Uso de ressonância magnética por radiologistas e cirurgiões ortopédicos para detectar lesões intra-articulares do joelho^☆

RESUMO

Objetivo:

A ressonância magnética (RM) é primordial na avaliação de patologias do joelho, particularmente no planejamento de um procedimento cirúrgico. Este estudo comparou a precisão diagnóstica na leitura dos resultados da RM de joelhos patológicos por radiologistas e cirurgiões ortopédicos.

Materiais e métodos:

Estudo transversal com 80 pacientes, selecionados aleatoriamente, previamente submetidos à cirurgia artroscópica após exame clínico e RM. Foi solicitado um diagnóstico por RM a duas equipes, uma de radiologistas e outra de cirurgiões ortopédicos. As conclusões de cada equipe foram comparadas. A significância estatística considerada foi de p < 0,05.

Resultados:

Os achados dos radiologistas obtiveram significância estatística para lesões osteocondrais, do LCA e do menisco medial (p < 0,05); os achados dos cirurgiões ortopédicos, para lesões no LCA e meniscos (p < 0,05). Uma associação estatisticamente significativa entre equipes foi demonstrada para lesões do LCA (p < 0,001).

Conclusões:

A RM parece oferecer leituras confiáveis para lesões do LCA, independentemente da especialidade do observador. O compartimento lateral é de difícil leitura.

Palavras-chave:
Artroscopia; Ressonância magnética; Menisco; Ligamento cruzado anterior; Joelho

ABSTRACT

Objective:

Magnetic resonance imaging (MRI) is paramount in the assessment of knee pathology, particularly when planning for a surgical procedure. This study compared the diagnostic accuracy in MRI reading of pathological knees by radiologists and orthopaedic surgeons.

Materials and methods:

Cross-sectional study comprising 80 randomly selected patients previously submitted to arthroscopic surgery after clinical examination and MRI. A diagnosis by MRI interpretation was requested from the two teams, one of radiologists and another of orthopaedic surgeons. The conclusions of each team were later compared. Statistical significance was considered for p < 0.05.

Results:

The radiologists’ findings achieved statistical significance regarding osteochondral injuries, ACL, and medial meniscus (p < 0.05), and orthopaedic surgeons regarding ACL injuries and menisci (p < 0.05). ACL injuries demonstrated a statistically significant association between teams (p < 0.001).

Conclusions:

MRI appears to offer reliable readings of ACL injuries, regardless the specialty of the observer. The lateral compartment is scarcely well read.

Keywords:
Arthroscopy; Magnetic resonance imaging; Meniscus; Anterior cruciate ligament; Knee

Introdução

Embora a ressonância magnética (RM) do joelho acometido seja um exame popular, ainda não demonstrou ser comparável a um exame físico corretamente feito. Os estudos apresentam resultados amplamente divergentes em relação à sua precisão. Em um estudo com 100 pacientes, a interpretação de RM alcançou taxas de precisão de 76% e 69% para lesões de menisco medial e lateral, quando comparadas com taxas de 82% e 76%, respectivamente, obtidas no exame físico isolado.¹ O oposto foi observado em outro estudo com 26 pacientes, no qual a taxa de precisão da RM foi de 84,1% vs. 63,3% do exame físico.² Sabe-se que a precisão da interpretação da RM pode diminuir a existência de lesões múltiplas, particularmente em casos de ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA).^3,4 Essa variação pode ser fundamentada por diferentes habilidades na observação da RM, bem como sua qualidade. O presente estudo teve como objetivo comparar a precisão diagnóstica da avaliação da imagem de RM do joelho lesionado tanto por radiologistas quanto por cirurgiões ortopédicos.

Material e métodos

Estudo transversal, no qual 80 pacientes foram selecionados aleatoriamente entre todos aqueles que, por qualquer razão, foram submetidos a artroscopia do joelho nesta instituição para qualquer procedimento primário, em um período de três anos (2013 a 2015), após exame clínico e avaliação da imagem de RM. A randomização simples seguiu a seleção sequencial dentro da lista de pacientes, usou intervalos obtidos aleatoriamente por lançamento de dados (variação de 1 a 6) até que 80 indivíduos fossem atingidos. Os dados desses pacientes foram obtidos a partir dos recursos de imagem, bem como dos relatórios médicos feitos no momento da cirurgia. Esses relatórios seguem, há bastante tempo, uma abordagem sistemática, classificam as lesões nos três compartimentos em lesões osteocondrais (especificam sua categoria, de acordo com a classificação de Outerbridge e a superfície afetada), lesões meniscais (classificam-nas quanto ao tipo e à extensão, quando aplicável) e lesões do ligamento cruzado (em relação ao seu tipo e extensão, parcial ou completa), bem como a presença ou ausência de sinovite. Duas equipes de três participantes, uma composta por radiologistas e outra por cirurgiões ortopédicos, foram reunidas para interpretar RMs de 1,5 T selecionadas. Nenhuma das equipes tinha expertise na análise do joelho, embora os radiologistas tivessem alguma experiência com imagens musculoesqueléticas. Portanto, os participantes foram considerados como iguais em termos de vantagem na avaliação de imagens do joelho. Para eliminar o viés de diagnóstico por sugestão, os dados clínicos dos pacientes não foram apresentados. As conclusões diagnósticas para qualquer um dos tópicos acima mencionados foram selecionadas por maioria dentro de cada equipe. Os relatórios cirúrgicos foram usados exclusivamente para a análise por um profissional independente, não foram entregues aos radiologistas nem aos cirurgiões ortopédicos.

A comparação entre as observações de qualquer uma das equipes e as respectivas descobertas cirúrgicas foi feita por meio do teste de qui-quadrado para todos os tópicos selecionados. A similaridade entre as descobertas das equipes foi estabelecida pelo teste de Cochran-Mantel-Haenszel. Os valores preditivos positivos e negativos, a sensibilidade, especificidade e precisão foram calculados sempre que possível. Um valor de p foi considerado estatisticamente significante quando p < 0,05. A análise de dados foi feita com o software IBM SPSS Statistics, versão 20.0.0.

Resultados

No momento da cirurgia, a idade média dos pacientes selecionados era de 41,57 anos (IC 95%: 38,77; 44,36); as mulheres representaram 40% (32) dos casos. O intervalo de tempo entre a RM e a artroscopia de joelho foi de 6,34 meses (IC 95%: 5.22; 7,47). O lado esquerdo foi afetado em 48 casos (60,0%).

Os radiologistas apresentaram avaliações estatisticamente significativas nas lesões superficiais condrais do compartimento lateral (côndilo: p < 0,001; platô: p = 0,044), LCA (p < 0,001) e menisco medial (p < 0,001). A precisão diagnóstica seguiu essas tendências, especialmente para o LCA (74,3%) e o menisco medial (75,3%).

Os cirurgiões ortopédicos superdiagnosticaram lesões em qualquer superfície condral, mas foram bastante eficientes na detecção de lesões no LCA (p = 0,003) e nos meniscos (medial: p < 0,001; lateral: p = 0,004). A precisão diagnóstica variou de 68,0% para o menisco lateral e 74,2% para o menisco medial. Cirurgiões ortopédicos foram melhores na discriminação das lesões de menisco (medial: p = 0,003; lateral: p = 0,014).

Os dados discriminados podem ser observados nas tabelas 1 e 2.

Tabela 1
Dados de diagnóstico, discriminados para a equipe de radiologistas

Radiologistas	valor de p	VPP	VPN	Sensibilidade	Especificidade
Lesões osteocondrais
Côndilo medial	0,125	0,778	0,522	0,389	0,857
Platô medial	0,360	0,714	0,480	0,278	0,857
Côndilo lateral	0,001	0,727	0,754	0,333	0,942
Platô lateral	0,044	1,000	0,400	0,318	1,000
Patelofemoral	–	–	1,000	–	0,727
Lesões ligamentares
LCA (sim/não)	< 0,001	0,552	0,827	0,762	0,723
LCA (especificado)	< 0,001	–	–	–	–
Lesões meniscais
Medial (sim/não)	< 0,001	0,857	0,688	0,894	0,611
Medial (especificado)	0,150	–	–	–	–
Lateral (sim/não)	0,079	0,500	0,717	0,458	0,750
Lateral (especificado)	0,002	–	–	–	–
Sinovite	0,673	0,667	0,500	0,333	0,800

• especificado, por tempo de lesão, tanto para o LCA quanto para os meniscos; LCA, ligamento cruzado anterior; VPP, valor preditivo positivo; VPN, valor preditivo negativo.

Achados estatisticamente significativos foram observados para lesões osteocondrais laterais, lesões do menisco medial e ligamentar; dados patelofemorais não apresentaram valores suficientes de p, valor preditivo positivo e sensibilidade, uma vez que todos os diagnósticos de imagem feitos foram negativos; os dados de lesões especificadas para o ligamento cruzado anterior e meniscos carecem de sensibilidade e especificidade, pois foram avaliados como um todo.

Tabela 2
Dados de diagnóstico, discriminados para a equipe de cirurgiões ortopédicos

Cirurgiões ortopédicos	valor de p	VPP	VPN	Sensibilidade	Especificidade
Lesões osteocondrais
Côndilo medial	0,284	0,650	0,538	0,684	0,500
Platô medial	0,383	0,562	0,000	0,947	0,000
Côndilo lateral	0,946	0,318	0,690	0,333	0,942
Platô lateral	0,299	0,654	0,143	0,739	0,100
Patelofemoral	–	–	1,000	–	0,727
Lesões ligamentares
LCA (sim/não)	0,003	0,450	0,893	0,857	0,532
LCA (especificado)	< 0,001	–	–	–	–
Lesões meniscais
Medial (sim/não)	< 0,001	0,854	0,647	0,872	0,611
Medial (especificado)	0,003	–	–	–	–
Lateral (sim/não)	0,004	0,500	0,833	0,792	0,568
Lateral (especificado)	0,014	–	–	–	–
Sinovite	0,673	0,333	0,500	–	0,909

• especificado, por tempo de lesão, tanto para o LCA quanto para os meniscos; LCA, ligamento cruzado anterior; VPP, valor preditivo positivo; VPN, valor preditivo negativo.

Achados estatisticamente significativos foram observados para o ligamento cruzado anterior e ambos os meniscos; dados patelofemorais não apresentaram valores suficientes de p, valor preditivo positivo e sensibilidade, uma vez que todos os diagnósticos de imagem feitos foram negativos; os dados de lesões especificadas para o ligamento cruzado anterior e meniscos carecem de sensibilidade e especificidade, pois foram avaliados como um todo.

Apesar das semelhanças nas avaliações do menisco medial, achados significativos entre as equipes especializadas foram encontrados apenas para lesões do LCA, de acordo com o teste de Cochran-Mantel-Haenszel (p < 0,001). Uma tendência para achados estatisticamente significativos também foi observada para lesões do menisco, tanto mediais como laterais (p = 0,089 e p = 0,084, respectivamente). A tabela 3 apresenta os dados discriminados.

Tabela 3
Comparação entre os achados dos cirurgiões ortopédicos e dos radiologistas em diagnóstico baseado em RM

Cirurgiões ortopédicos	Precisão dos radiologistas	Precisão dos cirurgiões ortopédicos	Teste CMH (valor de p)
Lesões osteocondrais
Côndilo medial	0,623	0,592	0,130
Platô medial	0,568	0,474	0,620
Côndilo lateral	0,638	0,638	0,276
Platô lateral	0,659	0,420	0,681
Patelofemoral	–	–	–
Lesões ligamentares
LCA (sim/não)	0,743	0,695	< 0,001
Lesões meniscais
Medial (sim/não)	0,753	0,742	0,089
Lateral (sim/não)	0,604	0,680	0,084
Sinovite	0,567	–	–

• LCA, ligamento cruzado anterior; Teste CMH, teste de Cochran-Mantel-Haenszel.

Embora as avaliações dos meniscos fossem quase idênticas entre os radiologistas e os cirurgiões ortopédicos, observou-se associação estatisticamente significativa apenas para lesões do LCA (p < 0,001). Não há dados para lesões femoropatelares, pois a precisão não pôde ser calculada. A precisão da sinovite dos cirurgiões ortopédicos não pôde ser calculada, daí a ausência de um valor de p no teste de Cochran-Mantel-Haenszel.

Discussão

Anteriormente obrigatória em casos de suspeita de lesão intra-articular com indicação de tratamento artroscópico, a RM tem sido criticada com base em seus dados inconstantes.⁵ Por outro lado, a maioria dos estudos que buscam uma correlação entre as RMs e os relatórios artroscópicos não indica qual a experiência ou a especialidade do avaliador.^6,7 Parece lógico que, embora os radiologistas sejam mais bem treinados na interpretação de imagens, eles não têm percepção adequada da aparência das lesões de joelho in vivo. Isso é conhecido por eventualmente interferir com a decisão do cirurgião de mudar o plano de tratamento.^8,9

As várias hipóteses testadas no presente estudo, ou seja, a presença de similaridades entre radiologistas e cirurgiões nas avaliações de RM do joelho patológico, só foram confirmadas em lesões do LCA, embora a detecção de lesões meniscais também tenha alcançado significância estatística. Resultados distintos foram observados nas lesões da superfície condral, visto que cirurgiões ortopédicos superestimaram sua frequência de forma consistente. Entretanto, considerados em conjunto, nenhum grupo apresentou taxas de sensibilidade e especificidade mais modestas em suas interpretações para todas as categorias. Tal achado não difere da literatura, que apresenta variações extremas, particularmente em relação à sensibilidade.^10-12 O que se pensava anteriormente sobre o menor valor do exame físico em comparação com a RM parece não ser confirmado em ensaios recentes, que demonstraram que o primeiro foi igual e, às vezes, superior, ao segundo.^2,11 A extensão das lesões da superfície condral também parece ser mal diagnosticada por RM.^10,13

Avaliações ruins do compartimento femorotibial lateral não são incomuns; a sensibilidade para a detecção de lesão do menisco lateral varia entre 44,0 e 91,0%, enquanto a especificidade varia entre 70,0 e 100,0%, independentemente do padrão de lesão ou das variâncias meniscais.^4,6,11,14-19 No presente estudo, as avaliações estiveram dentro desses limites, com melhor desempenho de cirurgiões ortopédicos em relação à sensibilidade (79,2%) e de radiologistas em relação à especificidade (75,0%). Como a amostra foi composta por pacientes em um grande espectro de patologias, não foram excluídas lesões meniscais concomitantes à ruptura do LCA, por exemplo, uma situação que reconhecidamente diminui a precisão diagnóstica para a primeira.^3,20 A superfície condral, mesmo a lateral, foi muito mais bem avaliada por radiologistas considerando-se a sensibilidade de forma isolada, mas com uma sensibilidade extremamente baixa. Isso pode estar relacionado à visibilização razoavelmente ruim da cartilagem em imagens de 1.5 T, em comparação com dispositivos de captura de imagem mais sofisticados, embora aparentemente apenas o compartimento lateral apresente uma vantagem no diagnóstico com RM de 3.0 T, vantagem essa que não foi observada em todos os ensaios.^7,21-23 Outra opção para aumentar a precisão seria a artrorressonância magnética, embora essa apresente mais riscos e custos.²⁴

As lesões no LCA costumam ser corretamente diagnosticadas. Mais uma vez, os cirurgiões ortopédicos apresentaram melhor desempenho em relação à sensibilidade (85,7%) e os radiologistas apresentaram melhor especificidade (72,3%). Esses resultados correspondem ao limite inferior de dados publicados anteriormente.^{14,17,22,25,26} É importante lembrar que nenhuma das equipes teve acesso prévio à informação clínica de cada paciente. Vários estudos já abordaram a importância do exame físico para aumentar a probabilidade de um diagnóstico ou para se estabelecer o diagnóstico per se.^16,18,27-29 Curiosamente, a flexão do joelho aos 30° ou 55° também parece aumentar a precisão diagnóstica para a ruptura do LCA na ressonância magnética.³⁰

Esse estudo apresenta algumas limitações, dentre as quais a amostra de pacientes. Como todos tinham sido submetidos a cirurgia artroscópica, um diagnóstico radiológico já existia. Consequentemente, havia uma motivação, tanto para os radiologistas quanto para os cirurgiões ortopédicos, para apontar resultados positivos, o que pode ter comprometido a avaliação. Essa é uma possível explicação para a superestimação das lesões da superfície condral observada no grupo de cirurgiões ortopédicos, por exemplo.

Em segundo lugar, embora os autores tenham optado por não apresentar informação clínica aos examinadores, tal divulgação provavelmente ajudaria a estabelecer o diagnóstico correto. Isso é particularmente verdadeiro no caso dos cirurgiões ortopédicos, pois sua prática se baseia na análise conjunta tanto do paciente como da imagem. Portanto, os presentes resultados podem subestimar a realidade brasileira. Uma maneira de superar essa questão seria fazer um estudo prospectivo randomizado no qual ambas as equipes teriam acesso às informações clínicas e poderiam fazer exames físicos antes da cirurgia. A cirurgia seria feita em um outro momento por um grupo independente, de forma a eliminar o viés de descrição.

Em terceiro lugar, nem os radiologistas se dedicavam especialmente à observação musculoesquelética, nem os cirurgiões ortopédicos eram especializados em artroscopia do joelho. Melhores resultados seriam obtidos em grupos mais especializados. Por outro lado, a escolha de equipes com essas características aumentou a generalização e a reprodutibilidade deste estudo.

O estudo também apresenta alguns pontos fortes, pois distingue claramente o que esperar quando as observações são feitas por um radiologista ou um cirurgião ortopédico. Os dados também foram selecionados aleatoriamente, não favoreceram qualquer tipo de condição (embora, sem dúvida, lesões meniscais sejam muito mais comuns), reproduziram a realidade tanto quanto possível. Em sua essência e devido à abordagem padronizada na descrição da artroscopia do joelho, é difícil que alguma lesão passe despercebida, embora ainda seja possível.

Conclusões

No presente estudo, os radiologistas apresentaram melhor desempenho na detecção de lesões osteocondrais, enquanto os cirurgiões ortopédicos apresentaram melhor desempenho no diagnóstico de lesões meniscais. Rupturas no LCA foram diagnosticadas de maneira semelhante por ambas as especialidades.

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• ☆
  Trabalho desenvolvido no Departamento de Ortopedia II, Centro Hospitalar de Leiria, Leiria, Portugal.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Feb 2018

Histórico

• Recebido
  15 Out 2016
• Aceito
  15 Dez 2016