Estudo densitométrico da clavícula: a densidade mineral óssea explica a lateralidade das fraturas^☆

Resumos

Introdução:

Estudos epidemiológicos mostram uma lateralidade nas fraturas da clavícula, com o lado esquerdo mais frequentemente fraturado. O presente estudo tem como finalidade avaliar se a clavícula do lado dominante é mais densa e explicar, dessa forma, a maior incidência de fraturas no lado não dominante.

Material e métodos:

Estudo descritivo de 52 pacientes hígidos, classificados quanto a idade, sexo e lado dominante ou não.

Resultados:

Fizeram parte deste estudo 28 mulheres (53,8%) e 24 homens (46,2%); em relação ao lado dominante, 30 eram destros (57,7%) e 22, canhotos (42,3%); a idade média foi de 25 anos. Neste estudo, foi possível constatar que o lado não dominante teve maior massa óssea quando comparado ao lado dominante. Também observamos que a densidade óssea foi maior nos terços médios e distais no lado não dominante, com diferença estatisticamente significativa. Nas mulheres, a densidade também foi maior no lado não dominante; essa diferença não foi significativa quando comparado com o lado dominante, porém foi significativamente diferente entre os terços médio (p< 0,001) e distal (p< 0,006).

Conclusão:

As variacões da densidade óssea, tanto com maior como com menor massa óssea, podem ser responsáveis pelas fraturas. De acordo com os achados deste estudo, as fraturas ocorrem mais no terço médio da clavícula não dominante, em decorrência de uma maior massa mineral óssea, o que acarretaria uma menor flexibilidade da região e as fraturas.

Densitometria; Fratura óssea; Fisiopatologia; Clavícula

Introduction:

Epidemiological studies have shown laterality in clavicle fractures, such that the left side is more frequently fractured. The present study had the aim of evaluating whether the clavicle on the dominant side is denser and thus explaining the greater incidence of fractures on the non-dominant side.

Materials and methods:

This was a descriptive study on 52 healthy patients, who were classified according to age, sex and whether the dominant or non-dominant side was affected.

Results:

The participants comprised 28 women (53.8%) and 24 men (46.2%). Regarding the dominant side, 30 were right-handed (57.7%) and 22 were left-handed (42.3%). The mean age was 25 years. In this study, it could be seen that the non-dominant side had greater bone mass than the dominant side. It was also observed that the bone density was greater in the middle and distal thirds on the non-dominant side, with a statistically significant difference. In the women, the density was also greater on the non-dominant side; this difference was not significant in relation to the dominant side, but there were significant differences between the middle thirds (p<0.001) and the distal thirds (p<0.006).

Conclusion:

Variations in bone density, toward higher and lower bone mass, may have been responsible for the fractures. According to the findings from this study, fractures occur more in the middle third of the non-dominant clavicle, as a result of greater bone mineral mass, which gives rise to lower flexibility and fractures in the region.

Densitometry; Bone fracture; Physiopathology; Clavicle

Introdução

As mudanças nos métodos terapêuticos das fraturas da clavícula provocam estudos epidemiológicos mais frequentes.¹–³ Classicamente, o tratamento conservador era empregado com ótimos resultados; no entanto, alguns padrões de fratura têm se mostrado problemáticos no tratamento conservador, independentemente do manejo usado. Assim, surgem novos estudos que traçam o perfil epidemiológico e o manejo para as fraturas da clavícula.⁴

A incidência de fratura de clavícula envolve aproximadamente 5% de todas na admissão dos pacientes nos serviços de emergência.⁵ Crianças e adolescentes do sexo masculino até os 20 anos estão mais propensos a sofrer esse tipo de fratura e sua incidência diminuiu com o aumento da idade. Em pacientes do sexo feminino, a incidência é maior em adolescentes, diminuiu em décadas posteriores e aumenta novamente em idosas.⁶,⁷

Em um estudo epidemiológico feito na Suécia, com 535 fraturas isoladas de clavícula, foi constatada uma frequência maior no lado esquerdo (60,7%) em relação ao direito (49,3%) e essa diferença é estatisticamente significativa. Sabemos que densidades ósseas diferentes podem provocar fraturas.⁸–¹¹A picnodisostose é uma síndrome que tem como característica a fragilidade óssea e a fratura por aumento difuso da densidade óssea. A osteoporose, por outro lado, é um distúrbio que se caracteriza por diminuicão da massa óssea e aumento do risco de fraturas.¹²,¹³

Este estudo teve como objetivo avaliar a densidade mineral óssea clavicular entre o lado dominante e o lado não dominante, assim como avaliar a massa mineral óssea dos terços médio e lateral da clavícula, com o objetivo de verificar se densidades ósseas diferentes poderiam explicar certas cara- terísticas epidemiológicas das fraturas das clavículas.

Material e métodos

Trata-se de um estudo transversal feito no departamento de imagem de nosso hospital de maio a junho de 2007 e janeiro a maio de 2012. Foram feitos exames densitométricos de ambas as clavículas numa amostra de 52 pacientes, 24 do sexo masculino, oito canhotos e 16 destros, e 28 do feminino, 14 canhotas e 14 destras. Os exames foram feitos com o aparelho de densito- metria óssea e analisados pelo software Dual Fêmur, adaptado para clavícula.

Fizeram parte dos critérios de inclusão todos os indivíduos universitários entre 20 e 30 anos que se apresentavam hígidos. Foram excluídos os atletas profissionais, pessoas com fratura prévia de clavícula, congênita ou não, doenças osteometabóli- cas, lesões de plexo braquial, ambidestros e qualquer distúrbio ortopédico que acometa o ombro.

Os indivíduos analisados foram escolhidos por meio de questionário (^{Anexo 1}), aplicado antes do exame densito- métrico da clavícula, para avaliar se atendiam aos critérios de inclusão e exclusão. Todos concordaram com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Após, a população foi submetida a exames de densitometria óssea de ambas as clavículas em seus terços médio e distal. Uma cópia do resultado do exame de densitometria óssea foi fornecida ao sujeito da pesquisa e outra, armazenada para estudos posteriores, fato esse exposto no termo de consentimento.

Neste trabalho, foi usado o teste não paramétrico de Wilco- xon, com nível de significância de 5%. Para a visualização dos resultados obtidos, foram usados gráficos do tipo boxplot.

Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, com protocolo número 2006-064H.

Resultados

Dos 52 pacientes que se submeteram ao exame de densito- metria da clavícula, 24 (46,2%) eram do sexo masculino e 28 (53,8%), do feminino. Em relação ao lado dominante, 30 eram destros (57,7%) e 22, canhotos (42,3%) (tabela 1). Os pacientes analisados tinham entre 20 e 30 anos (idade média de 25).

Tablea 1
Caracterização da amostra

Características		n = 52
Sexo – n (%)
	Masculino	24 (46,2)
	Feminino	28 (53,8)
Dominância - n (%)
	Destro	30 (57,7)
	Canhoto	22 (42,3)

Nos 52 universitários submetidos ao exame, a densidade mineral óssea da clavícula foi maior no lado não dominante, ou seja, nos destros a densidade mineral óssea foi maior na clavícula esquerda em relação à clavícula direita e nos canhotos a densidade foi maior na clavícula direita quando comparada com a clavícula esquerda. Essa diferença entre lado dominante e não dominante foi estatisticamente significativa (p< 0,001) e maior no lado não dominante (tabela 2).

Tablea 2
Avaliação da densidade mineral óssea conforme o lado dominante

Densidade mineral óssea		Dominante Mediana (p25-p75)	Não dominante Mediana (p25-p75)	Pa
Homens (n = 24)
	Médio	1,01 (0,80–1,10)	1,14 (1,02–1,54)	0,028
	Distal	0,40 (0,17–0,65)	0,71 (0,51–1,06)	0,010
	pa	0,003	0,002
Mulheres (n = 24)
	Médio	0,99 (0,73–1,11)	1,01 (0.78–1,15)	1,000
	Distal	0,56 (0,17–0,69)	0,59 (0,42–0,73)	0,530
	pa	0,001	0,006
Total (n = 52)
	Médio	1,01 (0,79–1,09)	1,07 (0,93–1,24)	0,134
	Distal	0,49 (0,17–0,69)	0,64 (0,45–0,92)	0,020
	pa	<0.001	<0.001

• ^a
  Valor obtido pelo teste de Wilcoxon.

Nos homens, houve diferença estatisticamente significativa entre os lados dominante e não dominante tanto no terço médio (p= 0,028) quanto no terço distal (p = 0,010) da clavícula e maior no lado não dominante (tabela 2). Também houve diferença estatisticamente significativa entre os terços médio e distal tanto no lado dominante (p = 0,003) quanto no não dominante (p = 0,002). O terço médio apresentou valores maiores em ambas a clavículas (figs. 1 e 2).

Figura 1
Avaliação da densidade mineral óssea referente ao terço médio da clavícula conforme o sexo do paciente.

Figura 2
Avaliação da densidade mineral óssea referente ao terço distal da clavícula conforme o sexo do paciente.

Nas mulheres, o lado dominante teve densidade maior, porém não houve diferença estatisticamente significativa entre os lados dominante e não dominante, apenas entre os terços médio (p = 0,001) e distal (p = 0,006), e o terço médio apresentou valores maiores (tabela 2, figs. 1 e 2).

Em geral, podemos afirmar que a clavícula do lado não dominante apresentou valores significativamente maiores do que a clavícula do lado dominante no terço distal (p = 0,020) e que o terço médio apresentou valores significativamente maiores do que o terço distal em ambas as clavículas (p<0,001).

Discussão

Já está bem estabelecido que existe uma forte relação entre a densidade mineral óssea e o lado dominante. A massa óssea varia de acordo com o uso. O osso é depositado em proporção à carga de compressão que tem de suportar e com isso o atleta tem uma maior massa óssea quando comparado com pessoas que não praticam exercícios, as quais tendem a perder massa óssea.¹⁴–¹⁶

Este trabalho achou dados significativos com uma amostra de 52 indivíduos que foram submetidos ao exame. Como o grupo submetido ao estudo era homogêneo, os resultados encontrados não sofreram alterações com uma amostra maior ou menor do que a deste estudo. Tal fato pôde ser comprovado após acrescentarmos novos casos ao estudo, visto que a primeira amostra foi obtida em 2007 e a segunda, em 2012.

Em um estudo prospectivo, que envolveu 213 pacientes, foi feita densitometria do rádio e da ulna em ambos os antebraços. Constatou-se que o antebraço dominante teve maior massa óssea, além de uma maior área óssea. Uma possível explicação para a maior massa óssea no membro dominante é seu maior uso. As diferenças na ulna foram estatisticamente significativas.¹⁷

Gumustekin et al.¹⁴ fizeram um estudo transversal, semelhante ao nosso, com 32 destros e 26 canhotos. Todos eram universitários. Foi efetuada a densitometria óssea de fêmur bilateral nas regiões do colo, trocantérica, intertrocantérica e do triângulo de Ward. Encontraram índices de massa óssea dos destros maiores no lado esquerdo e nos canhotos no lado direito, o que indica que a densidade óssea do fêmur não está relacionada ao lado dominante.

Em nosso estudo, também foram achados dados semelhantes aos de Gumustekin et al.,¹⁴ ou seja, a densidade mineral óssea clavicular foi maior no lado não dominante quando comparado ao lado dominante. A clavícula do lado dominante apresentou menor massa mineral óssea quando comparada com a clavícula do lado não dominante. Essa diferença foi estatisticamente significativa.

As fraturas da clavícula são estatisticamente mais frequentes do lado esquerdo e ocorrem mais no terço médio da clavícula esquerda (81%), seguido pelos terços lateral (17%) e medial (2%).¹²

Podemos observar que o aumento da densidade óssea no lado não dominante pode levar a uma maior fragilidade óssea por perda de flexibilidade,¹⁸–²⁰ pois as fraturas da clavícula ocorrem com maior frequência no terço médio, justamente onde a densidade óssea foi maior, tanto na clavícula não dominante como na clavícula dominante.

Conclusão

As clavículas do lado não dominante são mais densas do que as clavículas do lado dominante. Da mesma forma, o terço médio das clavículas, tanto no lado dominante quanto no não dominante, é mais denso do que o terço distal. Assim, o fato de as fraturas de clavícula ocorrerem mais à esquerda, de acordo com os achados deste estudo, pode ser por causa da maior densidade mineral óssea no lado não dominante, o que diminui a flexibilidade óssea e, hipoteticamente, aumenta a propensão às fraturas.

Annexo 1 Questionário: Estudo densitométrico da clavícula: a densidade óssea explica a lateralidade das fraturas?

Nome: _______________________________________Registro: _______________ Data de nascimento: ____________________________ Idade: _________________ Sexo: ( ) F ( ) M Curso: ( ) Medicina ( ) Outro:_________________ Lateralização: ( ) Destro ( ) Canhoto ( ) Ambidestro Você é portador de alguma doença crônica? ( ) Sim: ____________________________________( ) Não Você é atleta profissional? ( ) Sim ( ) Não Já sofreu fratura na clavícula? (Inclusive fratura no parto) ( ) Sim ( ) Não Já sofreu alguma intervenção cirúrgica na clavícula ou no ombro? ( ) Sim ( ) Não Você tem alguma deformidade no membro superior? ( ) Sim ( ) Não Você tem ou teve alguma lesão do plexo braquial? ( ) Sim ( ) Não Você tem alguma doença ortopédica do ombro? ( ) Sim ( ) Não Você tem alguma doença osteometabólica? ( ) Sim ( ) Não Você tem algum tipo de restrição de movimento dos membros superiores? ( ) Sim ( ) Não Preenchimento do pesquisador O voluntário foi selecionado para o estudo de acordo com os critérios? ( ) Sim ( ) Não Concordo com todas as informações existentes neste formulário. ___________________ Assinatura do sujeito da pesquisa

Nome: _______________________________________Registro: _______________

Data de nascimento: ____________________________ Idade: _________________

Sexo: ( ) F ( ) M Curso: ( ) Medicina ( ) Outro:_________________

Lateralização: ( ) Destro ( ) Canhoto ( ) Ambidestro

Você é portador de alguma doença crônica?

( ) Sim: ____________________________________( ) Não

Você é atleta profissional?

( ) Sim ( ) Não

Já sofreu fratura na clavícula? (Inclusive fratura no parto)

( ) Sim ( ) Não

Já sofreu alguma intervenção cirúrgica na clavícula ou no ombro?

( ) Sim ( ) Não

Você tem alguma deformidade no membro superior?

( ) Sim ( ) Não

Você tem ou teve alguma lesão do plexo braquial?

( ) Sim ( ) Não

Você tem alguma doença ortopédica do ombro?

( ) Sim ( ) Não

Você tem alguma doença osteometabólica?

( ) Sim ( ) Não

Você tem algum tipo de restrição de movimento dos membros superiores?

( ) Sim ( ) Não

Preenchimento do pesquisador

O voluntário foi selecionado para o estudo de acordo com os critérios?

( ) Sim ( ) Não

Concordo com todas as informações existentes neste formulário.

___________________
Assinatura do sujeito da pesquisa

REFERENCES

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  Herbert S, Xavier R. Ortopedia e traumatologia. Porto Alegre: Artmed; 1998.

• ☆
  Estudo desenvolvido na Universidade Luterana do Brasil, Canoas, RS, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Sep-Oct 2014

Histórico

• Recebido
  13 Jun 2013
• Aceito
  19 Jul 2013