Desartrodese de anca - relato de três casos^*

Resumo

A desartrodese de anca, isto é, a conversão da artrodese ou fusão óssea cirúrgica em uma artroplastia de substituição articular da anca, é uma intervenção difícil e desafiante, na medida em que é preciso reconstruir uma articulação perante uma consolidação óssea e uma imobilização muitas vezes de longa duração entre fêmur e acetábulo, já com importantes alterações anatômicas e retrações dos tecidos moles adjacentes, com encurtamento do membro associado. Visto que a artrodese de anca é uma cirurgia cada vez mais raramente aplicada, consequentemente a desartrodese é cada vez menos frequente. Nesse artigo, os autores apresentam três casos raros de pacientes com artrodeses da anca de longa duração submetidos a conversão para artroplastia total e descrevem a técnica de desartrodese usada e seus resultados clínico-funcionais.

Palavras-chave:
artrodese; artroplastia; anca

Abstract

Hip desarthrodesis, which is the conversion of an arthrodesis or of a surgical bone fusion into a hip replacement arthroplasty, is a difficult and challenging operation because of the need of a joint reconstruction in cases with bone fusion and an often long-term immobilization between the femur and the acetabulum,with important anatomic changes, retractions of adjacent soft tissues, and an associated limb shortening. Hip arthrodesis is an operation performed less and less; consequently, its desarthrodesis is even rarer. The present report details three rare cases of patients with long-termhip arthrodesis who were submitted to hip replacement conversion arthroplasty; it describes the applied surgical techniques and their clinical and functional outcomes.

Keywords:
arthrodesis; arthroplasty; hip

Introdução

O aumento das exigências funcionais dos pacientes e do tempo de sobrevivência da artroplastia total da anca, bem como o desenvolvimento de cirurgias conservadoras da anca dolorosa, fez com que a artrodese da anca se tornasse uma intervenção de recurso e uma opção de revisão de última linha.^{1 2 3 4} Apesar de permitir alívio álgico, a perda da mobilidade articular tem como consequência biomecânica cargas compensatórias excessivas nas articulações adjacentes que provocam alterações degenerativas sintomáticas, em particular da coluna lombar, do joelho homolateral e da anca contralateral. Além disso, os pacientes ficam limitados na marcha e muitos são incapazes de se sentar. A cirurgia que pode resolver essas limitações é a desartrodese, isto é, a conversão da fusão óssea numa artroplastia.^{2 5 6} Visto a artrodese da anca ser uma cirurgia cada vez menos indicada, a desartrodese é também por consequência cada vez menos frequente. Apresentamos três raros casos de desartrodeses da anca efetuadas pelo mesmo cirurgião.

Relato dos Casos

Técnica de Desartrodese

Inicialmente procede-se ao planejamento pré-operatório, em particular do grau de dismetria a corrigir e as características do material de artrodese a extrair. Através de via de abordagem posterior, procede-se à osteotomia do colo femoral in situ. A identificação da grande chanfradura ciática, U radiológico, colunas acetabular anterior e posterior e orifício obturador permite localizar a cavidade acetabular original. Para saber até onde avançar na fresagem acetabular, os autores perfuram o centro da cavidade acetabular progressivamente com uma brocafina até deixar de sentir consistência óssea. O comprimento da broca em posição intraóssea corresponderá à quantidade óssea remanescente no acetábulo até posição intrapélvica, deve a profundidade da fresagem ser inferior a esse comprimento. A fluoroscopia intraoperatória poderá também ser útil na identificação do nível de osteotomia do colo femoral e do verdadeiro fundo acetabular. Nessa fase procura-se corrigir o encurtamento do membro e garantir uma amplitude de movimentos aceitável à custa de libertação de tecidos moles retraídos (entre as quais tenotomia do psoasilíaco, retofemoral, ísquio-tibiais e adutor longo). Em seguida, faz-se a fresagem femoral e aplicação dos componentes protésicos após provas de estabilidade. Uma vez que a maioria das desartrodeses é efetuada em idades relativamente jovens, que estão associadas a bom capital ósseo, a fixação protésica preferida é a não cimentada, reforçada com parafusos no acetábulo. O par articular de escolha é o metal-polietileno. A duração da cirurgia está entre as duas e três horas e a perda sanguínea é aproximadamente de 1.000 mL. O pós-operatório consiste em marcha com canadianas com carga parcial durante dois meses, seguida de período prolongado de reabilitação com foco no aparelho abdutor.

Caso 1

Paciente, sexo masculino, aos 18 anos foi submetido a artrodese da anca direita com placa cobra devido a artrose dolorosa em contexto de espondilite anquilosante (Fig. 1). Passados 15 anos com artrodese, foi submetido a desartrodese por queixas de reduzida funcionalidade. Ao contrário dos outros casos, nesse paciente foi usado um par metal-metal. Após oito anos de seguimento, o Hip Harris Score é de 78,7, faz marcha com uma canadiana com Trendelenburg ligeiro e refere um índice de satisfação com a cirurgia de 4 em 5 (escala de 0 a 5). Esse paciente desenvolveu uma reação metal-metal, resolvida com substituição da interface por metal-polietileno.

Fig. 1
(A) radiografia demonstra artrodese da anca direita com placa de cabeça de cobra; (B) radiografia demonstra desartrodese da anca direita aos oito anos de seguimento pós-operatório.

Caso 2

Paciente, sexo masculino, aos 14 anos foi submetido a artrodese da anca esquerda com placa devido a fratura da anca (Fig. 2). Passados 59 anos com artrodese, foi submetido a desartrodese por queixas de dismetria, dor axial na coluna lombar e no joelho homolateral. Devido à pobre função da musculatura abdutora e à estabilidade da neoarticulação insuficiente verificadas intraoperatoriamente, aplicou-se uma prótese com dupla mobilidade. Após três anos de seguimento, refere melhoria das queixas álgicas ainda que de forma incompleta, o Hip Harris Score é de 89,3, faz marcha autônoma com Trendelenburg ligeiro e refere um índice de satisfação de 5 em 5.

Fig. 2
(A) radiografia demonstra artrodese da anca esquerda; (B) radiografia demonstra desartrodese da anca esquerda aos quatro anos de seguimento pós-operatório.

Caso 3

Paciente, sexo feminino, aos 15 anos foi submetida a artrodese da anca esquerda com parafusos devido a fratura da anca (Figs. 3 e 4). Passados 31 anos com artrodese, foi submetida a desartrodese por queixas de reduzida funcionalidade. Por fissura femoral na aplicação da haste, reforçou-se o fêmur proximal com cerclage. Após dois anos de seguimento, o Hip Harris Score é de 94,6, faz marcha autônoma com Trendelenburg ligeiro e refere um índice de satisfação de 5 em 5.

Fig. 3
(A) radiografia demonstra artrodese da anca direita com parafusos transarticulares; (B) radiografia demonstra desartrodese da anca direita aos três anos de seguimento pós-operatório.

Fig. 4
(A) via posterolateral e osteotomia do colo femoral antes da fresagem acetabular; (B) aplicação do componente acetabular; (C) preparação femoral; (D) provas de estabilidade; (E) aplicação de haste não cimentada e fissura iatrogênica; (F) aplicação de haste femoral definitiva e cerclage de reforço.

Não se registaram mais complicações e em todos os casos conseguiram-se membros isométricos.

Discussão

A desartrodese da anca é uma intervenção desafiante, na medida em que se tem de reconstruir uma articulação perante uma fusão óssea e uma imobilização de longa duração entre fêmur e acetábulo, já com importantes alterações anatômicas e retrações dos tecidos moles, com encurtamento do membro associado.^{1 2 5 7 8 9} A alteração da biomecânica da anca, a existência de uma cirurgia prévia (a artrodese) e a complexidade da intervenção fazem com que esteja associada a taxas importantes de complicações, entre as quais insuficiência do aparelho abdutor, instabilidade, descolamento protésico e infecção.^{1 2 3 6 8 10} A única complicação verificada nos casos descritos foi uma reação metal-metal, algo não relacionado com a desartrodese, mas com o par articular usado e que atualmente está em desuso. O uso de uma cúpula de dupla mobilidade no caso 2 permitiu provavelmente evitar uma instabilidade por insuficiência dos abdutores e garantir bons resultados funcionais nesse paciente. O maior desafio cirúrgico da desartrodese é o reconhecimento e a criação da cavidade acetabular no centro de rotação da anca, enquanto o maior desafio no pós-operatório é a reabilitação da musculatura abdutora atrofiada, desvascularizada e sem função durante décadas com a anca artrodesada.^{3 4 7 9 10} Ainda assim, consegue-se uma recuperação importante da função abdutora, o que confirma pelo sinal de Trendelenburg presente ser apenas ligeiro após período reabilitaçãoo progressiva. Apesar de a desartrodese ser uma intervenção exigente e com elevado índice de complicações relatado na literatura, esses casos mostram que através duma técnica cirúrgica e reabilitação adequadas essa pode ter resultados funcionais satisfatórios e reduzida taxa de complicações, permite melhorar substancialmente a qualidade de vida dos pacientes com artrodese da anca.

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• *
  Trabalho desenvolvido no Departamento de Ortopedia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal. Publicado originalmente por Elsevier Editora Ltda. © 2018 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Maio 2019
• Data do Fascículo
  Jan-Feb 2019

Histórico

• Recebido
  20 Maio 2017
• Aceito
  06 Jun 2017
• Publicado
  17 Jan 2018