (Tabela 4). Padrão semelhante foi observado quando analisadas a escolaridade paterna e a do próprio respondente. Associação inversa foi majoritariamente observada também quando a renda foi a variável socioeconômica de exposição. Em relação à raça/cor, a maior parte dos estudos relatou maior ocorrência do desfecho entre pretos e pardos. Quando se analisaram os dados por sexo/gênero, observou-se, majoritariamente, maior ocorrência de cárie dentária no sexo feminino. Entretanto, somente 25% dessas associações foram estatisticamente significativas.

Tabela 4
Significância estatística e direção de associação entre as características socioeconômicas e demográficas de interesse da revisão com cárie dentária*. Brasil, 1999 - 2010.

Característica	Direção da associação com cárie dentária	Frequência com que esta direção de associação foi observada (%)	% estatisticamente significativa (p < 0,05)
Escolaridade materna	Negativa	19 (82,6)	57,9
	Positiva	1 (4,3)	100,0
	Não descrita	3 (13,1)	33,3
Renda	Negativa	32 (65,3)	65,6
	Positiva	10 (20,4)	80,0
	U invertido	2 (4,1)	–
	Não descrita	5 (10,2)	–
Raça/cor	Mais frequente em pardos, pretos ou negros	14 (77,8)	35,7
	Mais frequente em não negros	1 (5,5)	–
	Não descrita	3 (16,7)	–
Sexo	Mais frequente em homens	12 (25,5)	25,0
	Mais frequente em mulheres	28 (59,6)	42,8
	Não descrita	7 (14,9)	57,1
Escolaridade paterna	Negativa	15 (83,3)	55,6
	Positiva	–	–
	Não descrita	3 (16,7)	–
Escolaridade do respondente	Negativa	10 (62,6)	90,0
	Positiva	3 (18,7)	100,0
	Não descrita	3 (18,7)	–

• ^*
  Apresentam-se apenas as características sociodemográficas e demográficas cujo teste de associação com cárie dentária foi realizado 13 ou mais vezes entre todos os estudos incluídos na revisão.

DISCUSSÃO

A associação entre piores condições socioeconômicas e níveis mais elevados de cárie dentária está bem documentada na literatura. Porém, os estudos brasileiros apresentam limitações metodológicas que necessitam ser debatidas. Ademais, as pesquisas nacionais ainda se concentram na população infantil e adolescente e nas regiões mais ricas do País. Tal concentração no sul e sudeste do Brasil segue outras áreas da saúde e da ciência em geral⁹⁰. Essa realidade pode expressar o desigual acesso a fomento para pesquisa, e é reflexo do acúmulo de instituições de ensino superior e pesquisa em Estados mais ricos da nação e da concentração de grupos de pesquisa no eixo sul-sudeste do País⁹¹. No entanto, maior diversificação regional e de instituições que lideram as pesquisas é desejável, produzindo-se conhecimento mais próximo de locais marcadamente desiguais.

O acúmulo de estudos exclusivamente com crianças e adolescentes reproduz aspectos históricos da assistência e do cuidado odontológico, que se dirigiram preferencialmente a esses grupos etários. Também pode estar relacionado à maior facilidade operacional de se realizar pesquisas com essa faixa etária, sendo crianças e adolescente acessíveis em escolas. Ainda que pesquisas com essa população sejam de importância indiscutível, é necessário expandir as investigações para todos os estratos etários. Mudanças na estrutura etária da população, com o aumento da expectativa de vida e deslocamento da carga de doenças em direção a agravos crônicos, sublinham a necessidade de investigar também adultos e idosos. Políticas públicas e ações direcionadas aos mesmos, em particular incorporando atendimentos especializados no âmbito do Sistema Único de Saúde, vêm sendo implementadas no Brasil. Assim, pesquisas sobre desigualdades na distribuição de cárie dentária nesses grupos são necessárias.

A maior parte dos estudos investigados foi transversal, resultado esperado diante de sua maior facilidade de execução, rapidez na obtenção de dados e custo mais baixo, quando comparado ao de estudos longitudinais⁹². No entanto, é bem conhecida a limitação desse delineamento na determinação de relações causais, diante de sua impossibilidade de estabelecer relações temporais entre causas e efeitos. Mesmo assim, destaca-se que os indicadores socioeconômicos mais empregados nos estudos apresentam pouca variação ao longo da vida.

Ainda em relação às características metodológicas dos estudos, destaca-se que 15,2% deles não descreveram seu processo de amostragem, quase 4 em cada 10 não apresentaram os parâmetros usados no cálculo da amostra e apenas 3,0% relataram o controle de qualidade da coleta de dados. Destaca-se que a não apresentação de determinadas informações metodológicas nos artigos não implica, necessariamente, que não foram observadas durante a realização do estudo. A lacuna pode ser originária de processos editoriais que suprimiram essas informações ou a simples opção de autores em não destacá-las. No entanto, são informações essenciais para discutir a validade interna dos estudos e devem estar disponíveis ao leitor para a avaliação de possíveis limitações e potencialidades das pesquisas.

A falta de discussão teórica sobre a relação entre condições socioeconômicas nos estudos contrasta com a produção intelectual existente sobre o assunto. Desde modelos explicativos mais genéricos sobre a relação entre condições socioeconômicas e níveis de saúde⁹³ até outros específicos para a cárie dentária⁹⁴, a literatura provê diferentes visões sobre a determinação do processo saúde-doença. A não explicitação de como os autores dos estudos entendem tal relação, em muitos casos, limita os artigos à sua dimensão estatística, sem a discussão do impacto dos achados para a ciência ou políticas públicas.

Além de sexo/gênero, escolaridade, renda e raça/cor foram os indicadores sociodemográficos mais empregados. De qualquer maneira, independentemente do indicador empregado, raramente justificou-se o motivo de seleção de determinadas dimensões em oposição a outras, fato já verificado em outras revisões⁹⁵. A escolaridade é geralmente resultante do percurso escolar até o início da terceira década de vida e pouco varia a partir de então. Além dessa vantagem, é de fácil referência pelo entrevistador e seu impacto pode se dar tanto no aumento de conhecimento e possibilidade de assumir hábitos saudáveis quanto na inserção no mercado de trabalho em melhores ocupações e com maiores rendimentos⁹⁶. A renda também pode ser de fácil referência, porém, a qualidade da informação pode variar. Por motivos tributários, de segurança ou constrangimento, o entrevistado pode apresentar receio em externar seu rendimento real. Por outro lado, nem todos os recursos financeiros são auferidos por meio de renda, usualmente compreendida como remuneração direta do trabalho. A possibilidade de adquirir bens e serviços que promovam ou reabilitem a saúde estabelece o claro nexo entre esse indicador e níveis de saúde⁹⁶. Essas duas variáveis socioeconômicas são, em estudos sobre saúde em geral, ao lado da ocupação, frequentemente empregadas⁹⁵.

Como limitações da presente revisão, destaca-se a não incorporação de dissertações e teses, de estudos listados nas referências dos artigos selecionados, de trabalhos publicados em outras bases bibliográficas, além das listadas previamente, e de trabalhos não publicados. Além disso, em nossas análises não foram descritos os resultados ajustados para fatores de confusão de magnitude das associações, mas apenas sua direção e significância estatística.

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• Fonte de financiamento: MCT/CNPq/MS-SCTIEDECIT 26/2006 - Estudo de Determinantes Sociais da Saúde, Saúde da Pessoa com Deficiência, Saúde da População Negra, Saúde da População Masculina (grant nº. 409630/2006-3).
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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2014

Histórico

• Recebido
  03 Maio 2012
• Revisado
  18 Dez 2012
• Aceito
  12 Jun 2013