Tratamento cirúrgico da fratura avulsão na inserção tibial do ligamento cruzado posterior: resultado funcional ^☆

RESUMO

OBJETIVO:

Avaliar o resultado funcional pré e pós-cirúrgico, de forma objetiva e subjetiva, dos pacientes com diagnóstico de fratura avulsão isolada do ligamento cruzado posterior que foram tratados cirurgicamente.

MÉTODO:

Foram avaliados cinco pacientes por meio de revisão de prontuários, aplicação do questionário de Lysholm, exame físico e exame radiológico. Para a estatística foi usado nível de significância de 0,10 e intervalo de confiança de 95%.

RESULTADOS:

Segundo os critérios de Lysholm, todos os pacientes foram classificados como ruins (< 64 pontos) no pré-operatório, evoluíram para média de 96 pontos em seis meses de pós-operatório. Observamos a negativação de 100% da gaveta posterior, uma vez que consideramos negativo o valor menor do que 5 mm.

CONCLUSÃO:

A fratura avulsão do ligamento cruzado posterior na inserção tibial quando tratada com métodos cirúrgicos e fixação estável produz resultados funcionais aceitáveis do ponto de vista clínico e radiológico para uma significância de 0,042.

Palavras-chave:
Fraturas ósseas; Ligamento cruzado posterior; Joelho

ABSTRACT

OBJECTIVE:

To objectively and subjectively evaluate the functional result from before to after surgery among patients with a diagnosis of an isolated avulsion fracture of the posterior cruciate ligament who were treated surgically.

METHOD:

Five patients were evaluated by means of reviewing the medical files, applying the Lysholm questionnaire, physical examination and radiological examination. For the statistical analysis, a significance level of 0.10 and 95% confidence interval were used.

RESULTS:

According to the Lysholm criteria, all the patients were classified as poor (<64 points) before the operation and evolved to a mean of 96 points six months after the operation. We observed that 100% of the posterior drawer cases became negative, taking values less than 5 mm to be negative.

CONCLUSION:

Surgical methods with stable fixation for treating avulsion fractures at the tibial insertion of the posterior cruciate ligament produce acceptable functional results from the surgical and radiological points of view, with a significance level of 0.042.

Keywords:
Bone fractures; Posterior cruciate ligament; Knee

Introdução

As lesões ligamentares do joelho constituem temas frequentes de pesquisas e publicações na área saúde. Há alguns anos os estudos com o ligamento cruzado posterior (LCP) dividem a atenção dos pesquisadores. Entre as lesões dos ligamentos cruzados estão incluídas as fraturas avulsões que serão objeto desta pesquisa.

Fraturas avulsões do esqueleto apendicular são comumente vistas nos cenários da emergência ortopédica. A prevalência dessas continua a aumentar à medida que a população progressivamente se envolve com atividades atléticas ¹e acidentes automobilísticos.²

A fratura avulsão é o destacamento do fragmento de osso resultado de uma tração do ligamento, tendão ou cápsula articular do seu ponto de inserção óssea. ¹Apesar de esse tipo de lesão estar aumentando, ainda são raras, segundo a literatura, especialmente as do LCP, que são ocasionalmente subdiagnosticadas. ^3,4and5A avulsão do LCP chega a ser 10 vezes menos frequente do que a do LCA, mesmo em crianças. ^6and7

O ligamento cruzado posterior tem atuação importante na biomecânica do joelho, desempenha papel fundamental na estabilidade da articulação por ser restritor primário da translação posterior da tíbia em relação ao fêmur. ^{2,8,9,10and11}As características da fratura, como tamanho e desvio do fragmento ósseo, região acometida na tíbia e idade do paciente, são informações importantes na escolha do tratamento e podem influenciar no resultado funcional.

Tendo em vista a importância do tema, o trabalho tem como principal objetivo avaliar a qualidade funcional dos joelhos com fratura avulsão do LCP antes e após o tratamento cirúrgico comparativamente com a literatura.

Material e métodos

Estudo retrospectivo, observacional, de cinco pacientes que foram avaliados em nosso departamento, de janeiro de 2013 a julho de 2014. O estudo, previamente, passou por análise e autorização do comitê de ética da nossa instituição com inscrição na Plataforma Brasil sob aprovação.

Foram incluídos somente pacientes com diagnóstico final de fratura avulsão do ligamento cruzado posterior diagnosticados por meio de radiografia simples e tomografia computadorizada ( fig. 1), isolada e fechada, que fizeram tratamento cirúrgico, sem restrição de sexo ou idade; excluídos pacientes tratados de forma conservadora, com lesão havia mais de 30 dias de evolução, pseudoartrose, com diagnóstico de lesão ligamentar intrassubstancial do LCP ou com fratura avulsão do ligamento cruzado anterior.

Figura 1 -
Radiografia simples e tomografia computadorizada, pré-operatória.

Durante as consultas clínicas os pacientes foram submetidos às avaliações subjetiva (Lyshlom) e objetiva com exame físico (teste da gaveta posterior) e radiografia sob estresse.

Lysholm divide o resultado entre excelente (95-100), bom (84-94), regular (65-83) e ruim (menor do que 64) de acordo com o somatório de pontos obtidos no fim do questionário, na comparação do pré e do pós-operatório. ⁶

O teste da gaveta posterior foi considerado positivo ou negativo comparativamente com a clínica do joelho contralateral na presença ou não destop, respectivamente.

Para a radiografia sob estresse, na incidência lateral, usamos paciente em decúbito dorsal horizontal, com o membro em 80° com apoio apenas na região do calcâneo e força de 49 Newtons (N) aplicada na região da tuberosidade anterior da tíbia (TAT). Depois foi quantificada com régua a translação posterior da tíbia em relação ao fêmur, considerada negativo ou zero para desvio inferior a 4 mm, uma cruz (+) se 5 mm a 9 mm e duas cruzes (++) se maior ou igual a 10 mm; e comparada com o contralateral de cada indivíduo ( fig. 2). ^8,9,10and12

Figura 2 -
Técnica usada para radiografia sob estresse a 80° de flexão do joelho com 49 Newtons sobre a TAT e imagem radiológica.

Nas consultas aos prontuários foram retiradas informações inerentes ao ato cirúrgico como: duração da cirurgia, osteosíntese e via de acesso cirúrgico usada; bem como informações complementares, tempo decorrente da lesão até o tratamento, lesões associadas, mecanismo do trauma, idade e sexo dos pacientes (tabela 1).

Tabela 1
- Dados referentes à descrição dos casos: sexo, idade, mecanismo de lesão, presença de lesão na face anterior, duração da cirurgia, tempo da lesão, arco de movimento pré e pós-operatório, lado lesionado, resultado Lysholm, RX sob estresse, incisão e complicação

Paciente	01	02	03	04	05
Sexo	Masc	Masc	Masc	Masc	Masc
Idade (anos)	21	15	46	31	48
Mecanismo da lesão	moto	bicic	moto	moto	moto
Lesão na face anterior (perna ou joelho)	sim	não	sim	sim	não
Duração do ato cirúrgico (em minutos)	40	35	55	40	30
Tempo entre lesão e cirurgia (em dias)	22	06	07	21	16
Arco movimento - flexão Pós-operatório direito/esquerdo	125°/145°	130°/120°	140°/140°	135°/135°	145°/135°
Arco movimento - flexão Pré-operatório direito/esquerdo	Bloqueado em 40°/preservado em 145°	Preservado em 130°/bloqueado em 10°	Bloqueado em 20°/preservado em 140°	Preservado em 135°/bloqueado em 15°	Preservado 145°/bloqueado em 20°
Joelho lesionado	Direito	Esquerdo	Direito	Esquerdo	Esquerdo
Questionário Lysholm antes/depois	Ruim (0)/Excelente (95)	Ruim (25)/Excelente (99)	Ruim (27)/Excelente (97)	Ruim (25)/Excelente (95)	Ruim (2)/Bom (94)
Distância tíbia relação fêmur no RX em estresse dir/esq (em milímetros)	3/0	0/1	2/0	0/2	0/1
Incisão na pele	Trickey	Trickey	Trickey	Burks	Burks
Complicações pós-operatório	Não	Não	Deiscência da sutura	Não	Não

Todos os pacientes foram posicionados em decúbito ventral horizontal, raquianestesia e uso de garrote pneumático na raiz da coxa a ser operada e abordagem posterior ao joelho em topografia da fossa poplítea. A via de Trickey¹³(em forma de S) foi usada em três pacientes e nos outros dois optou-se pela incisão reduzida conforme descrito por Burks e Schaffer ¹⁴(em L invertido) ilustradas na Figura 3and Figura 4. Após a incisão, foram feitas a dissecção por planos, identificação do feixe vasculonervoso entre os gastrocnêmios medial e lateral, com afastamento cuidadoso, artrotomia central e posterior com identificação do fragmento ósseo avulsionado do seu leito tibial.

Figura 3 -
À esquerda via de Trickey e à direita via de Burks.

Figura 4 -
Ilustração da distribuição de incisão na pele.

Nenhum dos fragmentos ósseos foi pequeno o suficiente para impedir a fixação com material rígido e necessitar de amarrilha ou sutura transóssea. Nos cinco casos foram usados os princípios da estabilidade absoluta, redução anatômica e compressão do foco de fratura com síntese rígida (um ou mais parafusos com arruela), como observado na figura 5. Respeitamos a fise de crescimento mesmo com fragmento pequeno.

Figura 5 -
Radiografia do adolescente síntese paralela a fise de crescimento, preservando-a.

O período pós-operatório foi conduzido com tala gessada cruromaleolar em extensão, sem carga; retorno na segunda semana ao ambulatório para retirada de pontos e troca da tala gessada por brace, para permitir início de mobilização passiva e crioterapia; ao completar um mês foi feito controle radiográfico para liberação de carga progressiva e retirada definitiva da imobilização; a partir do segundo mês o paciente foi autorizado a iniciar o trabalho de fortalecimento muscular; no terceiro mês retorno ao trabalho e com seis meses, após reavaliação clínica e radiológica, alta médica.

A metodologia estatística foi feita com o método de Wilcoxon para um nível de significância de 0,10 e intervalo de confiança de 95%.

Resultados

Iniciamos os resultados fazendo uma análise descritiva completa para idade, duração do ato cirúrgico e tempo entre lesão e cirurgia ( tabela 2). Ressaltamos que 100% dos pacientes eram do sexo masculino.

Tabela 2
- Descritiva completa para idade, duração da cirurgia e tempo da lesão à cirurgia

Descritiva	Idade (anos)	Duração do ato cirúrgico (min)	Tempo entre lesão e cirurgia (dias)
Média	32,2	40	14,4
Mediana	31	40	16
Desvio padrão	14,7	9,4	7,6
CV	46%	23%	53%
Min	15	30	6
Max	48	55	22
N	5	5	5
IC	12,9	8,2	6,6

O método de Wilcoxon nos permitiu considerar que houve diferença estatística significativa (p = 0,042) entre o resultado de Lysholm antes da cirurgia de 15,8 pontos (ruim) para 96 (excelente) em média; apresentou-se apenas um caso de resultado bom (94 pontos) após cirurgia, em que o paciente perdeu um ponto (de cinco pontos) no quesito agachamento devido a discreta assimetria em flexão (10°) ao agachar-se comparado com o contralateral ( fig. 6e tabela 3).

Figura 6 -
Ilustração que compara momentos para Lysholm.

Tabela 3
- Comparação de momentos para Lysholm

Lysholm	Antes	Depois
Média	15,8	96
Mediana	25	95
Desvio padrão	13,6	2
Min	0	94
Max	27	99
N	5	5
IC	11,9	1,8
P valor	0,042

Foi feita uma comparação com média da translação posterior da tíbia em relação ao fêmur no RX em estresse com três valores de referência (zero, um e cinco) em milímetros, uma vez que todos estavam no limite para zero cruz ou negativo (tabela 4).

Tabela 4
- Comparação de RX em estresse com valores de referência

RX em estresse
Média	1,80
Mediana	2
Desvio padrão	0,84
Min	1
Max	3
N	5
IC	0,73
P valor (0)	0,009
P valor (2,5)	0,621
P valor (5)	0,001

Verificamos que a média do RX em estresse foi de 1,80 mm e que essa média é estatisticamente diferente de zero e de cinco, mas é considerada igual ao valor de 2,50; e abaixo de 5 mm, que é o valor para uma cruz (+) de translação posterior da tíbia em relação ao fêmur, que indicaria algum grau de instabilidade da articulação ( tabela 4).

Concluímos ainda que existe significância na distribuição de complicações pós-operatórias, mo mecanismo da lesão ( tabela 5) e no teste da gaveta posterior ( tabela 6). Em complicações pós-operatórias, 80% não apresentaram contra 20% que apresentaram, sendo essa uma diferença significativa (p = 0,058); a complicação observada foi deiscência de pele, que evoluiu bem e sem infecção até a cicatrização. Não houve significado (0,527) para o lado com maior predominância de ser afetado.

Tabela 5
- Distribuição do mecanismo da lesão

Mecanismo da lesão	N	%	P valor
Moto	4	80%	0,058
Bicicleta	1	20%

Tabela 6
- Distribuição do teste gaveta

Teste gaveta	N	%	P valor
Negativo	5	100%	0,002
Positivo	0	0%

Quando perguntados, 100% dos pacientes referiram estar satisfeitos com o resultado funcional do joelho após o tratamento, nenhum tem sequela ou sintomas que provoquem limitação ou incapacitação das atividades físicas, profissionais e diárias. Mesmo em um dos casos em que o paciente é profissional do ramo do atletismo e professor de educação física não houve limitação incapacitante residual. Atualmente participa de competições com nível profissional.

Discussão

A lesão ligamentar do cruzado posterior é incomum e quando ocorre geralmente está combinada com outras lesões ligamentares do joelho. A lesão isolada do LCP acomete aproximadamente 3% das lesões agudas do joelho. ⁹

Alguns autores relatam incidência média de três casos de fratura avulsão do LCA para 100.000 e que os casos de avulsão do LCP são mais raros ainda, chegam a ser dez vezes menos frequentes, mesmo em crianças. ^6and7

O LCP é o mais forte dos ligamentos cruzados e restritor primário da translação posterior da tíbia durante a flexão do joelho. Quando lesionado ocorre subluxação posterior que provoca alteração na pressão da articulação femoropatelar com consequente dor crônica e degeneração da cartilagem articular.^8and15

Estudos anteriores ^8and9observaram que a translação posterior da tíbia é maior quanto maior o grau de flexão do joelho na radiografia sob estresse, a 10°, 20°, 60°, 80°. Stäubli e Jakob ⁸concordaram que o desvio posterior normal em milímetros era em média 3,7 ± 2,1 do lado intacto e 10,4 ± 2,4 (significância de p < 0,001) quando lesionado, ^8and9informação que nos garante maior credibilidade na avaliação objetiva da função por meio do RX sob estresse 80°.

Apesar de ainda não haver consenso quanto ao reparo primário nas lesões do LCP, já está claro que os melhores resultados, nos casos de fraturas avulsões, são obtidos após fixação estável. Estudos seriados têm demonstrado de forma consistente resultados satisfatórios com fixação e uniformemente pobres resultados com métodos não cirúrgicos. ^{6,8,13,16and17}

O mecanismo mais comum da lesão são acidentes motociclísticos, seguidos por trauma contra o painel e atropelamento, entre outros. ^3and17Observamos um caso de acidente com bicicleta enquanto todos os outros foram motociclísticos ( tabela 5). O que ocorre é impacto da face anterior do joelho em flexão de aproximadamente 90° que provoca a lesão. Em alguns casos lesões da região anterior do joelho estão presentes, como lacerações ou ferimento cortocontuso da pele (observados em 60% dos casos neste estudo), ilustrado nas Figura 7and Figura 8. Outras lesões podem estar associadas, como fratura da patela, fêmur ipsilateral, ossos do carpo e arcos costais. ³

Figura 7 -
Ilustração da distribuição de lesão na face anterior.

Figura 8 -
Imagem de ferimento cortocontuso extenso e sutura na região anterior da perna.

Independentemente da via, da técnica ou do material usado a fratura avulsão do LCP deve ser tratada cirurgicamente, como sugerem Veselko e Saciri ¹⁶e outros. ^2,3and17A melhor técnica a ser aplicada ainda é discutida, porém deve ser a com que o cirurgião especialista estiver mais familiarizado ou ter melhor condições e estrutura para aplicá-la,^{6,8,12,13,16and17}uma vez que as técnicas artroscópica ou aberta são igualmente confiáveis. ¹⁸

Conclusão

A lesão osteoligamentar do LCP causa dor e prejuízo funcional, com limitação do arco de movimento associada a instabilidade do joelho. O tratamento cirúrgico obteve resultados, subjetivos e objetivos, satisfatórios, com restauração funcional completa.

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• ☆
  Trabalho feito no Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Complexo Hospitalar Universitário de Taubaté, Taubaté, SP, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov-Dec 2015

Histórico

• Recebido
  24 Set 2014
• Aceito
  14 Nov 2014