Taxa de recrutamento, viabilidade e segurança de um treinamento de potência muscular em indivíduos com doença de Parkinson: um estudo prova de conceito

Resumos

BACKGROUND: It has been suggested that power training should be implemented in interventions in Parkinson's disease (PD). However, it is necessary to determine the feasibility and safety of training rapid movements in such individuals. OBJECTIVES: To determine the rate of recruitment of potential participants, the rate of attendance at training sessions, the levels of adherence to the intervention, and the rate of adverse events. METHOD: Patients with PD, users of the national public health system underwent power training of the lower limb muscles three times a week for 10 weeks. The number of people who were screened and recruited was recorded, as well as the rate of attendance at the training sessions and adherence to the intervention protocol. Safety was assessed by the presence of adverse events, pain, number of falls, and risk of injury associated with the intervention. RESULTS: Over the course of eight months, 62 individuals were screened and only 13 completed the program. The rates of attendance and adherence were 88% and 97%, respectively. There were no adverse events during training. Two participants reported joint pain and one reported falls during the training period. CONCLUSIONS: The recruitment rate was low due to the subjects' difficulties with transportation and lack of interest. The high rates of adherence and attendance and the absence of adverse events suggest that power training is feasible and safe in PD.

Parkinson's disease; safety; rehabilitation; physical therapy

ARTIGO ORIGINAL

Taxa de recrutamento, viabilidade e segurança de um treinamento de potência muscular em indivíduos com doença de Parkinson: um estudo prova de conceito

Lidiane O. Lima^I; Fátima Rodrigues-de-Paula^II

^IPrograma de Pós-graduação em Ciências da Reabilitação, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil

^IIDepartamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil

Endereço para correspondência

RESUMO

CONTEXTUALIZAÇÃO: Sugeriu-se que treinamento de potência muscular deve ser implementado em programas de exercícios na doença de Parkinson (DP). Entretanto, há necessidade de se determinar a viabilidade e a segurança associadas ao treinamento de movimentos rápidos em tais indivíduos.

OBJETIVOS: Determinar a taxa de recrutamento dos participantes; a taxa de presença nas sessões de treinamento; o nível de adesão ao protocolo de intervenção e a taxa de eventos adversos relacionados.

MÉTODO: Indivíduos com DP, usuários do Sistema Único de Saúde (SUS), receberam treinamento de potência muscular para os membros inferiores três vezes/semana durante dez semanas. Dados sobre o número de indivíduos recrutados bem como a presença e adesão ao tratamento foram registrados. A segurança foi avaliada pela presença de eventos adversos, dor durante a atividade, número de quedas e risco de lesão associado ao tratamento.

RESULTADOS: Em oito meses, 62 indivíduos com DP foram triados, e apenas 13 participaram do programa até o final. As taxas de presença e adesão foram de 88% e 97%, respectivamente. Não houve evento adverso durante o treinamento. Dois participantes reportaram dores articulares, e um reportou quedas durante o período de treinamento.

CONCLUSÕES: A taxa de recrutamento foi baixa devido à dificuldade de transporte e à falta de interesse dos indivíduos com DP em participar do estudo. As altas taxas de presença e adesão e a ausência de eventos adversos sugerem que o treinamento de potência muscular é viável e seguro na DP.

Palavras-chave: doença de Parkinson; segurança; reabilitação; fisioterapia

Introdução

A perda dopaminérgica na doença de Parkinson (DP) resulta numa redução da ativação corticoespinhal com déficit no recrutamento das unidades motoras, contribuindo para a fraqueza muscular e bradicinesia nos indivíduos¹. Além disso, modificações teciduais, como a perda seletiva de fibras musculares do tipo II em indivíduos com DP, podem contribuir para uma inabilidade em gerar força durante a realização de movimentos rápidos². A potência muscular é uma medida da capacidade de produzir força muscular rapidamente³ e encontra-se diminuída na DP⁴. Tal diminuição tem sido atribuída a um declínio da força muscular³ e à bradicinesia^3,4 e parece estar associada a uma lenta velocidade de marcha e à ocorrência de quedas em indivíduos com DP⁵.

Alguns autores sugeriram que estratégias de intervenção elaboradas para o aumento da potência muscular, por meio de movimentos rápidos, devem ser implementadas em programas de exercícios na DP⁵. Programas de treinamento de potência muscular com carga baixa melhoraram a força, a potência muscular, o equilíbrio, a velocidade da contração muscular e o tempo de movimento em idosos^6-8. Em tais indivíduos, protocolos de treinamento de potência muscular com cargas equivalentes a 40% de uma resistência máxima (RM) foram capazes de aumentar a potência muscular devido a ganhos na velocidade de movimento^8,9. O treinamento de potência muscular tem se mostrado seguro e bem tolerado em idosos¹⁰, entretanto há necessidade de se determinarem possíveis efeitos adversos associados ao treinamento de movimentos rápidos em idosos frágeis, com déficits funcionais e sedentários^10,11. Ainda não há evidências de que esse tipo de exercício possa ser seguro e tolerado por indivíduos com DP, já que segurança é a principal preocupação desses indivíduos ao decidirem participar de um ensaio clínico¹².

Estudos clínicos denominados "prova de conceito" geram a primeira evidência de que um tratamento pode ser eficaz, fornecem informações sobre a tolerância e os efeitos adversos associados a ele¹³ e contribuem para o planejamento de ensaios controlados e aleatorizados^13,14. Além disso, informações sobre a presença e adesão dos participantes são importantes, pois refletem a adequação de uma terapia ao público-alvo e devem ser consideradas no desenvolvimento de protocolos de treinamento apropriados à DP^15,16. Por fim, faz-se necessário entender os possíveis fatores que interferem no processo de seleção ou recrutamento de indivíduos com DP, usuários do sistema de saúde pública no Brasil, para fins de pesquisa.

Portanto, o objetivo geral deste estudo foi investigar a viabilidade e a segurança de um treinamento de potência muscular dos membros inferiores em indivíduos com DP. Especificamente, pretendeu-se determinar a taxa de recrutamento dos participantes; a taxa de presença nas sessões de treinamento; o nível de adesão ao protocolo de intervenção proposto e a taxa de eventos adversos relacionados ao treinamento.

Método

O presente estudo foi realizado em indivíduos com DP que foram recrutados obedecendo aos seguintes critérios de inclusão: ter diagnóstico de DP idiopática, ter idade igual ou superior a 50 anos, ser classificado de I a III nos Estágios de Incapacidade de Hoehn & Yahr (HY)¹⁷, estar em uso estável de medicação antiparkinsoniana, apresentar escore maior que 24 segundo o Miniexame de Estado Mental (MEEM)¹⁸, ser capaz de andar 14 metros sem auxílio de outras pessoas e assinar o termo de consentimento livre e esclarecido. Os indivíduos foram excluídos se apresentassem condições clínicas adversas que impedissem sua participação no protocolo proposto, como hipertensão arterial descompensada, além de outros problemas neurológicos, ortopédicos ou reumatológicos que comprometessem a realização dos exercícios. Também foram excluídos os indivíduos que sofreram intervenção cirúrgica para a DP e que estivessem em tratamento fisioterápico ou em prática de atividade física regular nos dois meses que antecederam o início do estudo. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (ETIC 000/10) da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil, e o termo de consentimento livre e esclarecido foi obtido de todos os participantes.

Os indivíduos com DP receberam treinamento três vezes por semana durante dez semanas, com 60 minutos em cada sessão. O programa de treinamento de potência muscular foi ministrado por uma fisioterapeuta treinada em grupos de até quatro participantes. Os grupos musculares dos membros inferiores treinados foram os flexores, extensores, adutores e abdutores do quadril; flexores e extensores do joelho; dorsoflexores e flexores plantares do tornozelo. Os indivíduos foram orientados a realizar cada movimento "o mais rápido possível" na fase concêntrica do exercício. Pesos livres e faixas elásticas (Thera-bands^®) foram utilizados para o treinamento. Para a progressão dos pesos livres, a carga foi determinada em 40% de 1RM^8,9 ao longo de todo o programa e reajustada a cada duas semanas. A RM foi definida como a carga máxima que pode ser elevada uma vez ao longo da amplitude de movimento articular sem compensações⁵. Com as faixas elásticas, a progressão foi determinada quando o indivíduo era capaz de realizar três séries de dez repetições com leve fadiga na última série⁷.

Três séries de dez repetições foram realizadas para cada exercício com 1-2 minutos de repouso entre elas, segundo o protocolo proposto por American College of Sports Medicine (AMCS)¹⁹. Um colete foi confeccionado para colocação dos pesos livres durante a execução dos exercícios para os flexores plantares. Os pesos eram colocados em quatro bolsos localizados na parte da frente e quatro na parte de trás do colete. Medidas de pressão arterial e frequência cardíaca foram realizadas antes, durante e após cada sessão de treinamento.

Avaliação do recrutamento

O recrutamento foi realizado no Ambulatório de Distúrbios do Movimento da universidade. Tal ambulatório é um centro de referência no sudeste do país em pesquisa e assistência a indivíduos com distintos transtornos do movimento, como parkinsonismos²⁰. A clientela do ambulatório é oriunda do Sistema Único de Saúde (SUS).

O recrutamento para a participação no estudo foi conduzido por estudantes do Curso de Fisioterapia, aptos a avaliar os critérios de elegibilidade, e foi realizado enquanto os indivíduos aguardavam a consulta com o neurologista. Dados sobre o número de pessoas triadas para a elegibilidade bem como a razão pela qual o indivíduo foi considerado inelegível para a inclusão foram registrados. Da mesma forma, foi feito registro do motivo da recusa para aqueles pacientes considerados elegíveis, mas que se recusaram a participar do estudo.

Avaliação da presença e adesão

Informações sobre a presença e adesão ao protocolo de treinamento foram coletadas pelo fisioterapeuta responsável durante o período de intervenção. Em cada sessão de treinamento, a presença ou ausência de cada participante foi registrada, assim como a razão da ausência. O número total das sessões de treinamento disponíveis variou levemente entre os participantes devido à ocorrência de feriados públicos durante o período da intervenção.

A adesão ao tratamento foi determinada pelo número de sessões que o participante realizou integralmente (60 minutos). O número de sessões incompletas e as razões para não completar o tempo da sessão foram registrados. A determinação da causa da ausência foi feita no mesmo dia por telefone.

Avaliação da segurança

A segurança do treinamento de potência muscular foi avaliada com base na presença de eventos adversos, dor durante e após a atividade, número de quedas e o risco de lesão associado ao tratamento. Os eventos adversos foram monitorados e registrados em cada sessão e foram definidos como lesão ou queixa relacionada ao tratamento que requereu que o participante buscasse assistência de um profissional de saúde ou que limitasse suas atividades²¹. No início, durante e no término de cada sessão, o fisioterapeuta responsável perguntava a cada participante sobre a presença de algum desconforto e dor relacionados à atividade. Na existência de dor, a Escala Visual Analógica foi utilizada. O risco de lesão foi determinado pela razão entre o número de indivíduos com queixas de eventos adversos e o número total de participantes²².

A escala de percepção de esforço de Borg²³ foi utilizada após cada sessão de treinamento, a fim de investigar a percepção de tolerância do indivíduo ao exercício. O escore mínimo (6) se refere à percepção de nenhum esforço ao exercício, e o escore mais alto (20) reflete um esforço equivalente ao máximo.

Análise estatística

Estatística descritiva como média (desvio-padrão) e percentil foi realizada para as variáveis propostas.

Resultados

Um total de 13 indivíduos com DP (oito homens e cinco mulheres), com média de idade de 63,8±12,3 anos (50-87), participaram do programa de treinamento. Em 8%, a HY foi igual a 1,5; 38% HY= 2; 38% HY=2,5 e 16% HY=3. O tempo médio de evolução da doença foi de 7,9±4,6 anos (2-16).

A Tabela 1 mostra o perfil socioeconômico e cultural dos participantes. A maioria dos indivíduos era casada, morava com familiares e tinha renda inferior a 2,5 salários mínimos. Todos os participantes faziam uso de medicação à base de levodopa associada a outras medicações antiparkinsonianas, como agonistas dopaminérgicos, anticolinérgicos e amantadina. A condição de saúde mais frequente foi a hipertensão arterial, presente em cinco participantes (38%), seguida de osteoartrose em quatro (31%) e de depressão em três deles (23%).

Recrutamento

Um total de 62 indivíduos com DP foram triados para verificação da elegibilidade no período de março a outubro/2011. Desses, 19 (31%) foram excluídos porque não preenchiam os critérios de inclusão (Tabela 2). Os principais motivos para a exclusão foram: hipertensão arterial descompensada, cirurgia ortopédica recente e indivíduos com DP de início precoce. Dos 43 elegíveis, 36 (84%) indivíduos recusaram-se a participar do estudo. As razões para a recusa estão na Tabela 3. A principal delas foi a falta de recurso financeiro para o transporte e acesso ao local do treinamento.

Em suma, sete (11%) indivíduos foram elegíveis e consentiram em participar do estudo. Os nove participantes que reportaram falta de dinheiro para o transporte tiveram seus deslocamentos arcados pelos pesquisadores, totalizando 16 participantes no estudo. Desses, três tiveram que interromper o treinamento na terceira, quinta e sexta semanas do protocolo com presenças acima de 89% até a data da saída. Os motivos para o abandono foram problemas pessoais, como familiar com diagnóstico de doença grave ou que sofreu acidente e necessidade de cuidar dos netos.

Presença

A taxa de presença foi de 88±7,3%, ou seja, das 373 sessões disponíveis, 328 foram assistidas pelos participantes do estudo. Os principais motivos para a ausência foram: problemas de saúde, como indisposição e gripe (35%); dificuldade no sistema de transporte público (superlotação, falta e má condição dos veículos) (32%); problema familiar (28%) e viagem com objetivo religioso (5%). Oito participantes (61%) frequentaram 89% ou mais das sessões disponíveis.

Adesão

Das 328 sessões frequentadas pelos participantes, 318 foram realizadas integralmente, e dez não foram completas por motivos relacionados à saúde. Quatro participantes não completaram o tempo de treinamento da sessão porque apresentaram flutuações motoras (70%) e mal-estar físico (30%).

Segurança

Não ocorreram eventos adversos durante o treinamento. Dois participantes reportaram dor no joelho e na coluna relacionada à história de osteoartrose pré-existente. A média da intensidade da dor foi quatro (3-5), de acordo com a Escala Visual Analógica, não sendo necessária a exclusão dos participantes do programa. Em um deles, a dor persistiu na sessão seguinte, sendo necessário diminuir a intensidade dos exercícios, porém não houve continuidade nas sessões subsequentes. Um participante reportou duas quedas que ocorreram em casa durante o período de dez semanas do treinamento, porém não houve sequelas nem necessidade de cuidados médicos. O risco de lesão calculado foi nulo, considerando a ausência de ocorrência de eventos adversos. Ainda que a hipertensão arterial tenha sido a condição de saúde mais frequente, não foi reportado nenhum problema cardiovascular durante o período de intervenção.

Os participantes do estudo demonstraram uma média de percepção de esforço de 12,8±1,1 (11-14), o que equivale à percepção próxima de "um pouco pesado" na Escala de Borg.

Discussão

Esse é o primeiro estudo, no conhecimento dos autores, que investiga a viabilidade e a segurança de um treinamento de potência muscular em indivíduos leve a moderadamente afetados pela DP. Os dados referentes às taxas de recrutamento, presença, adesão e segurança dos participantes são discutidos a seguir.

Recrutamento

Tem-se apontado que o principal obstáculo para a realização de experimentos clínicos na DP é o recrutamento do paciente^12,24. O presente estudo mostrou uma baixa taxa de recrutamento de 11% durante o período de oito meses. Diante das características do local de recrutamento e do acesso direto dos pesquisadores aos indivíduos com DP, esperava-se maior sucesso. Diferentes causas têm sido indicadas para as baixas taxas de recrutamento encontradas em estudos de viabilidade na DP. Ashburn et al.²⁴ apontaram a inclusão de indivíduos com DP e quedas recorrentes, física e cognitivamente capazes de participar de um programa de exercícios para melhora do equilíbrio, como um obstáculo para o recrutamento, cuja taxa foi de 13% em um período de um ano de estudo. No estudo de Keus et al.²⁵, a eficácia de um programa de fisioterapia baseado em exercícios para a postura, equilíbrio e marcha foi avaliada, e a taxa de recrutamento encontrada foi de 14%, embora o período não tenha sido definido. Segundo os autores, a maior dificuldade foi a recusa dos indivíduos com DP em participar diante da possibilidade de serem alocados no grupo controle sem tratamento²⁵.

No presente estudo, os principais obstáculos ao recrutamento foram a falta de recurso financeiro para o transporte até o local do treinamento, a falta de interesse e a falta de um acompanhante. A falta de interesse foi a segunda razão mais frequentemente observada para o indivíduo se recusar a participar do estudo. O recrutamento ter sido realizado anteriormente à consulta médica pode ter sido uma limitação do estudo, já que não houve encaminhamento realizado pelo neurologista. Alguns estudos sugeriram que a recomendação do neurologista tem um papel primordial na tomada de decisão dos indivíduos com DP para participarem de um programa de exercícios^12,26. Valadas et al.¹² demonstraram que a recomendação do neurologista para participar de um estudo clínico foi mais determinante na tomada de decisão dos indivíduos com DP do que a gravidade dos sintomas e o recebimento gratuito de medicamentos e cuidados médicos. É possível que a ênfase dada pelo médico para a importância da participação em programas de exercícios possa maximizar a taxa de recrutamento desses indivíduos.

Além de terem baixa renda, os participantes moravam na periferia e necessitavam de um ou mais meios de transporte público para chegarem à região central da cidade, onde era realizado o treinamento. A moradia distante do local do treinamento associada a limitações na mobilidade, como freezing, lentidão e medo de queda, requeriam um acompanhante que os auxiliasse no trajeto. Recentemente, a falta de recursos para o transporte também foi apontada como a principal barreira à participação e presença de indivíduos após acidente vascular encefálico em um estudo realizado no Brasil²⁷. Estudos que investigaram o perfil sociodemográfico dos usuários do SUS, em distintas regiões do país, reportaram que tais usuários se concentram nas camadas mais pobres da população, com baixa escolaridade e mais necessidades de assistência à saúde^28,29. Portanto, para a realização de futuros estudos, é fundamental que os pesquisadores garantam recursos suficientes para que indivíduos com DP, usuários do SUS, participem das pesquisas, seja pelo provimento de recursos para o deslocamento ou por um transporte que os levem até o local de treinamento. Assim, as taxas de recrutamento poderão ser aumentadas.

Presença

Esse estudo mostrou uma alta taxa de frequência às sessões de intervenção, sendo próxima à reportada por estudos de treinamento de força muscular na DP, com frequências variando de 89%³⁰ a 92%³¹. Uma análise qualitativa dos programas de exercícios de resistência progressiva para indivíduos com DP indicou que a socialização, como o convívio entre pessoas na mesma fase da doença, é o fator motivador mais importante para a assiduidade de tais indivíduos²⁶. É possível que o treinamento de potência muscular realizado em grupo tenha permitido integração entre os participantes, motivando sua continuidade no programa. Pesquisadores e clínicos devem considerar a abordagem em grupo em intervenções na DP a fim de gerar maior interação social e, consequentemente, maior frequência dos participantes.

Três participantes tiveram gripe durante o período de treinamento, que coincidiu com o inverno, e as temperaturas tipicamente baixas da estação podem ter contribuído para os sintomas. Além disso, as dificuldades relativas ao transporte público, como superlotação, más condições e redução no número de veículos, também foram apontadas como justificativa para as faltas. Uma revisão sistemática recente mostrou que a falta de transporte foi o motivo mais comum para que indivíduos com DP interrompessem sua participação em distintos treinamentos¹⁶. A maioria dos participantes morava longe do local do treinamento e fazia uso exclusivamente do transporte público coletivo. Segundo Ribeiro et al.²⁸, usuários do SUS procuram menos por intervenção preventiva e tratamento reabilitador do que os não usuários do SUS. É possível que a falta e/ou precariedade dos meios de transportes públicos disponíveis ao indivíduo seja um dos aspectos que influenciam a decisão do usuário do SUS em participar de tratamentos que requeiram maior frequência semanal, como no caso da fisioterapia.

Adesão

Um dos participantes não realizou o tempo total em cinco sessões devido ao "período off" caracterizado pelo término precoce do efeito da medicação. Há poucos dados na literatura sobre a influência de tal complicação na adesão ao tratamento de indivíduos com DP. Segundo Ahlskog e Muenter³², após quatro a seis anos de uso de levodopa, 40% de tais indivíduos apresentam flutuações motoras. Considerando a prevalência dessa complicação medicamentosa no curso da doença, os estudos devem reportar sua ocorrência durante qualquer tipo de intervenção. Além disso, horários mais flexíveis das sessões de treinamento podem resultar em maior adesão dos indivíduos com DP aos programas de exercícios.

Segurança

Um estudo recente sugeriu que o treinamento de potência muscular pode ser implementado em idosos fisicamente ativos, mas pode não ser adequado àqueles considerados frágeis e sedentários¹¹. A razão apontada para isso foi a natureza vigorosa do treinamento de potência, que requer condicionamento físico a fim de permitir adequada adaptação dos tecidos¹¹. Entretanto, no presente estudo, não foram reportados eventos adversos relacionados ao treinamento da potência muscular nos indivíduos com DP. Ainda que os participantes do estudo fossem sedentários e alguns apresentassem déficit de equilíbrio, nenhum desconforto grave ou lesão ocorreu. A ausência de eventos adversos pode ser atribuída à magnitude da carga utilizada. Exercícios com cargas baixas (leves) tem se mostrado eficazes, mais bem tolerados e capazes de oferecer menos risco de lesão durante o treinamento em idosos¹⁰. O estudo de de Vos et al.¹⁰ demonstrou que o grupo de treinamento de potência muscular em idosos que utilizou carga baixa (20% de 1 RM) foi capaz de aumentar o pico de potência de maneira similar aos grupos que utilizaram carga moderada (50% de 1 RM) e alta (80% de 1 RM), com menor ocorrência de lesão do que nos demais.

Alguns participantes com história de osteoartrose reportaram dor durante os exercícios. Sugeriu-se que exercícios de resistência muscular com carga baixa tendem a não agravar os sintomas de doenças prevalentes como a osteoartrose em idosos³³. Entretanto, faz-se necessário considerar a possibilidade de que o treinamento exacerbe a dor e o fato de que a osteoartrose já foi apontada como uma das causas mais frequentes de dor crônica em indivíduos com DP, podendo ser agravada por ela³⁴. Sendo assim, recomenda-se uma avaliação osteoarticular criteriosa antes do início do programa de exercícios e um maior cuidado durante a execução dos mesmos, especificamente quanto à quantidade de amplitude articular trabalhada, a fim de evitar a piora da dor. O participante que reportou quedas no início do treinamento já tinha histórico de quedas no último ano e não apresentou mais quedas nas últimas cinco semanas da intervenção. Freezing é um distúrbio comum na marcha de indivíduos com DP e, como a instabilidade postural, contribui para a ocorrência de quedas³⁵. É possível que o treinamento de potência muscular melhore a capacidade dos indivíduos de reagir rapidamente diante de perturbações inesperadas⁶ e contribua para uma maior agilidade, minimizando os efeitos do freezing e a ocorrência de quedas na DP. Porém, esse aspecto precisa ser melhor explorado.

Diante da necessidade da execução rápida e explosiva dos exercícios, os indivíduos poderiam reportar um esforço significativo devido à bradicinesia. Contudo, a média do escore na escala de percepção de esforço de Borg dos participantes indicou que a percepção de esforço esteve próxima de "um pouco pesado". Sayers⁹ mostrou resultado semelhante após um treinamento de potência muscular com carga de 40% em idosos. Os achados do presente estudo sugerem que a execução de movimentos intensos, rápidos e explosivos foi percebida como tolerável por indivíduos leve a moderadamente comprometidos pela DP, contribuindo para maior adesão ao programa. Futuros estudos são necessários para investigar a percepção de esforço em treinamentos de potência muscular de indivíduos nas fases mais avançadas da doença, cujo comprometimento motor, resultante da rigidez e bradicinesia mais acentuadas, pode requerer maior esforço durante a execução dos exercícios.

Os resultados mostraram uma baixa taxa de recrutamento devido à dificuldade com transporte e falta de interesse dos indivíduos com DP em participar do estudo. As altas taxas de presença e adesão associadas à ausência de eventos adversos indicam que o treinamento de potência muscular é viável e seguro na DP.

Agradecimentos

Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG).

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  27 Mar 2013
• Data do Fascículo
  Fev 2013

Histórico

• Recebido
  05 Abr 2012
• Aceito
  10 Dez 2012
• Revisado
  09 Jun 2012