Reconstrução do ligamento patelofemoral medial na luxação traumática aguda da patela: perspectivas e tendências atuais no Brasil^☆

Resumos

Objetivo:

Avaliar as condutas e os procedimentos feitos pelos cirurgiões de joelho do Brasil no tratamento das lesões do ligamento patelofemoral medial (LPFM) do joelho na luxação aguda traumática da patela.

Materiais e métodos:

Questionário de 15 questões fechadas que abordava tópicos relacionados ao tratamento das lesões do LPFM do joelho após luxação aguda da patela. Foi aplicado a cirurgiões brasileiros de joelho durante os três dias do 44° Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia, em 2012.

Resultados:

Preencheram completamente o questionário e fizeram parte da amostra analisada 106 cirurgiões de joelho. A maior parte era proveniente da Região Sudeste. A maioria (57%) relatou fazer menos de cinco procedimentos de reconstrução do LPFM/ano. A indicação do tratamento não cirúrgico após primeiro episódio de luxação aguda da patela é a preferida e feita por 93,4% da amostra. Somente 9,1% dos participantes relataram nunca ter observado complicações no pós-operatório. A radioscopia intraoperatória é adotada rotineiramente por 48%. Os profissionais que não a usam para determinação do ponto de fixação do ligamento no fêmur não observam estatisticamente mais complicações pós-operatórias comparados com os que usam essa ferramenta (p > 0,05).

Conclusões:

Existem claras tendências de evolução no tratamento e na reabilitação da luxação aguda da patela com lesão do LPFM no Brasil. No entanto, mais estudos prospectivos controlados são necessários para avaliar o benefício clínico e científico dessas tendências.

Joelho; Articulação do joelho; Ligamento patelofemoral medial; Reconstrução; Reabilitação

Objective:

To evaluate the approaches and procedures used by knee surgeons in Brazil for treating medial patellofemoral lesions (MPFL) of the knee in cases of acute traumatic dislocation of the patella.

Materials and methods:

A questionnaire comprising 15 closed questions on topics relating to treating MPFL of the knee following acute dislocation of the patella was used. It was applied to Brazilian knee surgeons during the three days of the 44th Brazilian Congress of Orthopedics and Traumatology, in 2012.

Results:

106 knee surgeons completely filled out the questionnaire and formed part of the sample analyzed. Most of them were from the southeastern region of Brazil. The majority (57%) reported that they perform fewer than five MPFL reconstruction procedures per year. Indication of non-surgical treatment after a first episode of acute dislocation of the patella was preferred and done by 93.4% of the sample. Only 9.1% of the participants reported that they had never observed postoperative complications. Intraoperative radioscopy was used routinely by 48%. The professionals who did not use this tool to determine the point of ligament fixation in the femur did not have a statistically greater number of postoperative complications than those who used it (p > 0.05).

Conclusions:

There are clear evolutionary trends in treatments and rehabilitation for acute dislocation of the patella due to MPFL, in Brazil. However, further prospective controlled studies are needed in order to evaluate the clinical and scientific benefit of these trends.

Knee; Knee joint; Medial patellofemoral ligament; Reconstruction; Rehabilitation

Introdução

A luxação aguda da patela é uma lesão típica de pacientes jovens e ativos de ambos os sexos. A prevalência na população é de 6-77 por 100.000 habitantes.¹,² A taxa de recorrência global após um primeiro episódio se aproxima de 40%.³

A função normal da articulação femoropatelar é assegurada por estabilizadores estáticos e dinâmicos. Nos últimos anos, no entanto, há um crescente interesse na literatura ortopédica no estudo das estruturas ligamentares que ajudam na estabilização da patela.⁴,⁵

Dentre essas estruturas, certamente a mais estudada é o ligamento patelofemoral medial (LPFM). Estende-se desde a margem medial e superior da patela até o fêmur, onde se insere entre o tubérculo adutor e o epicôndilo medial e é responsável por 50% a 60% da força de restrição lateral da patela.⁶,⁷

O LPFM é muitas vezes danificado após episódio de luxação patelar e muitas técnicas diferentes de reconstrução cirúrgica foram descritas até hoje na literatura.³

Nos últimos anos, diversos estudos foram feitos sobre esse tema.⁵,⁸,⁹ No entanto, ainda não existe na literatura um consenso sobre diversos assuntos.³

A elevada incidência dessa lesão e a grande importância dos aspectos sociais e econômicos relacionados a ela, associadas à enorme divergência na literatura sobre o assunto, tornam de extrema relevância a avaliação das condutas e das tendências sobre o tema.

O objetivo deste estudo é avaliar as condutas e os procedimentos feitos pelos cirurgiões de joelho do Brasil no tratamento das lesões agudas do LPFM. A partir dos resultados deste estudo poderemos delimitar as tendências nacionais sobre o assunto, bem como orientar futuros estudos de qualidade.

Material e métodos

Estudo do tipo descritivo, com aplicação de questionário a uma amostra de cirurgiões de joelho do Brasil. O questionário foi elaborado e aprovado pelos autores de maneira que estivesse bastante compreensivo e simples. Consistia de 15 questões fechadas que abordavam tópicos como os anos de experiência, o número anual de reconstruções do LPFM feitas pelos cirurgiões e diversos aspectos relacionados à indicação e ao tratamento com o uso desses métodos (^{anexo 1}).

O questionário foi aplicado a cirurgiões brasileiros de joelho durante os três dias do 44° Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia, em 2012. Somente ortopedistas que faziam cirurgias de joelho preencheram o questionário. Foram preenchidos 116. Desses, 10 foram exclúidos, por causa de preenchimento incompleto. Para resolver eventuais dúvidas durante o preenchimento, três pesquisadores estiveram presentes durante todo o período de aplicação.

A partir dos dados retirados do questionário foi feita estatística descritiva das variáveis envolvidas, para caracterização da amostra.

Os dados foram analisados no programa SPSS for Windows versão 20.0 e uma significância de 5% foi adotada.

Resultados

Preencheram completamente o questionário e fizeram parte da amostra analisada 106 cirurgiões. A maior parte (56,6%) era proveniente da Região Sudeste. Em relação ao tempo de experiência, obtivemos uma média de 5,97 (± 6,054) anos, com o mínimo de um ano e o máximo de 30. A maioria dos participantes (57%) relatou fazer menos de cinco procedimentos de reconstrução do LPFM/ano. Os tipos de enxerto mais usados foram o tendão do músculo semitendíneo, por 36%, e ambos os tendões flexores (grácil e semitendíneo), por 28%. A opção de fixação do enxerto com 30° ou 45° de flexão do joelho foi escolhida pela maior parte da amostra (75%). Dos participantes, 50% fazem a fixação com o joelho em 30° de flexão. Em relação ao método de fixação do enxerto, a maioria usa parafuso de interferência/biotenodese (70%) para fixação do enxerto no fêmur e âncoras (28%) para fixação na patela. A indicação do tratamento não cirúrgico após primeiro episódio de luxação aguda da patela é a preferida e é feita por 93,4% da amostra. A avaliação pré-operatória, com exames subsidiários antes da reconstrução do LPFM, é feita por 98,1%. O período de uma a quatro semanas entre a luxação aguda da patela e o procedimento cirúrgico foi o considerado ideal pela maioria dos participantes (31,6%). A feitura de radioscopia intraoperatória é adotada rotineiramente por 48%. A maioria (60,8%) tem um protocolo específico de reabilitação pós-operatório. Quanto ao brace para imobilização no período pós-operatório, 70,3% o usam. A maioria dos que usam imobilização após a cirurgia o faz por até uma semana (30,7%). Falha do tratamento conservador (86,9%) e presença de predisponentes à instabilidade patelar (63,3%) foram os fatores considerados mais determinantes na decisão de operar o paciente. Já dor (75,8%) e derrame articular no joelho (33,3%) foram as complicações mais observadas no pós-operatório. Somente 9,1% relataram nunca ter observado complicacôes no pós-operatório. A tabela 1 mostra que os profissionais que indicam tratamento cirúrgico após o primeiro episódio de luxação da patela têm em média estatisticamente maior tempo de experiência com cirurgias de reconstrução do LPFM (p = 0,012). A tabela 2 mostra que o tempo que os profissionais julgam ser ideal entre lesão/luxação e cirurgia não tem influência estatisticamente significativa nos tipos e nas frequências de complicações já observadas (p > 0,05). A tabela 3 mostra que os profissionais que não usam a radioscopia para determinação do ponto de fixação do ligamento no fêmur não observam estatisticamente mais complicações pós-operatórias comparados com os que usam essa ferramenta intraoperatória (p > 0,05).

Tabela 1
Descricção do tempo de experiência dos profissionais em cirurgia do LPFM segundo cada característica de interesse e resultado das comparações

Variável		Não			Sim			v
		Média	DP	N	Média	DP	N
1/3 Medial tendão petelar		5,66	6,01	89	7,93	6,18	14	0,195
1/3 Medial tendão quadríceps		5,74	6,09	87	7,25	5,86	16	0,360
Tendão flexores grácil itendíneo		5,34	5,38	76	7,74	7,49	27	0,077
Reparo direto do LPFM (Artroscopico ou aberto)		5,86	6,10	96	7,43	5,59	7	0,512
Tendão flexor grácil		5,94	6,20	84	6,11	5,54	19	0,915
Tendão flexor semitendíneo		5,90	5,74	69	6,12	6,74	34	0,864
Outro		6,22	6,14	97	2,00	1,67	6	0,098
Fêmur
	Endobotton	6,02	6,12	96	5,29	5,50	7	0,758
	Parafuso Interferência/Biotenodese	5,03	5,99	33	6,41	6,08	70	0,281
	Âncoras	6,00	6,03	93	5,7	6,57	10	0,882
	Parafuso (Poste)	6,12	6,16	98	3,00	2,00	5	0,263
	Grampos (AGRAF)	5,97	6,05	103	.	.	0	*
	Sutura direita	5,93	5,85	91	6,25	7,71	12	0,866
	Outras	5,97	6,05	103	.	.	0	*
Patela
	Endobotton	5,82	6,01	93	7,40	6,57	10	0,435
	Parafuso Interferência/Biotenodese	5,94	6,15	94	6,33	5,20	9	0,852
	Âncoras	5,71	5,72	75	6,68	6,93	28	0,471
	Parafuso (Poste)	5,97	6,05	103	.	.	0	*
	Grampos (AGRAF)	5,97	6,05	103	.	.	0	*
	Sutura direita	5,66	5,70	86	7,53	7,61	17	0,247
	Outras	6,17	6,24	94	3,89	3,02	9	0,282
	Indica tratamento cirúrgico após o 1oepisódio de luxação da patela	5,65	5,85	96	12,00	6,93	6	0,012
	Utiliza radioscopia intra-operatória para determinação do ponto de fixação do "neoligamento" no fêmur	6,35	6,43	52	5,81	5,76	48	0,664

• Resultado do teste t-Student.
• ^*
  Não è possível calcular a ausência de profissionais que realizam o procedimento.

Tabela 2
Descrição do tempo que julga ideal entre lesão/luxacão e observadas e resultado dos testes comparativos cirurgia segundo complicacões

Complicações observadas no PO		Tempo que voçê julga ser o ideal entre lesão/luxação e cirurgia												Total	p
		Até 7 dias		1-4 semanas		4-12 semanas		12-24 semanas		6-12 meses		> 1 ano
		N	%	N	%	N	%	N	%	N	%	N	%
Dor															0,590
	Não	3	12,5	8	33,3	4	16,7	1	4,2	7	29,2	1	4,2	24
	Sim	2	2,8	23	32,4	16	22,5	13	18,3	15	21,1	2	2,8	71
Disfunção quadriceps															0,146
	Não	5	7,6	22	33,3	15	22,7	9	13,6	13	19,7	2	3,0	66
	Sim	0	0,0	9	31,0	5	17,2	5	17,2	9	31,0	1	3,4	29
Presença de apreensão															0,701
	Não	5	5,5	29	31,9	19	20,9	14	15,4	21	23,1	3	3,3	91
	Sim	0	0,0	2	50,0	1	25,0	0	0,0	1	25,0	0	0,0	4
Diminuição ADM joelho															0,762
	Não	5	7,5	19	28,4	16	23,9	12	17,9	12	17,9	3	4,5	67
	Sim	0	0,0	12	42,9	4	14,3	2	7,1	10	35,7	0	0,0	28
Subluxação/Luxação lateral da patela															0,274
	Não	5	6,1	29	35,4	15	18,3	11	13,4	20	24,4	2	2,4	82
	Sim	0	0,0	2	15,4	5	38,5	3	23,1	2	15,4	1	7,7	13
Subluxação/Luxação medial da patela															0,854
	Não	3	3,4	31	35,2	20	22,7	9	10,2	22	25,0	3	3,4	88
	Sim	2	28,6	0	0,0	0	0,0	5	71,4	0	0,0	0	0,0	7
Fratura da patela															0,298
	Não	5	5,6	31	34,4	19	21,1	10	11,1	22	24,4	3	3,3	90
	Sim	0	0,0	0	0,0	1	20,0	4	80,0	0	0,0	0	0,0	5
Derrame artiçular do joelho															0,760
	Não	3	4,6	23	35,4	12	18,5	10	15,4	16	24,6	1	1,5	65
	Sim	2	6,7	8	26,7	8	26,7	4	13,3	6	20,0	2	6,7	30
Infecção															0,217
	Não	5	5,4	31	33,7	19	20,7	13	14,1	22	23,9	2	2,2	92
	Sim	0	0,0	0	0,0	1	33,3	1	33,3	0	0,0	1	33,3	3
Sem complicacões															0,238
	Não	3	3,5	28	32,6	19	22,1	13	15,1	20	23,3	3	3,5	86
	Sim	2	22,2	3	33,3	1	11,1	1	11,1	2	22,2	0	0,0	9

• Resultado do teste Mann-Whitney.

Tabela 3
Descrição da presença de complicações segundo uso de radioscopia intraoperatória para determinação do ponto de fixação do neoligamento no fêmur e resultado dos testes de associação

Complicações observadas no PO		Utiliza radioscopia intra-operatória para determinação do ponto de fixação do "neoligamento" no fêmur				Total	p
		Não		Sim
		N	%	N	%
Dor							0,680
	Não	13	26,0	11	22,4	24
	Sim	37	74,0	38	77,6	75
Disfunção quadríceps							0,099
	Não	30	60,0	37	75,5	67
	Sim	20	40,0	12	24,5	32
Presença de apreensão							0,678*
	Não	46	92,0	47	95,9	93
	Sim	4	8,0	2	4,1	6
Diminuição ADM joelho							0,213
	Não	32	64,0	37	75,5	69
	Sim	18	36,0	12	24,5	30
Subluxação/Luxação lateral da patela							0,076
	Não	46	92,0	39	79,6	85
	Sim	4	8,0	10	20,4	14
Subluxação/Luxação medial da patela							0,160*
	Não	48	96,0	43	87,8	91
	Sim	2	4,0	6	12,2	8
Fratura da patela							0,027*
	Não	50	100,0	44	89,8	94
	Sim	0	0,0	5	10,2	5
Derrame articular do joelho							0,477
	Não	35	70,0	31	63,3	66
	Sim	15	30,0	18	36,7	33
Infecção							<0,999*
	Não	47	94,0	47	95,9	94
	Sim	3	6,0	2	4,1	5
Sem complicações							0,741*
	Não	46	92,0	44	89,8	90
	Sim	4	8,0	5	10,2	9

• Resultado do teste chi-quadrado.
• ^*
  Resultado do teste exato de Fisher.

Discussão

Foram encontrados na literatura diversos estudos sobre tratamento da luxação aguda da patela e reconstrução do LPFM, mas nenhum com o objetivo de avaliar as perspectivas e as tendências no tratamento e na reabilitação de pacientes com lesão desse ligamento após luxação traumática. Estudos recentes foram feitos no Brasil, porém com o intuito de avaliar os métodos de tratamento usados na entorse lateral do tornozelo, na lesão do ligamento cruzado anterior e na artrose unicompartimental do joelho.¹⁰–¹² Na avaliação da frequência dos ortopedistas participantes por região notamos um predomínio da Sudeste, apesar de o estudo ter sido feito na Região Nordeste (Salvador). Acreditamos que isso possa ter ocorrido em função da existência de um maior número de especialistas em cirurgia do joelho naquela região. Os tipos de enxerto mais usados pela nossa amostra na reconstrução do LPFM foram o tendão do músculo semitendíneo isolado e ambos os tendôes flexores (grácil e semitendíneo). Um estudo prévio mostrou que o LPFM tem uma resistência média à tração de 208 N a 26 mm de deslocamento.¹³ E os diversos enxertos usados nas inúmeras técnicas cirúrgicas descritas na literatura para reconstrução do ligamento obtiveram bons resultados, sem maior incidência de falha com um enxerto em detrimento de outro.⁹ Em relação ao método de fixação do enxerto na reconstrução do LPFM, a maioria usa parafuso de interferência/biotenodese no fêmur e âncoras na patela. Um estudo recente demonstrou que a fixação com parafusos de interferência era tão forte quanto a técnica de uso de túneis transversais na patela para reconstrução do LPFM.¹⁴ Outro estudo demonstrou que a fixação do enxerto com suturas transósseas na patela fornece carga semelhante ao fracasso, mas menor rigidez em comparação com fixação por âncoras, parafusos de interferência ou túneis transversais.⁹ A indicação do tratamento não cirúrgico após primeiro episódio de luxação traumática aguda da patela foi a preferida em nosso estudo (93,4%). Ainda não existe um consenso sobre esse assunto na literatura. No entanto, a maioria dos estudos recomenda tratamento conservador após primeiro episódio de luxação patelar traumática quando na ausência de lesões osteocondrais e de fatores de risco significantes para recidiva. Esses estudos não mostraram diferença entre os tratamentos cirúrgico e não cirúrgico após primeiro episódio de luxação aguda da patela.¹⁵,¹⁶ Bitar et al., entretanto, demonstraram que a reconstrução do LPFM com tendão patelar produziu melhores resultados baseados na incidência de recorrências e no questionário Kujala quando comparada com o tratamento não cirúrgico com acompanhamento de dois anos.⁸ Apesar de apenas 48% dos cirurgiões usarem radioscopia intraoperatória para determinação do ponto de inserção femoral do ligamento, diversos estudos sugerem o uso dessa ferramenta durante a cirurgia, visto que a posição do túnel femoral já se mostrou essencial para evitar a perda da isometria.¹⁷–¹⁹ Artigos anteriores mostraram índices de complicações após cirurgia de reconstrução do LPFM que variaram de 16,2% a 26,1% dos casos.²⁰,²¹ Esses números mostram que o número de complicações não é insignificante, apesar dos excelentes resultados observados no pós-operatório dos pacientes. Esses resultados podem ser relacionados com o achado de nosso estudo, que mostrou que apenas 9,1% dos participantes nunca viram complicações após esse procedimento. As complicações mais observadas em nosso estudo foram dor e derrame articular. Entretanto, na literatura a perda de arco de movimento e a instabilidade recorrente foram as complicações mais observadas.²¹ Em nosso estudo não encontramos correlacao entre tempo para cirurgia e uso de radioscopia intraoperatória com complicações observadas após a cirurgia. No entanto, estudos prévios mostraram que em torno de metade das complicações é decorrente de erros técnicos, como, por exemplo, mau posicionamento do túnel femoral.²⁰

Conclusão

Este estudo demonstra que existem claras tendências de evolução no tratamento e na reabilitação da luxação aguda da patela com lesão do LPFM. No entanto, mais estudos prospectivos controlados são necessários para avaliar o benefício clínico e científico dessas tendências.

• ☆
  Trabalho desenvolvido no Centro de Traumatologia do Esporte, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

Anexo 1 Questionàrio Cirurgia/Reabilitacâo LPFM Joelho

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Sep-Oct 2014

Histórico

• Recebido
  20 Jun 2013
• Aceito
  23 Ago 2013