A situação do ensino da facoemulsificação no Brasil

EDITORIAL

A situação do ensino da facoemulsificação no Brasil

A cirurgia de catarata é um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados no mundo. Atualmente, a técnica mais utilizada nas cirurgias de catarata é a facoemulsificação (Faco), em razão da possibilidade de rápida recuperação visual e ao reduzido índice de complicações intraoperatórias^(1,2). Complicações durante a cirurgia de catarata são raras, porém representam significativo problema econômico e clínico para o paciente⁽³⁾. Assim, o ensino da Faco, mantendo-se o elevado padrão de satisfação dos pacientes, é um grande desafio para os centros de treinamento.

Com o objetivo de formar mais cirurgiões habilitados, e incentivados pela necessidade e pelo estímulo à realização de maior quantidade de cirurgias de catarata no Brasil, a partir de 2001, muitos hospitais universitários elevaram o número de médicos residentes e aumentaram a capacidade dos centros cirúrgicos para a realização de cirurgias pela técnica de Faco^(3,4). Seguindo esta tendência, o Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO) criou, em 2008, uma comissão para facilitar a aquisição de modernos aparelhos de facoemulsificação por hospitais escolas. O resultado destas medidas é que, atualmente, a maioria dos serviços de residência no Brasil ensinam a técnica de Faco.

Com o intuito de avaliar a qualidade do ensino da Faco nos hospitais escolas, entramos em contato com preceptores de 11 (onze) centros formadores de residentes, em SP, RJ, MG, RS e PR, para obter as informações relacionadas na Tabela 1, as quais iremos discutir.

Constatamos que, na média dos hospitais pesquisados, a quantidade de Facos realizadas pelos residentes, ao final do programa, foi de aproximadamente 130 cirurgias, variando de 80 a 400 procedimentos. Baseado em nossa experiência, ao longo de treze anos treinando cirurgiões, consideramos esta uma quantidade suficiente para que o jovem oftalmologista ingresse no mercado privado, com competência para realizar cirurgias pela técnica da Faco. Esta percepção é confirmada por Taravella et al., em um estudo prospectivo com 324 casos operados por residentes, que observaram que o cirurgião em treinamento adquire competência para operar com índice de complicações e com tempo de cirurgia comparável a cirurgiões experientes após ter realizado mais de 75 Facos, e quando realiza mais de 100 procedimentos, adquire maior precisão, principalmente para a fratura e para conquista do núcleo⁽⁵⁾.

Em seguida, avaliamos indicadores da qualidade do treinamento cirúrgico e observamos que todos os serviços pesquisados dispunham de facoemulsificadores modernos (seguros e precisos), e que a grande maioria das cirurgias era realizada sob orientação de um cirurgião experiente, dois pré-requisitos que consideramos fundamentais para o ensino adequado da técnica. Em 2010, publicamos um estudo em que constatamos que a Faco realizada por cirurgiões em treinamento sob supervisão apresentava o mesmo índice de complicações de quando realizada por cirurgiões experientes, corroborando a hipótese de que um residente com orientação adequada é capaz de operar com segurança⁽⁶⁾.

Assim, o ensino de facoemulsificação com qualidade exige um centro cirúrgico devidamente equipado e com disponibilidade de cirurgiões capacitados para supervisionar o treinamento, realidade que está presente nos principais centros de ensino do Brasil. Todavia, quando pesquisamos outro importante indicador de qualidade no ensino cirúrgico, que é a carga teórica oferecida, o resultado foi surpreendente. Constatamos que, a maioria dos centros de ensino oferecem menos do que 10 horas de teoria específica de Faco.

Em nossa experiência ensinando cirurgiões, percebemos que o refinamento e aperfeiçoamento na técnica da Faco envolve o conhecimento do aparelho de facoemulsificação, com suas particularidades físicas e fluídicas, e das forças mecânicas associadas às manobras cirúrgicas. A correta programação e o controle das funções do facoemulsificador são fundamentais para a realização de uma cirurgia precisa e segura. A escolha criteriosa da técnica de fratura do núcleo, assim como a compreensão das manobras envolvidas em sua realização, são essenciais para uma estratégia cirúrgica eficaz e reprodutível. Informações relativas aos movimentos e vetores associados à capsulorrexe são de grande importância para o controle da excursão do flap.

Muitas destas valiosas informações não estão disponíveis em livros textos, ou podem não ser bem compreendidas sem auxílio de recursos didáticos especiais, como vídeos e animações. A compreensão destes conceitos é importante para melhorar a performance durante o aprendizado e, posteriormente, aperfeiçoar a técnica cirúrgica, agregando precisão e segurança ao procedimento. As etapas mais difíceis para o cirurgião iniciante (incisão e capsulorrexe), assim como as etapas mais difíceis para o cirurgião em fase avançada de treinamento (sulco, fratura e conquista) podem ser facilitadas com o adequado conhecimento teórico dos princípios envolvidos nestas manobras. O que aprimoraria e tornaria mais seguro o treinamento.

A Faco deve ser percebida como é, uma cirurgia diferente da extração extracapsular (EECP.). A necessidade de se fraturar o núcleo do cristalino para, em seguida, fragmentá-lo e aspirá-lo dentro do saco capsular, sob a ação de um aparelho de facoemulsificação, exige uma estratégia cirúrgica que não pode ser treinada durante a EECP e, portanto, deve ser bem compreendida antes de se operar olhos humanos. Talvez, um grande equívoco durante o aprendizado da Faco seja considerar que, a experiência prévia na técnica da EECP poderá ser muito útil, pois em verdade, pouco desta experiência é aproveitada. Desta forma, acreditamos que o primeiro estágio do treinamento cirúrgico da Faco seja estudar cuidadosamente a nova técnica, suas etapas, particularidades, principais dificuldades e complicações, bem como os princípios físicos e fluídicos do facoemulsificador, para em seguida, com auxílio de um cirurgião experiente, começar as primeiras cirurgias em humanos. E não considerar que apenas o domínio da técnica de EECP seja suficiente para capacitar o cirurgião a realizar a Faco.

Woodfield et al., observaram que o índice de complicações cirúrgicas durante o treinamento de residentes do segundo e do terceiro ano na Faco era semelhante, concluindo que a Faco poderia ser ensinada de maneira segura a partir do segundo ano de residência⁷. Em centros de excelência em ensino como o Johns Hopkins University, o residente já inicia o treinamento em Faco no primeiro ano, sempre com casos selecionados e sob orientação adequada⁽⁷⁾. Concordamos com esta posição, principalmente ao considerar que quanto mais cedo o residente iniciar o treinamento na Faco, mais tempo ele terá para estudar os princípios teóricos envolvidos na técnica, compreendendo melhor as cirurgias que observar e as aulas em congressos e cursos frequentados. O residente de primeiro e segundo ano possui, provavelmente, mais condições de estudar a teoria do que o de terceiro ano, em que o foco, em geral, é o de efetivamente realizar a cirurgia.

A Faco não é uma técnica em que somente a habilidade cirúrgica é importante. Tão importante quanto a "mão cirúrgica", é o conhecimento da estratégia de fratura do núcleo cristaliniano e dos recursos e parâmetros do aparelho de facoemulsificação. A boa notícia é que estes últimos requisitos podem ser adquiridos fora do centro cirúrgico, por meio da literatura e, principalmente, em cursos específicos de imersão. Em 2008, publicamos um estudo que demonstrou a necessidade e a eficácia de cursos intensivos, de curta duração, sobre a transferência das habilidades propostas, como complementação aos grandes congressos gerais ou de especialidade⁽⁸⁾.

Com relação ao Wet Lab (laboratório do treinamento), limitações financeiras e logísticas têm restringido progressivamente sua aplicação. No entanto, após 13 anos de experiência no ensino da Faco, percebemos que com o conhecimento adequado da técnica cirúrgica e dos parâmetros/recursos do facoemulsificador, a necessidade do Wet Lab passa a não ser fundamental, principalmente ao se considerar que a tendência mundial seja de se realizar treinamento experimental com programas computadorizados de simulação cirúrgica (Dry labs), onde etapas como a incisão e a capsulorrexe são mais realistas⁽⁹⁾.

Assim, consideramos que a situação atual do ensino da Faco no Brasil seja adequada com relação à oferta de cirurgias para treinamento, porém em relação à qualidade do treinamento, embora a maioria dos hospitais escolas disponham de aparelhos seguros e orientação adequada, ainda falta maior investimento na oferta de informações teóricas, e melhor discussão com os preceptores dos centros de treinamento, sobre qual seria a época apropriada para o início do aprendizado cirúrgico. Acreditamos que quanto mais cedo se iniciar o treinamento na Faco, mais tempo, condições e motivação o residente terá para se capacitar na teoria envolvida e, consequentemente, melhor seria o aproveitamento de cada cirurgia realizada.

Newton Kara-Junior

Professor colaborador livre-docente

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Nov 2011
• Data do Fascículo
  Out 2011