Importância da localização anatômica do ramo infrapatelar do nervo safeno na reconstrução do ligamento cruzado anterior com tendões flexores^☆

Resumos

Objetivo:

Descrever o trajeto do ramo infrapatelar do nervo safeno (RIPNS) com o uso da linha articular medial, da tuberosidade anterior da tíbia (TAT), do ligamento colateral tibial e de uma linha horizontal, paralela à linha articular medial e que passa sobre a TAT, como pontos de referência, a fim de poder auxiliar os cirurgiões a diminuir a probabilidade de lesão desse ramo nervoso na reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) com tendões flexores.

Métodos:

Foram examinados 10 joelhos congelados, originados de amputações. Na dissecação anatômica, feita com as peças flexionadas, procuramos encontrar o RIPNS, desde a sua porção mais medial e proximal até sua porção mais lateral e distal. Em seguida, as peças anatômicas foram fotografadas e, com o programa ImageJ, determinamos a distância do RIPNS até a linha articular medial e até uma linha horizontal inferior, que passa pela TAT e é paralela à primeira. Medimos, também, o ângulo da direção do trajeto do ramo nervoso em relação a essa linha horizontal inferior.

Resultados:

O ângulo médio do trajeto do ramo nervoso, em relação à linha horizontal inferior, foi de 17,50° ±6,17°. A distância média do RIPNS até a linha articular medial foi de 2,61 ± 0,59 cm e até a linha horizontal inferior, de 1,44 ± 0,51 cm.

Conclusão:

O RIPNS foi encontrado em todos os joelhos estudados; em três, encontramos um segundo ramo, proximal ao primeiro. A direção de seu trajeto foi sempre de proximal e medial para distal e lateral. O RIPNS esteve sempre proximal e medial à TAT e distal à linha articular medial. A angulação média de sua direção, em relação a uma linha horizontal que passa pela TAT, foi de 17,50° ± 6,17°.

Joelho; Ligamento cruzado; anterior/inervação; Ligamento cruzado anterior/cirurgia

Objective:

To describe the path of the infrapatellar branch of the saphenous nerve (IBSN) using the medial joint line, anterior tibial tuberosity (ATT), tibial collateral ligament and a horizontal line parallel to the medial joint line that passes over the ATT, as reference points, in order to help surgeons to diminish the likelihood of injuring this nerve branch during reconstruction of the anterior cruciate ligament (ACL) using flexor tendons.

Methods:

Ten frozen knees that originated from amputations were examined. Through anatomical dissection performed with the specimens flexed, we sought to find the IBSN, from its most medial and proximal portion to its most lateral and distal portion. Following this, the anatomical specimens were photographed and, using the ImageJ software, we determined the distance from the IBSN to the medial joint line and to a lower horizontal line going through the ATT and parallel to the first line. We also measured the angle of the direction of the path of the nerve branch in relation to this lower line.

Results:

The mean angle of the path of the nerve branch in relation to the lower horizontal line was 17.50 ±6.17°. The mean distance from the IBSN to the medial joint line was 2.61 ± 0.59 cm and from the IBSN to the lower horizontal line, 1.44 ±0.51 cm.

Conclusion:

The IBSN was found in all the knees studied. In three knees, we found a second branch proximal to the first one. The direction of its path was always from proximal and medial to distal and lateral. The IBSN was always proximal and medial to the ATT and distal to the medial joint line. The medial angle between its direction and a horizontal line going through the ATT was 17.50 ± 6.17°.

Knee; Anterior cruciate; Ligament/innervation; Anterior cruciate; Ligament/surgery

Introdução

A reconstrução cirúrgica do ligamento cruzado anterior (LCA) é um procedimento muito frequente. Estima-se que sejam feitas 100 mil cirurgias desse tipo por ano, nos Estados Unidos, e que esse seja o sexto procedimento cirúrgico ortopédico mais comum nesse país.¹

O uso de enxertos dos tendões do grácil e do semitendí-neo para a reconstrução cirúrgica do LCA é cada vez mais comum, porque suportam uma alta carga para falha, têm uma grande área de secção transversa, têm passagem fácil pelos túneis, necessitam de pequena incisão, têm baixa morbidade pós-operatória e causam menor morbidade no sítio doador.²

Entretanto, por causa da sua localização anatômica, existe um risco potencial de lesão do ramo infrapatelar do nervo safeno (RIPNS) na colheita dos tendões autólogos do grácil e do semitendíneo.³–⁶

Na literatura, a porcentagem de ocorrência de lesões iatro-gênicas do RIPNS na reconstrução do LCA com tendões flexores varia de 14,9% a 77%.⁵–¹⁰

A orientação da incisão cirúrgica para a colheita dos tendões pode, teoricamente, influenciar o risco de lesão do RIPNS.¹¹ Tifford et al.¹² reportaram que incisões verticais são perpendiculares ao tronco nervoso e colocam o RIPNS em risco. Segundo Sabat e Kumar,¹³ incisões verticais têm maior incidência de lesões do RIPNS, com hiperestesia persistente, extensa área de perda sensorial e piores resultados subjetivos. Vários autores recomendam que essa incisão seja preferenci-almente oblíqua.³,⁴,⁶,⁸,⁹,¹¹,¹³

O objetivo de nosso trabalho foi descrever o trajeto do RIPNS na região de colheita dos tendões flexores, a fim de prover informações sobre onde esse ramo é mais comumente encon-trado, para diminuir as chances de lesão iatrogênica.

Materiais e métodos

Foram dissecados 10 joelhos congelados, originados de amputações. Seis eram de indivíduos do sexo masculino e quatro, do feminino. Seis eram direitos e quatro, esquerdos. A idade dos pacientes variou de 28 a 72 anos, com média de 41.

Retiramos a pele do terço proximal e medial da perna e do terço distal e medial da coxa. Cuidadosamente, procuramos encontrar o RIPNS, desde a sua porção mais medial e proximal até sua porção mais lateral e distal. A dissecção anatômica foi feita com as peças flexionadas.

Depois de isolados os RIPNS, fotografamos cada peça com uma máquina digital Nikon D 3100. As imagens obtidas foram avaliadas pelo programa ImageJ.

Em cada foto traçamos um retângulo, que teve como lados: uma linha vertical medial, que passava pela borda do lateral do ligamento colateral tibial; uma linha horizontal superior, que passava pela linha articular medial; uma linha vertical lateral, que passava pelo centro da tuberosidade anterior da tíbia (TAT); e uma linha horizontal inferior, que também passava pela TAT, perpendicular às duas verticais e paralela à linha horizontal superior.

Medimos o ângulo da direção do trajeto do ramo nervoso em relação ao lado inferior do retângulo. Traçamos um segmento de reta, com extremidades nos pontos médios dos lados horizontais do retângulo. Sobre esse segmento, medimos as distâncias do ramo nervoso até linha horizontal superior e até a linha horizontal inferior (fig. 1).

Figura 1
Fotografia de joelho direito dissecado (A) e ilustração (B) que mostram: 1 = tuberosidade anterior da tíbia; 2 = inserção dos tendões flexores; 3 = o RIPNS; 4 = ligamento colateral tibial; x = distância até a linha articular medial e y = até a linha horizontal inferior.

Resultados

Em todas as peças anatômicas o RIPNS foi encontrado distal à linha articular medial, proximal e medial em relação à TAT e apresentava trajeto com direção de proximal e medial para distal e lateral.

Em três joelhos encontramos um segundo ramo, localizado proximalmente ao primeiro e distalmente à linha articular medial (fig. 2).

Figura 2
Fotografia de joelho direito dissecado que mostra o RIPNS principal (seta larga) e outro ramo proximal (seta estreita).

O ângulo médio do trajeto do ramo nervoso, em relação ao lado inferior do retângulo, foi de 17,50° ±6,17°. A distância média do RIPNS, sobre o segmento de reta até a linha articular medial foi de 2,61 ±0,59 cm e até o lado inferior do retângulo, paralelo à linha articular medial, foi de 1,44 ±0,51 cm. Todas as medidas encontram-se na tabela 1.

Tabela 1
Distâncias do RIPNS até a linha articular medial (x) e até o lado inferior do retângulo (y), em cm; comprimento do segmento de reta (x + y) em cm e ângulo médio da direção do trajeto do ramo nervoso (em graus)

Distribuição das medidas e ângulos
Joelho	X	y	x + y	Ângulo
1	2,50	1,00	3,50	15,00
2	2,50	2,10	4,60	25,00
3	2,30	1,50	3,80	22,00
4	3,30	1,00	4,30	25,00
5	2,00	1,40	3,40	9,00
6	2,30	0,70	3,00	9,00
7	4,00	1,10	5,10	22,00
8	2,30	1,40	3,70	12,00
9	2,50	2,10	4,60	20,00
10	2,40	2,10	4,50	16,00
Média	2,61	1,44	4,05	17,50
DP	0,59	0,51	0,67	6,17
Mínima	2,00	0,70	3,00	9,00
Máxima	4,00	2,10	5,10	25,00

Discussão

Depois de deixar o canal adutor, o nervo safeno segue um curso posteromedial em direção ao lado medial do joelho, onde emerge entre os tendões do grácil e do semi-tendíneo. O RIPNS emerge proximalmente ao ponto onde o nervo safeno cruza o tendão do grácil e se curva sob a patela, para suprir a pele sobre a face anterior da tíbia proximal.³

Na colheita dos tendões flexorex do grácil e do semiten-díneo para a reconstrução do LCA existe perigo iminente de lesão do RIPNS.³–⁶

Ebraheim e Mekhail¹⁴ reportaram que a lesão desse ramo nervoso pode ser causada pela incisão feita para a coleta dos tendões; Figueroa et al.⁵ acreditam que a lesão ocorra na reti-rada dos tendões, e não na incisão de pele. Por outro lado, Kartus et al.¹⁵ acreditam que a lesão inadvertida possa ocor-rer na incisão da pele, na exposição inicial dos tendões ou na perfuração do túnel tibial.

A incidência de lesões iatrogênicas do RIPNS na reconstrução do LCA com tendões flexores chega a ser de até 77%.⁵

A lesão do RIPNS pode causar hipoestesia na região anterolateral do terço proximal da perna,³,⁷,¹¹,¹⁶ neuroma doloroso,¹² distrofia simpática reflexa,¹⁷ dor para ajoelhar⁷,¹²,¹⁸,¹⁹ ou quando pressão é aplicada diretamente sobre o local.²⁰ Entre-tanto, em apenas uma pequena porcentagem dos pacientes com lesão do RIPNS esses sintomas causam limitação das ati-vidades diárias.⁴,⁷,¹⁰,¹³

A exploração dos ramos do nervo safeno causa um enorme efeito na taxa de déficits sensitivos.⁶ Alterações de sensibilidade nas extremidades superiores são considera-das de extrema importância; talvez a proteção sensitiva das extremidades inferiores também mereça um grande esforço, especialmente para a área sensitiva do joelho usada para ajoelhar.¹⁹ Portanto, é importante localizar esses ramos sensitivos, a fim de evitar sua lesão.

Nosso objetivo foi determinar o curso do RIPNS na região de coleta dos tendões flexores, para fornecer referências sobre onde esse ramo é mais frequentemente encontrado, com o propósito de poder diminuir a probabilidade de lesão quando os tendões autólogos do grácil e do semitendíneo são usados na reconstrução do LCA.

O estudo anatômico que efetuamos foi feito com as peças flexionadas, do mesmo modo que a colheita dos tendões flexores é mais comumente feita na reconstrução do LCA. Na literatura, alguns autores relataram que fizeram sua pesquisa com o joelho em extensão.¹⁴,²⁰

Tifford et al.¹² avaliaram o efeito que a mobilidade dinâ-mica do joelho pode causar em relação à posição do nervo, em 20 joelhos de cadáveres recentes. Concluíram que o nervo se move distalmente com a flexão e recomendaram que incisões no aspecto anterior do joelho devessem ser feitas em flexão, para evitar lesão nervosa.

Em todos os joelhos estudados o RIPNS mostrou um padrão anatômico consistente: a direção de seu trajeto foi de proximal e medial para distal e lateral e esteve sempre localizada distalmente à linha articular medial e proximal e medialmente em relação à TAT. Um segundo ramo, proximal ao primeiro e distal à linha articular medial, foi encontrado em três joelhos.

Mochida e Kikuchi,²⁰ em um estudo feito em 129 joelhos de cadáveres, descreveram dois padrões para o RIPNS: o tipo I, presente em 68,2%, no qual o ramo cruza a borda medial da tíbia, e o tipo II, com ocorrência de 31,8%, cujo ramo passa proximal à linha articular medial.

Tifford et al.¹² encontraram dois troncos principais do nervo que trespassam o joelho numa direção de medial para lateral e de proximal para distal em todos os joelhos avaliados.

No trabalho que fizemos, o trajeto do RIPNS apresentou uma angulação média de 17,50° ± 6,17° em relação a uma linha horizontal que passa pela TAT.

A determinação dessa angulação do RIPNS é importante para que, na reconstrução do LCA, se possa planejar uma incisão para colheita dos tendões flexores que diminua a possibilidade de lesão desse ramo. Se a direção da incisão for similar à do curso do RIPNS, existe facilidade para sua identificação e retração.¹⁹

Vários autores recomendam o uso de incisões oblíquas e horizontais para a exposição da inserção tibial dos tendões dos isquiotibiais e sua coleta, pois têm menor chance de pro-duzir dano ao ramo nervoso quando comparadas às incisões verticais.³,⁴,⁶,⁸,⁹,¹¹,¹³

Podemos afirmar que, em nossas mãos, não foi fácil a identificação do RIPNS nas peças anatômicas avaliadas, mesmo com dissecação cuidadosa.

Mirzatolooei e Pisoodeh⁶ fizeram dissecação meticulosa para encontrar e poupar os ramos superficiais e sensitivos do nervo safeno em 98 pacientes, durante reconstrução do LCA com tendões quádruplos dos isquiotibiais. Apesar do tipo de incisão relativamente constante, só encontraram os ramos sensitivos em 44,8% dos casos e atribuíram tal fato às variações anatômicas.

De fato, o garroteamento usado nas reconstruções cirúrgi-cas do LCA pode dificultar a diferenciação entre vasos e nervos e variações anatômicas podem estar presentes.⁶,¹²,¹⁴,¹⁹–²¹

Como implicação prática de nosso estudo, passamos a fazer, na reconstrução do LCA com tendões flexores, uma incisão oblíqua, que tende a horizontal, medial à TAT, sobre a região de inserção dos isquiotibiais. Procuramos afastar proximalmente as partes moles, junto ao periósteo, para a perfuração dos túneis. Acreditamos que, dessa maneira, pode-remos diminuir a chance de lesão do ramo sensitivo do nervo safeno.

Conclusão

Em nossa pesquisa, o ramo infrapatelar do nervo safeno esteve presente em todos os joelhos estudados. Em três encontra-mos um segundo ramo, em situação proximal ao primeiro. A direção de seu trajeto foi sempre de proximal e medial para distal e lateral. Em todas as peças o RIPNS esteve proximal e medial à TAT e distal à linha articular medial. A angulação média de sua direção, em relação a uma linha horizontal que passa pela TAT, foi de 17,50 ± 6,17 graus.

• ☆
  Trabalho desenvolvido na Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Sorocaba, da PUC-SP, Sorocaba, SP, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov-Dec 2014

Histórico

• Recebido
  08 Out 2013
• Aceito
  11 Out 2013