Utilização de lente de contato escleral na abordagem terapêutica da úlcera neurotrófica corneana

Resumo

Neste artigo descrevemos como conduzimos com sucesso um caso de úlcera neurotrófica não responsivo à terapia convencional com o uso de lente de contato escleral e as vantagens desta terapêutica.

Descritores:
Doenças da córnea; Úlcera da córnea; Lesões da córnea; Lentes de contato; Esclera; Relatos de casos

Abstract

In this paper we describe how we successfully conducted a case of neurotrophic ulcer not responsive to conventional therapy using scleral contact lens and the advantages of this therapy.

Keywords:
Corneal diseases; Corneal ulcer; Corneal injuries; Contact lens; Sclera; Case reports

Introdução

A ceratite neurotrófica (CN) é uma doença corneana causada pelo comprometimento da inervação trigeminal, diminuição ou perda total da sensibilidade corneana, levando à lesão epitelial, comprometimento da cicatrização e desenvolvimento de ulceração. Está entre as doenças oculares de tratamento mais difícil e desafiador.^1,2

Os tratamentos descritos tipicamente para CN são lubrificantes tópicos, curativo oclusivo,^3,4 oclusão ponto lacrimal, lente de contato gelatinosa,^5,6 tarsorrafia,⁷ soro autólogo tópico^8-12 e membrana amniótica.¹³

Evidências demonstram que o uso da lente de contato escleral pode ser uma boa alternativa para o tratamento de CN.¹⁴ Neste artigo descreveremos o uso da lente de contato escleral como forma de terapia nesta afecção.

Relato de Caso

J.C.E.S., 54 anos, masculino, caucasiano, natural e procedente de São Paulo comparece ao serviço dia 26/07/2013 com queixa de baixa acuidade visual (BAV) em olho direito (OD) há 2 meses. Possuía antecedente pessoal de lesão por arma de fogo em face em 2003 com perda de bulbo ocular esquerdo (em uso de prótese ocular) e diminuição de sensibilidade em hemiface direita.

Acuidade visual corrigida de conta dedos (CD) 1,5 metros em OD. À biomicroscopia OD: córnea pouco nebulosa, ceratite epitelial difusa 3+/4+, úlcera central bem delimitada sem infiltrado (3,7 mm x 2, 7 mm) e fácico. À fundoscopia, retina aplicada sem alterações. Teste de sensibilidade corneana em OD ausente e teste de Schirmer I de 11,0 mm.

Aventada a hipótese diagnóstica de úlcera neurotrófica devido ao antecedente de lesão arma de fogo com teste de sensibilidade alterado, características da úlcera e reflexo do piscar diminuído. Foram prescritos colírio lubrificante sem conservantes, ofloxacino 6/6h e epitezan 3x por dia. Ocorreu a resolução da úlcera após 14 dias, ficando a AV em 20/200, uso de lubrificantes e acompanhamento regular.

Em 05/11/2014, paciente retorna com queixa de BAV e AV com correção de CD 0,5 metros. Apresentava recidiva de úlcera à biomicroscopia (Figura 1).

Figura 1
Úlcera recidivante

Foram prescritos no período de 05/11/2014 até 27/01/2015: antibiótico tópico, colírio de soro autólogo, lubrificante sem conservantes, lente de contato terapêutica, gabapentina colírio e doxiciclina via oral 100mg 12/12hs (efeito anticolagenase).

A úlcera se manteve apesar do tratamento realizado (Figura 2).

Figura 2
Úlcera refratária ao tratamento convencional

Em 27/01/2015, devido limitação funcional e aspecto social do paciente, optou-se por realizar a adaptação de uma lente de contato escleral com finalidade terapêutica (Figuras 3 e 4). Os parâmetros da lente escleral foram: 7,5mm de raio, 16mm de diâmetro, 4,34mm de profundidade sagital e -7,00 dioptrias. Utilizada de dia e de noite, a lente era removida de uma a duas vezes por dia para limpeza e substituição do fluido reservatório (solução salina estéril com uma gota de Tobramicina 0,3%).

Figura 3
Lente de contato escleral adaptada

Figura 4
Lente de contato escleral adaptada

Em 25/02/15 a úlcera já havia sido completamente cicatrizada e apresentava AV 20/200 com uso da lente de contato (Figura 5).

Figura 5
Úlcera cicatrizada

Discussão

As lentes esclerais possuem a propriedade de retenção lacrimal, favorecendo uma constante lubrificação devido ao seu reservatório cheio de fluido. Isto permite a ausência de contato da córnea com a pálpebra e a força de fricção da pálpebra sob a córnea como ocorre durante o piscar e também durante os movimentos dos olhos por baixo da pálpebra fechada como ocorre em casos de uso de curativo oclusivo ou tarsorrafia.^14-16 Além disto, a lente escleral provê proteção mecânica da superfície ocular e possui uma alta permeabilidade ao oxigênio, favorecendo uma adequada oxigenação e criando um ambiente que favorece a cicatrização corneana.^14-16

A diluição das substâncias próinflamatórias e a redução da osmolaridade do fluido précorneano são aventadas também como mecanismos de reepitelização das lentes de contato esclerais.¹⁷Alguns autores consideram aplicar nessas lentes fórmulas com fatores de crescimento que poderiam intensificar a capacidade de regeneração corneana delas.¹⁷

Logicamente, o uso constante, diurno e noturno, das lentes esclerais favorecem a instalação de ceratites bacterianas, sendo de suma importância prevenirmos o paciente contra elas. Para prevenção da ceratite microbiana, tem sido utilizado antibióticos tópicos no fluido reservatório da lente, como realizado em nosso caso, preferencialmente sem conservantes.¹⁴ O uso de antibióticos tópicos não dispensa uma constante avaliação do paciente para diagnóstico precoce de uma possível ceratite infecciosa que possa haver se instalado em sua córnea doente.

Economicamente, o uso das lentes esclerais tem se mostrado também benéficos. Uma avaliação econômica indicou que o uso de lentes esclerais apresentam bom custo-benefício e custo-efetividade em pacientes com função visual gravemente comprometida devido à doença da superfície ocular,¹⁸ sendo este um aspecto de suma importância, especialmente para países como o nosso, em desenvolvimento. É importante realizarmos estudos brasileiros para avaliar a custo-efetividade e o custo-benefício em nosso país.

As lentes esclerais apresentam um outro benefício que é seu funcionamento como reservatório medicamentoso. Pode-se colocar a medicação desejada no fluido reservatório e ela estará disponível de maneira mais prolongada para o olho do paciente.(16) Deve-se optar por fármacos sem conservantes para não potencializar os efeitos tóxicos dos mesmos na córnea lesada.

Concluímos que o uso das lentes esclerais pode ser uma ótima escolha para pacientes que apresentam limitações em cumprir adequadamente com a terapêutica prescrita e recidivantes ao tratamento convencional. Neste caso, consideramos que foi determinante para o sucesso terapêutico e cura de nosso paciente.

• Este trabalho foi realizado no Centro de Oftalmologia Tadeu Cvintal, São Paulo, SP, Brasil

Agradecimentos

Agradecemos à empresa Mediphacos por ter nos doado a lente de contato escleral utilizada no tratamento.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Mar-Apr 2018

Histórico

• Recebido
  23 Maio 2017
• Aceito
  23 Nov 2017