Edema cistoide de mácula pós-LASIK tratado com ranibizumabe

Resumos

Os autores relatam o caso de uma paciente que desenvolveu edema cistóide de mácula pós-cirurgia para correção de miopia pelo método LASIK. Foi submetida a tratamento com injeções intravítrea de ranibizumabe e apresentou resultado visual satisfatório.

Edema macular/etiologia; Ceratomileuse assistida por excimer laser in situ; Inibidores da angiogênese; Relatos de casos

The authors report the case of a patient who developed cystoid macular edema after surgery for myopia by LASIK method. She was treated with intravitreal injections of ranibizumab and presented satisfactory visual result.

Macular edema/etiology; Keratomileusis, laser in situ; Angiogenesis inhibitors; Case repors

INTRODUÇÃO

Laser in situ Keratomileusis (LASIK - Laser in situkeratomileusis) é o procedimento cirúrgico para corrigir erros refrativos que tem apresentado elevada taxa de segurança e eficácia^(1,2). A maioria das complicações pós-LASIK está relacionada ao resultado refracional ou às injúrias da córnea e segmento anterior. O segmento posterior raramente é comprometido⁽³⁾.

O estresse mecânico excessivo é sugerido como etiologia das patologias vítreorretinianas durante ou após LASIK. As alterações ocorrem durante a aplicação do anel de sucção para fixar o globo no momento da criação do flap corneano⁽⁴⁾. Esse procedimento induz sobre o seguimento posterior uma força vetorial anterior no corpo vítreo onde a hialoide anterior é aderida à cápsula posterior do cristalino. A tração induzida pode atuar em áreas de alta aderência vitreorretiniana (base vítrea e mácula) e produzir rotura retiniana e buraco macular. Em áreas de baixa adesão vítreorretiniana, o vetor poderia produzir descolamento vítreo^(5-7).

Outra variável é o tempo necessário para criação do flap. O tempo de sucção prolongado pode estar associado à alta incidência de complicações, incluindo eventos isquêmicos do segmento posterior consequentes ao aumento da pressão intraocular.

Na técnica do LASIK, a aplicação do microcerátomo é o principal fator no desenvolvimento de complicações do segmento posterior, e não o uso do excimer laser em si.

Descolamento do vítreo posterior, descolamento de retina regmatogênico e neovascularização coroidal com hemorragia macular estão associados ao LASIK, tendo como o principal fator de risco alta miopia^(6,8,9). Buraco macular e edema macular cistoide ocorrem nos 6 primeiros meses de pós-operatório e preferencialmente no sexo feminino^(10,11).

Doenças do nervo óptico, defeitos de campo visual e eventos vasculares estão associados à elevação da PIO durante o corte com o microcerátomo⁽¹²⁾. Outros eventos associados ao LASIK incluem síndrome de efusão uveal, descolamento seroso da mácula, coriorretinopatia serosa central, infarto coroidal bilateral e reativação de toxoplasmose ocular^(13-16).

Apesar do grande número de cirurgias refrativas realizadas e da existência de mecanismos responsáveis pelas complicações do segmento posterior pós-LASIK, a incidência de tais eventos é pequena. Candidatos ao procedimento devem ter conhecimento da possibilidade eventual de tais complicações e serem submetidos à avaliação de fundo-de-olho antes e após a cirurgia.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 52 anos, foi submetida à cirurgia refrativa, pelo método LASIK, nos dois olhos (AO), em fevereiro de 2011. Antes do procedimento cirúrgico, era portadora de miopia em ambos os olhos. Após 2 meses da cirurgia, apresentou quadro de baixa visual (BAV) em OD.

Quando procurou o nosso departamento de retina e vítreo para avaliação do caso, já foi após um ano da cirurgia. Relatou que foi realizado tratamento logo após o início dos sintomas do OD. A terapia foi com cetorolaco de trometamina (Acular LS - Allergan) 4 vezes ao dia, durante 3 meses e não apresentou melhora da visão.

Ao exame oftalmológico, apresentou acuidade visual com melhor correção em OD de 20/40 difícil e em OE de 20/20. À biomicroscopia não apresentou alterações que justificassem BAV.

Ao exame de mapeamento de retina, foi visualizado em OD diminuição do brilho macular e rarefação do EPR em fóvea. Em OE não apresentou alterações relacionadas à mácula.

A angiografia fluoresceínica revelou hiperfluorescência em mácula do OD. A tomografia de coerência óptica (OCT) apresentou presença de espaço cistoide com fluido em região macular de OD, caracterizando edema cistoide de mácula (ECM) (figura 1).

Figura 1
Retinografia, angiografia fluoresceínica e OCT, demosntrando edema cistoide de mácula antes do tratamento

Como tratamento, foi indicado injeção intravítrea do ranibizumabe.

Primeira aplicação foi realizada em fevereiro de 2012. Ao exame de OCT, 58 dias após a injeção, já evidenciou depressão foveal plana e presença de pequenos espaços cistoides (figura 2).

Figura 2
Resolução parcial do edema cistoide de mácula após primeira aplicação e imagem do ECM recidivado

Optou-se por nova injeção intravítrea de ranibizumabe em OD. Após um mês da segunda injeção, referiu piora da acuidade visual. Foi realizado novo OCT, que revelou recidiva do ECM. Então, foram indicadas 3 (três) novas aplicações de ranibizumabe mensais. Após a segunda injeção (quarta no total), observou-se redução importante do cisto, sem descontinuidade da MLI (figura 3).

Figura 3
Evolução do tratamento e resultado final

Após 5ª e última aplicação, paciente apresentou melhora de acuidade visual, atingindo em OD 20/25 e o OCT evidenciou depressão foveal normal. Dessa forma, optou-se pelo acompanhamento semestral da paciente (figura 3).

Ao exame, 6 meses após a última aplicação de ranibizumabe, a paciente permanecia com acuidade visual de 20/25 em OD e 20/20 em OE. Ao exame de OCT, mácula sem alterações anatômicas (figura 3).

DISCUSSÃO

As cirurgias para correção de erros refracionais têm se tornado cada vez mais comuns. Os procedimentos realizados por LASIK são considerados bastantes seguros, mas não estão isentos de complicações pós-cirúrgicas⁽³⁾.

Um caso de edema macular cistoide bilateral foi relatado em 2005 por Lin e colaboradores⁽¹⁷⁾. O tratamento realizado nesse caso foi o uso de corticoide via oral. No presente caso, não optamos pelo uso do corticoide por saber que a resposta ao uso do ranibizumabe em ECM tem sido favorável, além do que, o uso do corticoide poderia causar determinados efeitos adversos não desejados, tais como aumento da pressão intraocular e catarata.

Inicialmente, pensou-se que a paciente apresentasse um micro buraco macular no qual poderia justificar a recidiva do fluido macular. Foi realizado uma OCT com alto número de cortes em 3D para estudar essa possibilidade. Esse diagnóstico diferencial teria que ser descartado, pois a fisiopatologia do edema e o tratamento seriam completamente diferentes e o uso do ranibizumabe de nada resolveria. A existência de um micro buraco foi descartada e optamos por insistir no tratamento com anti-VEGF.

Após aplicações consecutivas, a paciente respondeu bem com resolução total do edema e após 6 meses da última aplicação permaneceu com anatomia macular normal.

O resultado obtido nesse caso sugere que o tratamento com injeção intravítrea de ranibizumabe pode ser uma boa forma de tratamento em pacientes portadores de ECM pós-LASIK.

• Instituição: Hospital de Olhos Santa Luzia - Recife (PE), Brasi

REFERÊNCIAS

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  May-Jun 2014

Histórico

• Recebido
  19 Set 2013
• Aceito
  23 Fev 2014