EDITORIAL
Avaliação do peso dos recém-nascidos: o que é normal ou anormal
Evaluation of newborn weight: what is normal and what is abnormal
Marilza Vieira Cunha Rudge
Prof. Titular Obstetrícia Faculdade de Medicina de Botucatu (SP) - Brasil
Pró-Reitora de Pós-Graduação da Universidade Estadual de São Paulo - UNESP - Botucatu (SP) - Brasil
O crescimento fetal caracteriza-se por uma seqüência de crescimento de tecidos e órgãos, diferenciação e maturação que são determinados pela oferta materna de substrato, transferência placentária desses substratos e pelo potencial de crescimento determinado pelo genoma. Apesar de vários fatores estarem envolvidos no crescimento fetal, ainda não são bem conhecidos os mecanismos celular e molecular do crescimento normal. Estudos experimentais em ratas diabéticas, modelo de macrossomia e de restrição de crescimento intra-uterino (RCIU), evidenciaram alterações placentárias distintas. Nas placentas de ratas com diabete moderado, modelo de macrossomia fetal, há hiperplasia celular e desaparecimento do glicogênio placentário no final da prenhez. Nas placentas de ratas com diabete grave, modelo de RCIU, a superfície placentária de trocas materno-fetais é mais espessada e, além da hiperplasia, há hipertrofia celular com manutenção dos estoques placentários de glicogênio1. Esses resultados evidenciaram que, apesar do aspecto histopatológico semelhante entre placentas de ratas diabéticas, cujos recém-nascidos são macrossômicos ou apresentam RCIU, existem alterações bioquímicas e histoquímicas que explicam os desvios opostos do crescimento fetal. No início da vida fetal o maior determinante do crescimento é o genoma fetal, mas no final da gestação tornam-se importantes o ambiente intra-uterino, a nutrição e a influência hormonal2. Os desvios do crescimento fetal para mais ou para menos são importantes, pois estão relacionados com aumento da morbimortalidade perinatal: a macrossomia e a RCIU devem ser diagnosticadas, tratadas e prevenidas. Essa é uma tarefa fundamental da assistência pré-natal de qualidade.
A maior parte do conhecimento atual sobre o crescimento fetal normal e anormal baseia-se em pesos padrões, que são o ponto de referência desse crescimento. O baixo peso ao nascer é definido pela Organização Mundial de Saúde como todo recém-nascido com peso inferior a 2500 g independente da idade gestacional3. A macrossomia é um termo usado, com mais imprecisão, para descrever um feto/recém-nascido muito grande. Há consenso entre os obstetras que os recém-nascidos com menos de 4000 g não são excessivamente grandes; porém, não há definição sobre a macrossomia. Esse termo macrossomia não aparece no New Shorter Oxford English Dictionary4, mas o Stedman's Medical Dictionary5 define o "anormalmente de tamanho grande": a palavra chave é "anormal". É difícil estabelecer o limite superior do crescimento humano acima do qual o peso ao nascer é considerado anormal.
A literatura tem mostrado que não apenas o peso ao nascimento é importante, mas também a sua relação com a idade gestacional. Há cerca de 40 anos é que foram elaboradas as primeiras curvas de crescimento fetal usando dados populacionais. Em 1961 foram publicados os valores normais para peso do recém-nascido, comprimento e circunferência craniana utilizados para definir a restrição de crescimento fetal. Em 1966, Gruenwald6 relatou que cerca de um terço dos recém-nascidos de baixo peso eram maduros e que seu tamanho pequeno poderia ser explicado pela insuficiência placentária crônica. Esses conceitos, de certa forma recentes, evidenciam que o peso do recém-nascido é determinado não apenas pela idade gestacional, mas também pela taxa de crescimento fetal. Em 1967, Battaglia e Lubchenco7 classificaram recém-nascidos em: pequenos para idade gestacional - PIG (peso abaixo do percentil 10), adequados para idade gestacional AIG (peso entre os percentis 10 e 90) e grandes para idade gestacional - GIG (peso acima do percentil 90). Há inúmeras críticas a esta curva, pois foi construída com os dados de recém-nascidos de mães brancas, hispânicas e que moravam em região de altitude elevada, que são fatores que diminuem o crescimento fetal. Essas críticas levaram à elaboração de várias curvas nacionais e regionais do peso fetal por idade gestacional. No Brasil, foram construídas inúmeras curvas, sendo a de Matheus e Sala8 uma das mais conhecidas. O CLAP (Centro Latino-americano de Perinatologia)9 construiu uma curva de peso do recém-nascido em relação à idade gestacional usando mulheres sul-americanas sem patologia. O peso limite de recém-nascidos de termo é cerca de 500 g maior na curva do CLAP comparada à de Lubchenko. (número da citação?)
Entretanto, não apenas o peso deve ser analisado, mas também o padrão de crescimento fetal é de grande valia para detectar os riscos de complicações dos recém-nascidos.
A relação entre o peso ao nascimento e a estatura expressa a realidade do crescimento fetal.
O índice ponderal (IP) de Rohrer foi empregado no trabalho de Santos et al.10 para diagnóstico do crescimento intra-uterino restrito. Uma das conclusões do estudo é que o índice de Rohrer diagnosticou diferentes padrões de crescimento intra-uterino, que não seriam reconhecidos utilizando-se o peso em função da idade gestacional, mostrando uma acurácia mais elevada para estes diagnósticos. É obtido pela relação entre o peso do recém-nascido em grama x 100/estatura (cm3), uma maneira antiga mas coerente de classificação dos recém-nascidos. É uma das várias relações peso/estatura, na qual a lei geométrica da dimensionalidade é mantida: se o volume tridimensional ou se a gravidade são aproximadamente constantes, o peso de um corpo é proporcional ao cubo das dimensões lineares. Quando o índice não é constante, há mudança na forma ou na densidade dos corpos com a mesma idade. Este índice descreve quão pesado é o recém-nascido em relação à estatura e idade. Os números maiores denotam recém-nascido pesado para a sua estatura e os menores descrevem que o mesmo é leve para a sua estatura. A dissociação entre peso e estatura fetais, que é característica da alteração nutricional intra-uterina, pode ser determinada pelo uso do IP de Rohrer. É método de grande valia na estimativa da massa de tecido mole e depósito de gordura fetais, particulares de feto para feto.
A literatura salienta a importância da classificação do peso fetal para os desvios opostos do desenvolvimento fetal (a macrossomia e a RCIU) e da separação dos que são grandes ou pequenos por constituição (simétricos) daqueles com crescimento patológico exagerado ou diminuído (assimétricos). Isto porque o prognóstico perinatal é pior no recém-nascido assimétrico grande ou pequeno6. No trabalho de Santos et al.10, dos recém-nascidos de baixo peso (< 2500 g) 54% eram assimétricos, porém não foi observado pior prognóstico perinatal nessa população.
Os recém-nascidos PIG com índice ponderal menor que 2,25 constituem a população de RCIU assimétrico, e os com IP entre 2,25 e 3,10, a de RCIU simétrico. A restrição de crescimento com IP menor que 2,25 tem sido descrita como aquele recém-nascido que não atingiu seu potencial máximo de crescimento e pode ser clinicamente reconhecido como portador de deficiência de tecidos moles.
Os macrossômicos assimétricos, com IP maior que 3,10 caracterizam os recém-nascidos GIG assimétricos que apresentam mais complicações neonatais. Isto porque esses fetos têm organomegalia abdominal com conseqüente desproporção entre a circunferência craniana, diâmetro bis-acromial e circunferência abdominal, responsáveis pelos tocotraumatismos, em especial a distócia bis-acromial. O IP de Rohrer usado por Sgarbosa11, evidenciou que as gestantes diabéticas e as com hiperglicemia tratadas com dieta ou com dieta e insulina tiveram aumento de recém-nascidos com IP maior que 3.10
O IP, método antigo para a classificação do peso de recém-nascido, é medida a ser implementada nos serviços de perinatologia, pois poderá ser útil na identificação das dificuldades no parto, evitando a distócia de ombro, os traumas esqueléticos e a paralisia braquial dos recém-nascidos de mãe diabética. Tem custo quase zero, é de fácil reprodutibilidade e importante no diagnóstico e condução de recém-nascidos a curto, médio e longo prazo diante de diferentes padrões de crescimento intra-uterino12.
Referências
1. Calderon IMP, Rudge MVC, Ramos MD, Peraçoli JC. Estudo longitudinal, bioquímico e histoquímico de placentas de ratas diabéticas: relação com a macrossomia e o retardo de crescimento intra-uterino. Rev Bras Ginecol Obstet. 1999;21(2):91-8.
2. Cunningham FG, Gant N, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Aut, JC, Wenstrom KD. Williams obstetrics. 21st ed. New York: McGraw-Hill; 2001.
3. World Health Organization. Public health aspects of low birth weight: third report of the Expert Committee on Maternal and Child Health. Geneva: World Health Organization; 1961. (WHO Technical Reporter Service, 217).
4. Brown L, editor. New shorter Oxford english dictionary. Oxford: Clarendon Press; 1993.
5 Spraycar M, editor. Stedman's medical dictionary. 26th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995. p. 1052.
6. Gruenwald P. Growth of the human fetus. I. Normal growth and its variation. Am J Obstet Gynecol. 1966;94(8):1112-9.
7. Battaglia FC, Lubchenco LO. A practical classification of newborn infants by weight and gestational age. J Pediatr. 1967;71(2):159-63.
8. Matheus M, Sala MA. Relação entre o peso e a estatura neonatal: influência do sexo do recém-nascido. J Bras Ginecol. 1985;95(10):473-6.
9. Fescina R, Schwarcz R, Díaz AG. Vigilância de crescimento fetal: manual de autoinstruções. Montevidéo: Centro Latino Americano de Perinatologia e Desenvolvimento Humano (CLAP); 1992.
10. Santos AMM, Rocha JES, Thomaz ACP. Crescimento intra-uterino diagnosticado pelo índice ponderal de Rohrer e sua associação com morbidade e mortalidade neonatal precoce. Rev Bras Ginecol Obstet. 2005; 27(6):303-9.
11. Sgarbosa F. Índice ponderal: uma maneira antiga e coerente de classificação dos recém-nascidos de mães diabéticas [tese]. Botucatu: Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho"; 2003.
12. Caiza Sánchez ME, Diaz Rosselló JL, Simini F. Índice ponderal para calificar a una población de recién nacidos a término. An Pediatr (Barc). 2003;59(1):48-53.
Correspondência
Rua General Telles, 1396 - apto 81 18602-120 - Botucatu (SP) - Brasil.
Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
11 Nov 2005 -
Data do Fascículo
Jun 2005
