Adaptação cultural e análise da confiabilidade da versão brasileira da Escala de Equilíbrio Pediátrica (EEP)

Resumos

BACKGROUND: The Pediatric Balance Scale (PBS) was developed from a modified version of the Berg Balance Scale aiming to obtain a balance scale more appropriate for the child population. OBJECTIVES: To adapt the PBS into Brazilian-Portuguese and to evaluate the intra and inter-rater reliability of the Brazilian-Portuguese version of PBS. METHODS: To perform the cross-cultural adaptation of the American version of PBS four translators were involved, who have performed two translations and their respective back-translations. Then, a review by a multidisciplinary committee and a subsequent an assessment of the equivalence of meaning between the back-translations and the original English scale were performed by 3 and 30 healthcare professionals respectively. The intra-rater reliability of the final version of the Brazilian-Portuguese PBS was evaluated using a test-retest design with one-week interval. The Brazilian-Portuguese version of the PBS was tested twice on the same day by two different raters to test the inter-rater reliability. The inter-rater reliability, which was measured from a video of the volunteers performance, was evaluated by comparing the score given by five raters independently. Reliability was evaluated by Intraclass Correlation Coefficient (ICC). Fifteen volunteers (11±2.7 years) diagnosed with Cerebral Palsy (CP) classified at level I and II on the Gross Motor Function Classification System (GMFCS) were assessed. RESULTS: The reliability of the PBS total score for both intra-rater (ICC=0.85) and inter-rater (ICC=0.91) was excellent. The inter-rater reliability (measured from the video) for the total score was also classified as excellent (ICC=0.98). CONCLUSION: The results showed adequate reliability for the PBS for pediatric population with CP diagnostic classified at level I and II on the GMFCS.

cerebral palsy; balance; pediatrics; assessment; reliability; physical therapy

Lílian G. K. Ries^I; Stella M. Michaelsen^I; Patrícia S. A. Soares^II; Vanessa C. Monteiro^II; Kátia M. G. Allegretti^II

^IPrograma de Pós-graduação em Fisioterapia, Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), Florianópolis, SC, Brasil

^IIUniversidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP, Brasil

Correspondência para

RESUMO

CONTEXTUALIZAÇÃO: A Pediatric Balance Scale (PBS) foi desenvolvida a partir de uma modificação da Escala de Equilíbrio de Berg (EEB), visando obter uma escala de equilíbrio mais apropriada para a população infantil.

OBJETIVOS: Adaptar para o português-Brasil e avaliar a confiabilidade intra-avaliador e interavaliadores/observadores da versão brasileira da PBS.

MÉTODOS: Para a adaptação cultural da versão americana da PBS, foram envolvidos quatro tradutores que realizaram duas traduções e respectivas retrotraduções, uma revisão por um comitê multidisciplinar e uma avaliação subsequente da equivalência de significado entre as retrotraduções e o original (respectivamente três e 30 profissionais da área de saúde). A confiabilidade intra-avaliador da escala final em Português - Escala de Equilíbrio Pediátrica (EEP) - foi avaliada comparando-se duas avaliações repetidas pelo mesmo avaliador com o intervalo de uma semana. A confiabilidade interavaliadores foi testada comparando-se as avaliações de dois avaliadores diferentes que realizaram o teste no mesmo dia. A confiabilidade interobservadores, a partir do vídeo do desempenho dos voluntários, foi avaliada por meio da comparação da pontuação dada independentemente por cinco observadores. A confiabilidade foi avaliada por meio do Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI). Foram avaliados 15 voluntários (11±2,7 anos) com diagnóstico de Paralisia Cerebral (PC), classificados nos níveis I e II do Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS).

RESULTADOS: A confiabilidade para o escore total da EEP foi excelente tanto para o teste intra-avaliador (CCI=0,85) como para o interavaliadores (CCI=0.91). A confiabilidade interobservadores (a partir do vídeo) para o escore total foi excelente (CCI=0,98).

CONCLUSÃO: Os resultados mostraram confiabilidade adequada para a EEP para a população pediátrica com diagnóstico de PC classificada nos níveis I e II do GMFCS.

Palavras-chave: paralisia cerebral; equilíbrio; pediatria; avaliação; confiabilidade; fisioterapia.

Introdução

A Paralisia Cerebral (PC) é definida como um grupo de desordens permanentes do desenvolvimento do movimento e da postura, as quais são atribuídas a distúrbios não-progressivos que ocorreram no desenvolvimento do cérebro fetal ou infantil, e que causam limitação da atividade. As desordens motoras da PC são muitas vezes acompanhadas por distúrbios da sensibilidade, percepção, cognição, comunicação e comportamento, pela epilepsia e por problemas musculoesqueléticos secundários¹. As limitações da criança com PC ocasionam a adoção de posturas e movimentos anormais que interferem com o desenvolvimento neuromuscular global e com o mecanismo de controle postural².

Embora existam instrumentos utilizados em crianças com alterações no desenvolvimento neuropsicomotor, em que o mecanismo de controle postural é avaliado clinicamente durante o desempenho de tarefas de controle do equilíbrio corporal e da mobilidade^3-5, escalas específicas para a avaliação da mobilidade e do equilíbrio foram predominantemente desenvolvidas para a população idosa^6-8.

Uma das escalas mais utilizadas para a avaliação do equilíbrio é a Escala de Equilíbrio de Berg (EEB)⁷_, traduzida para o português por Miyamoto et al.⁹. Ela foi originalmente proposta para a avaliação do equilíbrio na população idosa, mas recentemente tem sido utilizada tanto em adultos com comprometimento neurológico¹⁰ como na população infantil^11-13.

A partir de um estudo piloto com crianças tipicamente desenvolvidas, em que a EEB apresentou confiabilidade teste-reteste insatisfatória, Franjoine, Gunther e Taylor¹⁴ observaram que a maioria das crianças testadas apresentava dificuldade na manutenção de posturas estáticas. Com o intuito de desenvolver uma escala de equilíbrio mais apropriada para a população infantil, propuseram modificações nos 14 itens da EEB. Assim, foi desenvolvida a Escala de Equilíbrio Pediátrica (EEP), uma modificação da EEB. Na versão pediátrica, os itens foram reordenados em uma sequência funcional, o tempo para a manutenção das posturas estáticas foi reduzido, e as instruções e os equipamentos sugeridos foram modificados.

A EEP foi desenvolvida em Nova York, com crianças americanas, como medida de capacidade funcional de equilíbrio de crianças em idade escolar (5-15 anos) com déficit motor de leve a moderado. Ela possui alta confiabilidade para teste-reteste e permite variabilidade no critério de pontuação em um mesmo item. Os 14 itens contidos na escala avaliam atividades funcionais que uma criança pode desempenhar em casa, na escola ou na comunidade. Essa escala é relativamente simples e de fácil administração, com tempo total de 15 minutos¹⁴. Em crianças tipicamente desenvolvidas, foram observadas diferenças significantes no desempenho da EEP em relação à idade e ao gênero, assim como associação entre seus escores com a idade, altura, peso e índice de massa corporal¹⁵. Além disso, a EEP foi sensitiva a mudanças no equilíbrio funcional nas sucessivas avaliações, com 4 meses de intervalo, durante 3 anos, de seis crianças com PC e com dificuldade de leve a moderada¹⁶. A EEP também foi correlacionada linearmente com o GMFM, com r=0,87 (p=0,01) na população de crianças com PC¹⁷. Esses pesquisadores utilizaram as dimensões D e E do GMFM, que testa a criança na posição em pé, andando, correndo e pulando, e observaram que os dois testes podem ser usados de maneira complementar.

Alguns autores têm recomendado a adaptação de escalas e questionários já existentes em outras culturas, defendendo a ideia de que uma boa adaptação cultural e linguística poderá facilitar a troca de informações entre a comunidade científica^18,19. Traduções e adaptações de escalas previamente validadas constituem uma medida facilitadora da condução e divulgação de medição em saúde¹⁸.

Medidas do equilíbrio funcional confiáveis são importantes na clínica pediátrica como forma de justificar uma intervenção ou para avaliar os resultados dos procedimentos executados. Até a presente data, não foram encontrados estudos realizados na comunidade brasileira que utilizaram ou validaram a EEP. Diante disso, este estudo se propõe a adaptar culturalmente o conteúdo da EEP e avaliar a confiabilidade de sua versão brasileira para a utilização na população pediátrica com diagnóstico de PC.

Materiais e métodos

Sujeitos

Para a adaptação cultural da versão americana da EEP¹⁴, foram envolvidos quatro tradutores e 33 profissionais da área de saúde. Para avaliar a confiabilidade da versão final da EEP, foram selecionados 15 voluntários da clínica de fisioterapia da Instituição. Eles apresentaram o diagnóstico de PC e foram classificados nos níveis I e II do Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS)²⁰. Para ser incluído no estudo, deveriam ser capazes de permanecer na posição ereta, sem apoio dos membros superiores. Foram excluídos do estudo voluntários com déficit de atenção, os que utilizavam órteses nos membros inferiores e os com déficit na capacidade de compreensão de ordens simples.

O estudo de adaptação cultural da EEP foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Hospital São Paulo, São Paulo, SP, Brasil (nº 1109/06) e o estudo de confiabilidade, pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), Florianópolis, SC, Brasil (nº 191/2008). Todos os envolvidos e os responsáveis legais dos voluntários com PC assinaram o termo de consentimento após esclarecimentos e concordância em participar do estudo.

Tradução e adaptação cultural

A adaptação da versão original em inglês da EEP¹⁴ foi realizada segundo a metodologia de Guillemin²¹ e Beaton et al.²², seguindo as recomendações do Scientific Advisory Committee of the Medical Outcomes Trust²³. A tradução para a língua portuguesa foi realizada por dois tradutores independentes, brasileiros, com conhecimento do idioma da versão original da escala, e cientes dos objetivos da tradução. A tradução foi realizada de forma individualizada e com orientação para serem precisos com as palavras, evitando interpretações de expressões ou frases. Essa etapa objetivou a detecção de erros e interpretações divergentes em itens ambíguos por parte de cada um dos tradutores, favorecendo um consenso após a análise, dando origem à 1ª versão em português.

Essa 1ª versão foi traduzida novamente para o inglês por dois tradutores independentes, de origem americana, com fluência na língua portuguesa, e que não haviam participado da etapa anterior. Os dois tradutores não estavam cientes da versão original e dos objetivos do trabalho. Foram obtidas duas versões em inglês, que foram revisadas por um comitê multidisciplinar, composto por três profissionais (um médico e dois fisioterapeutas), para avaliar a versão final da EEP. Essa etapa teve por finalidade comparar as versões fonte e final, usando técnicas estruturadas para resolver discrepâncias, modificar o formato, rejeitando termos não apropriados, e verificar a equivalência das versões fonte e final ao término do processo. Portanto, após o consenso, obteve-se uma 2ª versão em português. A versão final em português foi aplicada a um grupo de 30 fisioterapeutas da área de ortopedia e/ou neurologia, que responderam a um questionário relacionado ao nível de compreensão das alternativas, verificando possíveis dúvidas quanto aos termos utilizados na avaliação da EEP.

Assim como a EEB, a EEP é formada por 14 itens e, para cada item, utiliza-se a pontuação de 0 a 4. Vários itens exigem que o voluntário mantenha a posição por um tempo específico. Progressivamente, mais pontos são deduzidos se o tempo ou a distância exigidos não forem cumpridos, se a performance do voluntário justificar supervisão ou se o voluntário tocar um apoio externo ou receber assistência do examinador. A pontuação máxima da escala é 56, quanto maior o escore, melhor o equilíbrio. O material necessário para avaliação está descrito no ^{Anexo 1}. A EEB e a EEP apresentam diferentes sequências de aplicação dos itens avaliados (Tabela 1).

Confiabilidade

A confiabilidade foi avaliada quando um mesmo avaliador aplicou a escala em dias diferentes (intra-avaliador), quando dois avaliadores diferentes aplicaram a escala (interavaliadores) e quando observadores diferentes (interobservadores) definiram a pontuação por meio dos vídeos de desempenho dos voluntários (excluindo a eventual variabilidade de cada um). Antes de aplicar a escala nas crianças com PC, os dois avaliadores treinaram a sua aplicação, avaliando quatro crianças tipicamente desenvolvidas.

Assim, 15 voluntários com PC foram avaliados em três momentos. Os dois primeiros momentos ocorreram com a aplicação do teste de dois avaliadores independentes (avaliador 1 e avaliador 2), constituindo a avaliação 1 (AV1) e a avaliação 2 (AV2). Essas avaliações foram realizadas no mesmo dia com intervalo de uma hora. O terceiro momento ocorreu com a avaliação de um dos avaliadores anteriores (avaliador 1), repetida no intervalo de uma semana, e realizada no mesmo período do dia, constituindo a avaliação 3 (AV3). Durante a execução do protocolo da AV2, foram realizadas gravações de vídeos. Cinco observadores independentes (O1-O5), sem conhecimento prévio da versão em inglês, receberam a EEP traduzida, os vídeos e a grade de pontuação.

Análise estatística

Os participantes foram caracterizados por meio da estatística descritiva. Na avaliação da confiabilidade, foi utilizado o Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI), com o intervalo de confiança (IC) das médias (95%) para a avaliação das confiabilidades intra-avaliador (AV1 x AV3) e interavaliadores (AV1 x AV2). A confiabilidade interobservadores (O1-O5), para a pontuação do desempenho dos voluntários a partir dos vídeos, foi também avaliada por meio do CCI e do IC de 95%. A seguinte classificação foi adotada para os valores de CCI: concordância fraca, CCI<0,40; concordância moderada, CCI<0,75, e concordância excelente, CCI>0,75²⁴.

Os dados foram analisados pelo programa estatístico SPSS 17.0 para Windows e, para todos os procedimentos, foi adotado o nível de significância de 5% (p<0,05), com distribuição bicaudal.

Resultados

Adaptação cultural

A 1ª versão da EEP, em português, e as duas em inglês foram encaminhadas para o comitê multidisciplinar, sendo analisadas e realizadas modificações decorrentes de erros gramaticais e de tradução, os quais poderiam alterar e dificultar o entendimento das alternativas. Após a revisão do comitê, as alternativas foram reformuladas, e alguns termos substituídos por outros similares, tais como "descansem apoiados" por "permaneçam apoiados", "estacionária" por "estática", "fica de pé" por "capaz de permanecer em pé" etc. No final desse processo, obteve-se a 2º versão, que foi aplicada ao grupo de 30 fisioterapeutas. Para o processo de adaptação cultural, foi estabelecido um intervalo de confiança de 15% para as alternativas compreendidas e não-compreendidas. Não houve nenhum item da escala que apresentou índice de não-compreensão igual ou superior a 15% (Tabela 2). Portanto, não foi necessário realizar modificações na escala, sendo então considerada a versão final em português da EEP.

Estatística descritiva

Participaram da avaliação da confiabilidade 15 voluntários (idade=11,0±2,7 anos, peso=33,4±9,2 kg e altura=140,6±14,2 cm) com diagnóstico de PC, sendo oito meninas. Dez voluntários foram classificados como nível I no GMFCS²⁰, sendo que seis apresentaram PC do tipo hemiparesia espástica; três, diparesia espástica e uma, ataxia. Cinco voluntários foram classificados no nível II, sendo que dois apresentaram hemiparesia espástica e três, diparesia espástica.

Confiabilidade intra-avaliador e interavaliadores da EEP

Estabeleceu-se a confiabilidade dos escores totais da EEP. Todos os participantes pontuaram 4 nas tarefas 1-6 e 12 da EEP, e a concordância entre os avaliadores foi de 100%. Na tarefa 7 da EEP, apenas um dos avaliadores pontuou 3 para um dos voluntários avaliados. Devido à ausência de variabilidade para as tarefas 1-7 e 12, não foi possível calcular os valores da confiabilidade para elas, entretanto, como a confiabilidade foi de 100%, atribuiu-se um CCI de 1. Para as demais tarefas, verificou-se a confiabilidade desses itens individuais (Tabela 3). A confiabilidade foi excelente para os itens 9, 10, 13 e 14 e foi fraca para o item 8 (em pé com um pé à frente). A confiabilidade intra-avaliador foi de 100% nos itens 1-6 e 12, excelente para os itens 9,13 e 14 e moderada para o item 8.

Confiabilidade interobservadores para a pontuação a partir dos vídeos

No item virando-se para olhar para trás, três dos cinco observadores pontuaram 4 para todas as crianças e, no item pegar um objeto no chão, um dos observadores pontuou 4 para todas as crianças. Dessa forma, devido à ausência de variabilidade, não foi possível calcular o ICC nesses itens. Os demais itens individuais, assim como o escore total, apresentaram uma confiabilidade interobservadores excelente (Tabela 4).

Discussão

Devido à importância da detecção de transtornos do equilíbrio, desenvolveu-se a EEP para a população pediátrica¹⁴. Para a correta avaliação do equilíbrio, é necessário um instrumento validado e adaptado culturalmente para permitir comparações entre diferentes populações. Até esta data, esse instrumento não estava disponível em português. Como este estudo mostrou, a confiabilidade da versão adaptada culturalmente para o português é bastante semelhante à encontrada na versão original em inglês da EEP, além de levar o mesmo tempo de aplicação.

A tradução e a adaptação cultural de instrumentos devem seguir um procedimento padronizado^21,22. Baseada nos critérios definidos pelo Scientific Advisory Committee of the Medical Outcomes Trust, a adaptação intercultural de um instrumento envolve a avaliação das equivalências conceptuais e linguísticas e a avaliação das propriedades psicométricas¹⁸. Neste estudo, foram analisadas tanto a equivalência dos significados relevantes nas duas culturas quanto a manutenção do significado que cada tarefa apresentava na língua original. As pequenas mudanças que foram realizadas, de acordo com as sugestões do comitê multidisciplinar, resultaram em maior compreensão e aceitação do instrumento.

A EEB⁷ já foi traduzida e adaptada para a língua portuguesa e apresentou, no escore total, a confiabilidade interobservadores e intraobservador, respectivamente, de 0,97 e 0,98 para idosos entre 65 e 82 anos⁹. A EEB foi utilizada para avaliar o equilíbrio de crianças com desenvolvimento típico¹¹ e com PC^11,13. O estudo de Gan et al.¹³ utilizou a EEB. Embora a EEP seja citada, esses autores consideraram que são necessárias mais evidências para apoiar a sua validade. Contudo, outro estudo observou que as medidas de equilíbrio nas pessoas com Ataxia de Friedreich não estavam bem documentadas, sugerindo mais pesquisas para determinar o instrumento mais indicado, considerando a possibilidade de utilizar a EEP nessa população²⁵.

As crianças desse estudo apresentaram dificuldade para permanecer em pé sobre uma perna e alcançar para frente. Um terço das crianças foi incapaz de se sustentar por 3 segundos com a perna elevada. Para alcançar para frente, necessitaram de supervisão ou alcançaram menos de 12,5 cm.

O estudo que desenvolveu a EEP obteve boa confiabilidade quando ela foi usada em crianças na idade escolar com comprometimento motor de leve a moderado¹⁴. A amostra de 20 crianças incluiu oito crianças com diagnóstico de diplegia espástica e duas com hemiplegia, e os valores do CCI foram de 0,99 tanto para a confiabilidade intra-avaliador como para a interavaliadores. No presente estudo, com voluntários entre 7 e 15 anos com diagnóstico de PC, classificados nos níveis I e II do GMFCS, tanto a confiabilidade intra como a interavaliadores da EEP também foi alta.

A EEP também foi utilizada para avaliar e caracterizar o equilíbrio funcional de crianças tipicamente desenvolvidas mais velhas, tipicamente desenvolvidas mais novas, com PC atáxica e PC espástica²⁶. Nas oito crianças com PC (quatro espásticas e quatro atáxicas) desse estudo, com idades entre 10 e 14 anos e níveis entre I e III no GMFCS, o escore médio da EEP foi de 47,2±9,5 para as espásticas e 48,5±6,24 para as atáxicas, mais baixo que o presente estudo. No presente estudo, os voluntários apresentaram um escore total que variou entre 46 e 56 pontos na EEP, sendo que os voluntários com PC espástica apresentaram 52,1±3,1, e o único voluntário com PC atáxica apresentou o escore de 53 pontos. O escore mais baixo do estudo citado²⁶ é atribuído ao maior comprometimento das crianças avaliadas, uma espástica e duas atáxicas foram classificadas no nível III do GMFCS.

Constatou-se no presente estudo que, embora ambas as confiabilidades intra-avaliador e interavaliadores tenham sido altas, a primeira apresentou valores ligeiramente inferiores à segunda. Considerando que, para a correlação intra-avaliador (AV1 x AV3), a avaliação foi realizada em dias diferentes e, para a correlação interavaliadores (AV1 x AV2), no mesmo dia, deve-se considerar a presença de uma variabilidade no comportamento das crianças avaliadas em dias diferentes. Essa constatação é reforçada quando eliminamos a variabilidade devido ao desempenho da criança na confiabilidade realizada a partir dos vídeos. Quando diferentes observadores pontuam o desempenho das crianças, a confiabilidade da escala apresenta um CCI superior ao intra-avaliador e aos interavaliadores.

Quando a confiabilidade dos itens individuais é avaliada, observa-se que a tarefa com menor confiabilidade tanto intra como interavaliador, embora ainda adequada, é a tarefa em pé com um pé na frente. Ainda, na tarefa virando-se para olhar para trás, embora as médias sejam semelhantes (3,9 pontos para as três avaliações e variando entre 3,8 e 4,0 pontos para os observadores 1 a 5), o CCI não foi significativo em nenhuma das condições de confiabilidade avaliadas. É possível que os observadores tenham sido influenciados pela interpretação dada na EEB, em que a pontuação é dada considerando-se predominantemente a transferência de peso entre os membros inferiores e não na rotação do tronco, como é o caso da EEP. É importante que avaliadores que tenham conhecimento da EEB, ao utilizarem a EEP, estejam atentos a tal diferença. Na versão original em inglês da EEP, a confiabilidade teste-reteste desse item, avaliada por meio da estatística Kappa, o k foi de 0,93.

Observa-se que, para a amostra estudada, os escores totais para o equilíbrio foram altos e que, em várias tarefas, todos os participantes atingiram a pontuação máxima de 4 pontos. Assim como relatado para a EEB²⁷, a EEP apresentou efeito teto em 7 itens. Sugere-se que, para futuros estudos, seja considerada uma versão simplificada da EEP, para ser avaliada em crianças com PC classificadas nos níveis I e II do GMFCS.

Medidas do equilíbrio funcional confiáveis são importantes na clínica pediátrica como forma de justificar uma intervenção ou para avaliar os resultados dos procedimentos executados. Os resultados mostraram confiabilidade adequada para a EEP para crianças com diagnóstico de PC classificadas nos níveis I e II do GMFCS. Dessa maneira, a tradução para o português da EEP, assim como a demonstração de sua confiabilidade intra-avaliador, quando diferentes avaliadores aplicam a escala ou observam o desempenho a partir de vídeos, deve contribuir como uma alternativa facilitadora da avaliação do equilíbrio da população pediátrica brasileira com diagnóstico de PC.

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Anexo 1

Adaptação cultural e análise da confiabilidade da versão brasileira da Escala de Equilíbrio Pediátrica (EEP

)

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Jun 2012
• Data do Fascículo
  Jun 2012

Histórico

• Recebido
  17 Jun 2011
• Aceito
  15 Jan 2012
• Revisado
  13 Dez 2011