Estratificación de riesgo para la predicción de propagación y gravedad por Covid-19 en unidades de la Federación Brasileña

rbepop Revista Brasileira de Estudos de População Rev. bras. estud. popul. 0102-3098 1980-5519 Associação Brasileira de Estudos Populacionais Resumen Objetivo: Realizar la estratificación del riesgo de difusión y mortalidad por covid-19 en las unidades de la Federación Brasileña (UF) en función de las características identificadas como situaciones de riesgo. Métodos: Algunos indicadores sociales, demográficos y de salud fueron seleccionados y sometidos al análisis de componentes principales. Entonces fue posible dividir las UF por análisis de conglomerados. A partir de la carga factorial de los componentes, se obtuvo una puntuación para la UF que se estratificó en cuanto al riesgo de diseminación y mortalidad por covid-19. Resultados: Los componentes se refieren a asistencia, salud (incluidos factores de riesgo), condiciones demográficas y sociales y permitieron la clasificación final de las 27 UF, con una diferencia en orden de potencial de diseminación y mortalidad. Conclusión: Se espera que la estratificación del riesgo pueda ser una medida para apoyar la salud pública, definir áreas con el mayor potencial de daño y crear estrategias de intervención prioritarias. Introdução Em dezembro de 2019, diversos casos de pneumonia incomum e de etiologia desconhecida surgiram na cidade de Wuhan, província de Hubei, na China e, em 3 de janeiro, a OMS foi notificada pelo governo chinês sobre a situação epidêmica (ZHONGHUA et al., 2020; WU et al., 2020; LIU et al., 2020). A doença espalhou-se rapidamente para todas as províncias chinesas e, em 1o de março de 2020, já alcançava 185 outros países (LI et al., 2020; JOHNS HOPKINS WHITING SCHOOL OF ENGINEERING, 2020; WHO, 2020). Descobriu-se, então, a partir da análise do genoma viral, tratar-se de um novo coronavírus, zoonótico e hoje denominado Sars-CoV-2 (do inglês Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2) (ZHONGHUA et al., 2020; WU et al., 2020; HUANG et al., 2020; CHEN et al., 2020). Como nas anteriores, a atual pandemia de Covid-19 representa desafios críticos para a saúde pública e a comunidade científica (FAUCI et al., 2020). As infecções por coronavírus cursam, em geral, com evolução branda; contudo, nas epidemias por Sars-CoV, em 2002, e Mers-CoV, em 2012, as taxas de mortalidade foram de 10% e 37%, respectivamente (ZHONGHUA et al., 2020; PEERI et al., 2020). Em 30 de janeiro de 2020, a Organização Mundial de Saúde declarou a doença como emergência de saúde pública e, em 11 de março de 2020, ela já era considerada uma pandemia (WHO, 2020). A epidemia da Covid-19 chegou à América Latina tardiamente, em relação aos outros continentes, porém, hoje o Brasil é o segundo país em número de casos e o terceiro em número de óbitos no mundo. Contudo, estes números estão potencialmente subestimados devido à subnotificação e ao déficit na disponibilidade de insumos para a testagem laboratorial em massa (THE LANCET, 2020). Em 20 de março de 2020, o Ministério da Saúde brasileiro constatou a transmissão comunitária do Sars-CoV-2 em todo o território nacional, adotando a partir de então medidas de mitigação para o controle da epidemia (BRASIL, 2020a; RIO DE JANEIRO, 2020a, 2020b, 2020c). Alguns estudos recentemente publicados descreveram o perfil clínico-epidemiológico dos casos confirmados, incluindo dados sobre tempo de latência, número reprodutivo básico (R0) e fatores de risco para gravidade, como grande longevidade e ocorrência de multimorbidade por doenças crônicas (ZHONGHUA et al., 2020; WU et al., 2020; HUANG et al., 2020; QUN et al., 2020; GUAN et al., 2020; LAI et al., 2020). O conhecimento sobre a Covid-19 ainda é limitado, mas há um notável avanço na qualidade da evidência a respeito de sua história natural, incluindo a análise de fatores de risco e prognóstico (VIEIRA et al., 2020). O rápido aumento de casos clínicos do novo coronavírus sugere alta transmissibilidade. No entanto, as estimativas do número reprodutivo básico relatado na literatura variam amplamente. Assim, para que haja um conjunto de recomendações para populações sintomáticas e assintomáticas, é importante compreender a dinâmica da transmissão. Isso inclui não só reconhecer as formas de transmissão, mas também analisar quais circunstâncias de aglomeração social e espacial favorecem esta disseminação (DIAZ-QUIJANO; RODRIGUEZ-MORALES; WALDMAN, 2020). Já no que diz respeito aos aspectos biológicos e clínicos, os sintomas podem variar, de acordo com os estudos, devido a diferentes amostras, ao período de análise dos pacientes e à subjetividade dos dados. Ainda, há relativo consenso sobre o fato de, embora se acredite que a maioria dos pacientes tenha um prognóstico favorável, os idosos e aqueles com condições subjacentes crônicas podem ter piores resultados (ROTHAN; BYRAREDDY, 2020). Para mitigar o avanço da doença e seu potencial de agravamento, várias medidas têm sido implementadas, incluindo o ajuste da estrutura legal para realizar isolamento e quarentena. À medida que os casos aumentaram significativamente, novas medidas, principalmente para reduzir a mortalidade e casos graves, também foram implementadas (CRODA et al., 2020). Além disso, do ponto de vista da organização da rede assistencial para lidar com a pandemia, há uma pressão sobre o sistema de saúde no Brasil decorrente da demanda adicional gerada pela Covid-19. O estudo de Noronha et al. (2020) destaca bem a necessidade de expansão da oferta de leitos disponíveis, de forma organizada, especialmente onde historicamente há vazios assistenciais e também onde já se observa uma pressão do lado da demanda. No que se refere às questões sociais, no Brasil adiciona-se o fato de que há um contexto de forte desigualdade social, com estratos da população vivendo em situação precária, em função tanto da dificuldade de acesso a saneamento básico quanto das condições de habitação e aglomeração (WERNECK; CARVALHO, 2020). Nesse sentido, é importante reconhecer tais características, a fim de caracterizar o território nacional, uma vez que estas análises são essenciais para apoiar as decisões do governo e melhorar a adesão da comunidade às medidas preventivas. O enfrentamento da pandemia, portanto, deve ser feito considerando-a um fenômeno total. Uma questão fundamental, além dos mecanismos fisiopatológicos, é a determinação social do processo saúde doença, que ajuda a explicar, por um lado, o potencial de disseminação e, por outro, a capacidade do sistema de saúde, que é um dos fatores determinantes para a gravidade da doença e seu potencial de letalidade. Estudos que considerem as deficiências e disparidades quanto à disponibilidade e qualidade dos recursos e da oferta de serviços de saúde no país podem auxiliar gestores na orientação de medidas de prevenção e controle coerentes com a realidade de cada unidade da federação (BREVIDELLI; FREITAS, 2012). Assim, a caracterização das unidades da federação é importante para reconhecer locais mais ou menos críticos para a intervenção imediata da vigilância em saúde e da atenção em saúde, por meio da adoção de medidas de supressão e de planos conjuntos que consigam controlar os efeitos da disseminação da Covid-19, bem como seu potencial de gravidade. A fim de contribuir para este debate, o objetivo desta nota de pesquisa é traçar um perfil das unidades da federação a partir de características que já vêm sendo apontadas como situações de risco de disseminação e de gravidade, colaborando na construção de uma agenda de coordenação das ações em todos os níveis de governo junto à sociedade para lidar com esse problema. Metodologia Para a análise, foram consideradas as 27 unidades da federação. Como se sabe, elas possuem perfis muito diferentes no que diz respeito aos indicadores sociais e de saúde (PAIVA, 2016; ALBUQUERQUE et al., 2017). As variáveis selecionadas para testagem em análise multivariada basearam-se na literatura recente a respeito dos indicadores de risco. O Quadro 1 apresenta os indicadores selecionados para análise, bem como suas respectivas fontes, componentes a que dizem respeito (disseminação ou gravidade) e critério de seleção. QUADRO 1 Definição das variáveis de interesse para composição das dimensões de análise Indicador Critério Fonte – Densidade demográfica – Percentual de população urbana Proxy de urbanização e de presença de grandes centros urbanos – maior risco de transmissão inerente à conectividade das atividades urbanas e do transporte público de massa. PNAD Contínua 2018 – Percentual de população analfabeta – Média de anos de estudo da população com 25 anos ou mais População analfabeta é mais vulnerável a empregos informais e menos flexíveis no que se refere à capacidade de praticar o isolamento social. Além disso, o analfabetismo também incorre no analfabetismo de saúde, incapacidade de captar e executar recomendações básicas de saúde. PNAD Contínua 2018 – Percentual de domicílios com renda per capita de 0 a ¼ de salário mínimo – Índice de Gini da renda efetiva individual Variáveis que mapeiam a pressão econômica sobre as famílias mais vulneráveis. Esta impõe restrições à adesão ao isolamento social e aumenta sua exposição ao risco de contágio. PNAD Contínua 2018 – Densidade média de pessoas por domicílio – Densidade média de pessoas por dormitório Variáveis que identificam a capacidade de praticar o isolamento social no âmbito domiciliar. PNAD Contínua 2018 – Percentual de domicílios com água canalizada – Média de banheiros por domicílio Variáveis que mapeiam o acesso à infraestrutura domiciliar básica para higienização pessoal, o que contribui para reduzir o risco de contágio (WHO, 2020). PNAD Contínua 2018 – Percentual da população com 60 anos ou mais – Razão de dependência idosa – Índice de envelhecimento Variáveis que mapeiam a estrutura etária dos estados, controle necessário tendo em vista o risco de morte por Covid-19 mais elevado para a população idosa. PNAD Contínua 2018 – Cobertura da Estratégia de Saúde da Família – Número de enfermeiros por 10 mil habitantes – média anual 2019 – Número de médicos por 10 mil habitantes – média anual 2019 – Número de leitos de UTI por 10 mil habitantes – média anual 2019 Variáveis que medem a capacidade estadual de enfrentamento dos casos de Covid-19 no que tange à sua capacidade física e de recursos humanos. CNES 2018 – Prevalência de doenças crônicas (diagnóstico referido de doença cardiovascular, diabetes, hipertensão, doença respiratória crônica, câncer, AVC, doença renal crônica, obesidade e tabagismo) – Prevalência de doenças fatores de risco (obesidade e tabagismo) Variáveis que descrevem o pertencimento a um grupo de risco que influencia na taxa de letalidade. PNS 2013 As variáveis sociodemográficas foram construídas por estimativas pontuais calculadas a partir dos microdados da Pesquisa Nacional por Amostras de Domicílio de 2018 (PNAD Contínua), considerando o peso e o desenho amostral; as variáveis assistenciais provêm do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) de 2018; o índice de Gini foi calculado por meio da renda efetiva declarada na PNAD Contínua de 2018; a prevalência de doenças crônicas e os fatores de risco foram obtidos a partir das estimativas pontuais construídas utilizando os microdados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) de 2013, considerando os pesos e o desenho da amostra. As variáveis foram normalizadas, devido a diferenças de escala. Visando caracterizar o potencial de disseminação e de gravidade da doença, conforme proposto em estudo sobre a pandemia de influenza (REED et al., 2013), realizou-se uma análise de componentes principais em duas etapas, para avaliar aspectos relativos às duas dimensões da doença (disseminação e gravidade). Em seguida, a partir destes componentes, foi empregado o método de Ward para realizar uma análise hierárquica das UF, para a estratificação de risco. Para isso, utilizou-se um algoritmo (k-means) capaz de fornecer mais de um tipo de partição de dados. A distância euclidiana foi usada para definir a semelhança entre os elementos e, assim, dividi-los em agrupamentos. Os agrupamentos foram caracterizados de acordo com a média e o desvio padrão dos indicadores que os originaram. Finalmente, por meio dos valores das cargas fatoriais dos componentes, foi possível calcular um escore por UF e, a partir deste somatório de cada par de componentes, classificaram-se os riscos das UF para disseminação e gravidade da doença, colocando-as em ordem crescente. Resultados A análise por componentes principais gerou quatro componentes, dois para cada dimensão apontada: dimensão 1 – potencial de disseminação: componente 1: características populacionais e de ocupação do território, incluindo as variáveis índice de envelhecimento, densidade populacional por domicílio e por cômodo e grau de urbanização; componente 2: estratificação social, incluindo as variáveis taxa de analfabetismo, proporção de pessoas em situação de extrema pobreza e índice de Gini; dimensão 2 – potencial de gravidade: componente 1: capacidade instalada assistencial das UF, incluindo as variáveis cobertura populacional pela estratégia saúde da família, número de médicos, enfermeiros e leitos de terapia intensiva por 100 mil habitantes; componente 2: potencial de gravidade da doença, incluindo as variáveis proporção de idosos na população e prevalência de doenças crônicas e fatores de risco. Os clusters se apresentam a partir das seguintes características: o cluster 1 reúne as unidades da federação com a maior cobertura pela estratégia saúde da família, menor número de médicos, enfermeiros e leitos de CTI, menor proporção de idosos, menor prevalência de doenças crônicas e fatores de risco, menor índice de envelhecimento, menor densidade populacional por domicílio e por cômodo, menor grau de urbanização, maiores taxas de analfabetismo, menor proporção de população extremamente pobre e menor desigualdade de renda. Há um gradiente em todos os indicadores, de forma que o cluster 3 apresenta característica oposta ao cluster 1, e o cluster 2 possui características intermediárias (Tabela 1). TABELA 1 Indicadores sociais e de saúde, por componentee e agrupamentos Brasil – 2018 Indicadores Componente assistencial Componente de saúde Valor de p Cluster 1 Cluster 2 Cluster 3 Cluster 1 Cluster 2 Cluster 3 µ DP µ DP µ DP µ DP µ DP µ DP Cobertura por Estratégia de Saúde da Família 80,58 11,88 70,11 9,96 61,08 13,55 0,007 Número de médicos/10 mil hab. 10,74 1,93 12,35 2,34 13,53 2,19 0,038 Número de enfermeiros/10 mil hab. 12,28 28,44 15,06 3,79 22,48 6,03 <0,001 Número de leitos de UTI/10 mil hab. 13,57 2,64 16,72 5,38 26,16 8,46 <0,001 Proporção de idosos 11,10 2,07 14,09 0,82 15,98 2,24 0,004 Prevalência de doenças crônicas não transmissíveis e fatores de risco (2013) 49,21 3,56 52,40 1,85 54,61 3,56 <0,001 Componente populacional Componente social Valor de p Cluster 1 Cluster 2 Cluster 3 Cluster 1 Cluster 2 Cluster 3 µ DP µ DP µ DP µ DP µ DP µ DP Índice de envelhecimento 0,46 0,13 0,64 0,04 0,85 0,17 <0,001 Densidade populacional por domicílio 2,82 0,09 3,00 0,10 3,34 0,27 <0,001 Densidade populacional por cômodo 1,63 0,05 1,69 0,05 1,91 0,17 <0,001 Grau de urbanização 77,92 8,08 80,80 7,71 87,78 7,53 0,036 Taxa de analfabetismo 11,60 0,53 7,49 0,33 7,26 0,53 0,028 Proporção com renda per capita até ¼ SM 11,37 0,56 12,16 0,86 13,61 0,74 0,089 Índice de Gini 0,51 0,03 0,52 0,05 0,54 0,03 0,044 Fonte: IBGE. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD Contínua); Ministério da Saúde. Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES); Pesquisa Nacional de Saúde (PNS). Nota: µ – média; DP – desvio padrão. Componente assistencial: cluster 1 (PA, AC, MA, PI, CE, RN, PB, AL, SE); cluster 2(AM, RR, RO, AP, TO, MT, MS, SC, GO); cluster 3 (RS, PR, SP, RJ, ES, MG, BA, PE, DF). Componente de saúde: cluster 1(AC, AM, RR, AP, RO, PA, MA, MS, ES); cluster 2 (MT, TO, PI, CE, PB, PE, AL, SE, GO); cluster 3 (RS, SC, PR, SP, RJ, MG, BA, RN, DF). Componente populacional: cluster 1 (AC, AM, RR, AP, PA, RO, MA, RN, AL); cluster 2 (MT, MS, TO, GO, PI, CE, PB, PE, SE); c luster 3 (RS, SC, PR, MG, SP, RJ, ES, BA, DF). Compomente social: cluster 1(MT, MS, SC, BA, CE, RN, SE, AL, PB); cluster 2 (AC, RO, RR, AP, TO, GO, PE, ES, RS); cluster 3 (PR, SP, RJ, MG, DF, AM, PA, MA, PI). O escore final de cada UF, considerando a carga fatorial de cada componente, define que as UF com maior risco para disseminação do vírus são Rio de Janeiro, São Paulo, Distrito Federal, Minas Gerais, Bahia, Pernambuco e Rio Grande do Norte. Já aquelas com maior risco de gravidade para a Covid-19 são Pernambuco, Ceará, Maranhão, Rio de Janeiro, São Paulo, Pará e Amazonas (Figura 1). Figura 1 Estratificação de risco por Covid 19 das unidades da federação, de acordo com variáveis latentes assistenciais, de saúde, populacionais e sociais Fonte: IBGE. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD Contínua); Ministério da Saúde. Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES); Pesquisa Nacional de Saúde (PNS). Elaboração dos autores. Discussão Até 6 de junho de 2020, a OMS registrava 6.799.713 casos confirmados de Covid-19, com 397.388 óbitos (WHO, 2020). O Brasil ainda apresenta aceleração no incremento de casos, sendo o segundo país em número de casos e o terceiro em número de óbitos por Covid-19. O risco de disseminação do vírus diz respeito à capacidade de transmissão local, afetada direta e indiretamente por fatores socioeconômicos. No caso das grandes cidades e centros urbanos, a disseminação é potencializada por conta da elevada conectividade socioeconômica das suas atividades e serviços, tais como o transporte público (STIER et al., 2020; HARRIS, 2020), e pela concentração de pessoas e alta densidade populacional, especialmente nas periferias. Além disso, a garantia de acesso aos serviços de saneamento básico e água encanada é essencial para que a população tenha capacidade de seguir as recomendações básicas de higiene que previnem a transmissão do vírus (WHO, 2020). Outros aspectos, como renda e escolaridade, atuam de forma indireta no potencial de transmissão da Covid-19. Outro aspecto analisado no presente trabalho é a gravidade da Covid-19 quanto ao risco de mortalidade para grupos específicos. A heterogeneidade de cobertura de saúde em termos de infraestrutura física (respiradores, leitos de UTI) e de profissionais de saúde resulta em um risco diferenciado de óbito nas diferentes localidades (MOREIRA, 2020). Dessa análise de risco de mortalidade, não se pode excluir a estrutura etária da população local (DUDEL et al., 2020), bem como o impacto de comorbidades como hipertensão e diabetes, além de obesidade e tabagismo, no risco de morte e no agravo dos quadros de saúde de pacientes com Covid-19 (YANG et al., 2020; KASS et al., 2020; GUAN et al., 2020). A teoria que considera as condições sociais causas fundamentais da saúde, incluindo a ideia de classe social e território, tem sido associada com a trajetória e a distribuição dos efeitos da pandemia da Covid-19 no país (SANTOS, 2020). Considerando a dimensão potencial de disseminação, a estratificação descrita discrimina locais com densidades populacionais maiores, com maior grau de urbanização e maior desigualdade de renda, o que significa dizer que são locais com maior concentração absoluta e relativa de pessoas. Já no que tange à dimensão potencial de gravidade, o escore de risco discrimina locais com maior proporção de população idosa e maior prevalência de doenças crônicas, mas com maior capacidade assistencial instalada. Vale destacar que esta última, por um lado, reflete um maior potencial de absorção de demanda por casos de maior complexidade. Por outro lado, é preciso olhá-la com cautela, pois a quantidade por habitante não reflete necessariamente a taxa de ocupação dos leitos de CTI, ou ainda é corrigida pela taxa de absenteísmo nas unidades hospitalares, em decorrência de profissionais afastados. A respeito das condições associadas à transcendência da doença, Clark et al. (2020) estimaram, com base nos dados atuais da Carga Global de Doenças, que 1 em cada 5 indivíduos em todo o mundo está incluso nas condições de maior risco para evolução grave por Covid-19. Os autores recomendam o desenvolvimento de análises mais robustas que identifiquem os grupos de maior risco e possam subsidiar o desenvolvimento de políticas para mitigação dos efeitos da pandemia. Nessa esteira, Rezende et al. (2020), ao estabelecerem um cenário de risco contendo doenças crônicas, como doenças cardiovasculares, diabetes, doenças pulmonares obstrutivas e câncer, e fatores de risco como tabagismo e obesidade, constataram que mais de 80 milhões de adultos brasileiros podem estar no grupo de risco para Covid-19, considerando fatores relacionados ao pior prognóstico, hospitalizações e internações e destacando que, entre os mais jovens, a prevalência dessas condições também é elevada. As regiões Sul e Sudeste foram as que apresentaram maior proporção de adultos no grupo de risco para evolução grave da infecção. Para além das formas de prevenção da doença, a implementação de protocolos clínicos e o estudo da disponibilidade de leitos hospitalares regulares e de terapia intensiva são também estratégias de enfrentamento, com vistas à redução da mortalidade pela doença. A análise da oferta é importante para a caracterização da capacidade geral do sistema, como subsídio para a discussão de políticas de saúde, de forma a produzir uma resposta rápida para o enfrentamento da pandemia. A este respeito, Noronha et al. (2020) analisaram por simulação a demanda por leitos gerais e de tratamento intensivo e o uso de ventilação mecânica em decorrência da Covid-19, por microrregiões brasileiras. Considerando-se que cerca de 81% dos casos apresentam-se leves e sem complicações, 14% requerem hospitalização e oxigenoterapia e 5% evoluem para casos severos que exigem tratamento em unidade de terapia intensiva com suporte ventilatório invasivo, grande parte da demanda por internações envolve leitos gerais, de menor complexidade. Tais projeções são extremamente dramáticas, uma vez que a oferta de leitos de UTI é de fundamental importância para a recuperação dos casos graves da doença. De todas as UF citadas como de maior potencial para disseminação e gravidade por Covid-19, até 8 de maio, somente cinco evoluíram do modelo de mitigação para o de supressão da epidemia, com adoção do lockdown como estratégia de controle da expansão dos casos e do consequente colapso do sistema de saúde: Maranhão (desde 5 de maio, para quatro municípios); Pará (desde 7 de maio, para dez municípios); Fortaleza, no Ceará (desde 8 de maio); Salvador, na Bahia (a partir de 9 de maio) e Niterói, no Rio de Janeiro (a partir de 11 de maio). Contudo, outras UF, como Rio de Janeiro, São Paulo, Distrito Federal, Minas Gerais, Bahia, Pernambuco e Rio Grande do Norte, apresentam elevado potencial de disseminação. A adoção de medidas nestas unidades precisa considerar, naturalmente, diversos aspectos, tais como o estágio da pandemia em que cada uma se encontra. Já as UF que mostram maior potencial de gravidade para a Covid-19, de acordo com nossa análise, são Pernambuco, Ceará, Maranhão, Rio de Janeiro, São Paulo, Pará e Amazonas. Essas sete UF são exatamente as que se destacam, atualmente, com maior número absoluto de óbitos, na seguinte ordem: São Paulo, Rio de Janeiro, Ceará, Pará, Pernambuco, Amazonas e Maranhão (FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ, 2020). Ressalta-se que, embora sejam as grandes metrópoles, São Paulo e o Rio de Janeiro, os principais focos difusores da epidemia, a disseminação do vírus vem se deslocando para o interior dos estados, atingindo cidades de pequeno e médio portes, que não dispõem de provisões adequadas de leitos de terapia intensiva e ventiladores mecânicos (THE LANCET, 2020). Zhao e Chen (2020) sugerem a adoção de medidas de supressão caracterizadas por quarentena rigorosa – o chamado lockdown, adotado primeiramente pela China, seguida por outros países asiáticos, europeus e sul-americanos – como estratégia de enfrentamento e intervenção extremamente necessária para o efetivo controle da dinâmica de transmissão e difusão da epidemia. Vale destacar que, após o primeiro bloqueio, as tendências de incidência têm sido consideravelmente reduzidas, a exemplo do que vem ocorrendo na Espanha e na Itália (TOBÍAS, 2020; LIPSITCH et al., 2020). Ainda, Li et al. (2020) destacam que as restrições de viagem e as demais medidas de supressão adotadas reduziram consideravelmente a transmissão de Sars-CoV-2 na China; porém, os autores ressaltam a possibilidade de efeito rebote, a partir do afrouxamento gradativo de tais medidas. A resposta à pandemia da Covid-19 pode ser subdivida em quatro fases: contenção, mitigação, supressão e recuperação (WERNECK; CARVALHO, 2020). Estas fases se sobrepõem, muitas vezes, em regiões de profunda heterogeneidade no território, como é o caso brasileiro. Assim, enquanto algumas áreas ainda se encontram em fase de contenção da doença, outras já mostram sinais de recuperação, flexibilizando o isolamento e reestruturando a sociedade e a economia. Nesse sentido, a estratificação de risco pode se apresentar não como uma solução, mas sim como um recurso adicional para sinalizar locais em que as medidas poderão ser adotadas e em que tempo isso ocorrerá. Vale mencionar que o panorama nacional sobre a pandemia é incerto, especialmente pela falta de confiança dos dados oficiais da doença, em face das constantes mudanças de critério de classificação e revisão dos casos e óbitos. Nesses termos, a provisão de estratos de risco pode fornecer informação valiosa para a adoção de medidas de saúde pública (OLIVEIRA et al., 2020). O mapeamento das características socioespaciais das unidades da federação a partir dos indicadores selecionados permitiu identificar as regiões críticas que apresentam maior potencial de risco para a doença, seja para disseminação ou gravidade. Uma vez que a resposta dos serviços de saúde para a priorização de ações depende de diagnósticos situacionais, consideramos relevante a classificação das UF por estratos de risco. Isso poderá auxiliar na alocação adequada de insumos e recursos humanos para o atendimento da população, bem como prever o potencial de disseminação da doença, possibilitando a intervenção rápida para efetivo controle. A despeito disso, em contraste com os governantes de países que obtiveram resultados eficazes no controle da pandemia, o governo brasileiro tem desqualificado os riscos, em especial o isolamento social, defendendo, em seu lugar, a imunidade de rebanho (CAMPOS, 2020). O governo federal segue desencorajando abertamente as sensatas medidas de distanciamento social introduzidas pelos governadores e prefeitos; tal divergência e impasse político podem produzir consequências fatais em meio à grave emergência de saúde pública que o país atravessa. Mesmo que não houvesse tal impasse, o Brasil ainda encararia um difícil desafio no enfrentamento à pandemia, considerando que cerca de 13 milhões de brasileiros vivem em aglomerados subnormais, caracterizados por precárias condições de habitação e saneamento básico, fatores limitantes para a adesão às recomendações de distanciamento social e de medidas de higiene adequadas. Ademais, milhões de cidadãos brasileiros enfrentam, no atual cenário, as pressões exercidas pela situação do emprego informal e por conflituosas relações trabalhistas, que os obrigam à exposição ao risco de contrair a infecção, por medo do desemprego. A liderança do governo federal é, portanto, crucial para o rápido enfrentamento da pandemia, como tem sido evidenciado em outros países (THE LANCET, 2020) O estudo possui limitações. O uso das unidades da federação como unidade de análise apresenta uma série de limitações, principalmente no que diz respeito às heterogeneidades intraestaduais inerentes ao caso brasileiro. Contudo, uma primeira análise por UF, ainda que tenha problemas, parece oportuna, uma vez que a organização dos serviços de saúde no Brasil não é feita de forma municipalizada, mas sim nas regiões de saúde. Ademais, a temporalidade dos dados utilizados na análise é distinta. Para os indicadores sociais e demográficos, assim como para indicadores de estrutura de serviços de saúde, a base de dados utilizada foi da PNAD Contínua de 2018. Para a morbidade e fatores de risco, empregou-se a Pesquisa Nacional de Saúde, de 2013. Vale mencionar que a PNS é a fonte de dados mais recente sobre a prevalência de doenças crônicas e fatores de risco para as unidades da federação, com plano amostral adequado e sem potencial introdução de viés de seleção. Assumimos que a prevalência de doenças crônicas, dado que são condições de longo processo de mudança e que estão imbricadas no processo de transição de saúde, não possui alteração substancial num intervalo curto, mesmo em locais em que a transição epidemiológica ocorre de forma acelerada, como é o caso brasileiro (ARAÚJO, 2012). Dessa forma, ainda que haja defasagem temporal entre as fontes de dados, acreditamos que o erro é residual para a análise pretendida. Considerações finais O maior desafio no momento atual é entender a epidemia. Para controlar este problema, é importante compreender os padrões epidêmicos, para criar modelos preditores que possam orientar as políticas públicas. Ademais, qualquer modelagem no Brasil precisa considerar especificidades regionais, bem como as desigualdades no país. A tentativa de estratificar as UF com relação ao potencial de disseminação e gravidade da Covid-19 pode ser analisada a despeito da semana epidemiológica. Oportunamente, quando houver dados suficientes na série temporal, a validação da estratégia de estratificação poderá ser testada, a partir do comportamento da doença (taxa de reprodução e letalidade) versus classificação. Por tudo isso, como próxima etapa da pesquisa, pretendemos utilizar a escala das microrregiões de saúde, permitindo uma análise mais territorializada do ponto de vista socioespacial, bem como das articulações da rede de saúde. É importante notar que a utilização de uma escala mais sensível possibilita a observação do avanço da pandemia para cidades de menor porte, bem como a identificação de locais mais remotos onde a rede assistencial é crítica para cuidados intensivos. Dessa forma, será possível tomar medidas de apoio à saúde pública, definindo áreas com maior potencial de dano causado pela pandemia e para que, a partir disso, possam ser criadas estratégias de intervenção para o controle do contágio e preparo da rede assistencial para resposta rápida, no sentido de evitar a expansão dos casos e reduzir os óbitos pela doença, preferencialmente considerando as particularidades municipais. Referências ALBUQUERQUE M. V.; VIANA, A. L. D.; LIMA, L. D.; FERREIRA, M. P.; FUSARO, E. R.; IOZZI, F. L. Desigualdades regionais na saúde: mudanças observadas no Brasil de 2000 a 2016. Ciência & Saúde Coletiva, v. 22, n. 4, p. 1055-1064, 2017. VIANA A. L. D. LIMA L. D. FERREIRA M. P. FUSARO E. R. IOZZI F. L. M Ciência & Saúde Coletiva 2016 22 4 1055-1064 ARAÚJO, J. D. Polarização epidemiológica no Brasil. Epidemiologia e Serviços de Saúde, v. 21, n. 4, p. 533-538, 2012. ARAÚJO J. D. 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