Avaliação clínica de pacientes submetidos à distração osteogênica no membro inferior em hospital universitário^☆

RESUMO

OBJETIVO:

Avaliar as características clínicas dos pacientes submetidos à distração osteogênica por falha óssea em hospital universitário.

MÉTODOS:

Estudo transversal, retrospectivo, com amostra de conveniência, de 2000 a 2012, das características clínicas de pacientes tratados e submetidos à distração osteogênica (transporte ósseo) com uso de fixador externo circular tipo Ilizarov. Foram usados os testes de qui-quadrado, exato de Fisher e U de Mann-Whitney, com nível de significância de 5% (p < 0,05).

RESULTADOS:

Foram 33 casos, 28 homens (84,8%). A idade mais frequente foi entre 21 e 40 anos. A maioria dos pacientes (57,6%) era da região metropolitana. O segmento mais afetado foi a perna (75,8%) e o lado foi o esquerdo (66,7%). A causa mais frequente foi a pseudoartrose infectada (75,8%). O tipo de transporte ósseo feito foi principalmente o bifocal (75,8% dos casos). A média de procedimentos prévios em outra instituição foi de 2,62 cirurgias (desvio padrão de 1,93) e a dos feitos após o início do tratamento foi de 1,89 cirurgia (desvio padrão de 1,29). O tempo de uso de fixador externo foi de 1,94 ano (desvio padrão de 1,34), com mínimo de um ano e máximo de seis. As quatro complicações mais encontradas foram infecção de base de pinos (57,6% dos casos), equino (30,3%), infecção profunda (24,2%) e encurtamento (21,2%).

CONCLUSÃO:

A necessidade de distração osteogênica por falhas ósseas foi mais frequente em adultos jovens, homens, na perna, com transporte bifocal, após múltiplas cirurgias prévias, com média de aproximadamente dois anos de tratamento e com várias complicações (as infecções foram as principais).

Palavras-chave:
Pseudoartrose; Osteogênese por distração; Técnica de Ilizarov

ABSTRACT

OBJECTIVE:

To evaluate the clinical characteristics from patients submitted to osteogenic distraction to correct bone gap at a university hospital.

METHODS:

Retrospective transversal study, with a convenience sample, from 2000 to 2012, evaluating clinical aspects of patients treated, submitted to osteogenic distraction (bone transport) with Ilizarov's external fixation device. The chi-squared, Fisher's, and Mann-Whitney's U tests were used with a 5% level of significance (p < 0.05).

RESULTS:

33 patients were studied, of whom 28 men (84.8%). The more frequent age was from 21 to 40 years. Most patients were from the metropolitan region of the capital (57.6%). The leg was the most affected limb (75.8%), and the left side was the most affected (66.7%). The most common cause was infected pseudoarthrosis (75.8%). The most common bone transportation type was bifocal (75.8%). Mean previous surgery at others institutions were 2.62 (1.93 standard deviation), and mean surgeries after treatment were 1.89 (1.29 standard deviation). Ilizarov's external fixation device was used for 1.94 years (1.34 mean deviation), from one to six years. The most common complications were pin infection (57.6%), equinus (30.3%), deep infection (24.2%), and shortening (21.2%).

CONCLUSION:

Osteogenic distraction for bone gaps were more frequent in young adults, men, in the leg, with bifocal transportation, after several previous surgeries, treated for a mean of two years, with many complications (infections were the most common).

Keywords:
Pseudoarthrosis; Osteogenesis, distraction; Ilizarov technique

Introdução

Traumatismos do esqueleto apendicular por alta energia apresentam elevada prevalência de lesões ósseas graves, que podem complicar para retardo de consolidação, pseudoartrose, infecção, consolidação viciosa ou falha óssea. O desafio constituído pelo tratamento das perdas ósseas tem instigado pesquisadores na busca de soluções adequadas para os diferentes tipos de lesão.¹

Entre as principais técnicas usadas para reconstrução de perda óssea diafisária encontram-se o uso de enxerto ósseo tradicional, a tibialização da fíbula, a transposição de osso vascularizado e o transporte ósseo (distração osteogênica).² Essa última é dividida em: 1) encurtamento isolado; 2) encurtamento seguido de alongamento imediato por distração no foco de pseudoartrose após curto período de compressão; 3) encurtamento seguido de alongamento longe do foco de pseudoartrose por meio de corticotomia; 4) transporte ósseo segmentar vertical e progressivo após corticotomia.

Os primeiros relatos descritos de alongamento de membros foram feitos por Codvilla,³ em 1905, e o uso de fixador externo para produzir alongamento ósseo teve início em 1913, com Ombredanne.⁴ Entretanto, essa técnica não ganhou ampla aceitação até Ilizarov identificar os fatores mecânicos e fisiológicos que regem a regeneração óssea durante a distração osteogênica. Ilizarov e Ledyaev,⁵ em 1969, conseguiam preencher a falha óssea e alongar o membro após o desbridamento do osso infectado e, ao mesmo tempo, corrigir as deformidades. Seu método era revolucionário para os padrões de tratamentos ortopédicos da época.^1,6and7

Ilizarov preconiza essa técnica para corrigir os defeitos ósseos secundários a anomalias congênitas, ressecções tumorais, perda óssea traumática ou como consequência do desbridamento em osteomielites com tecido ósseo inviável.^8and9

O objetivo deste trabalho é avaliar as características clínicas dos pacientes submetidos à distração osteogênica por falha óssea em um hospital universitário.

Metodologia

Estudo transversal, retrospectivo, amostra de conveniência, de 2000 a 2012, de pacientes tratados, submetidos à distração osteogênica (transporte ósseo) com uso de fixador externo circular tipo Ilizarov. A pesquisa teve autorização do Comitê de Ética do Hospital Universitário.

Os dados foram coletados a partir da revisão de prontuários e armazenados em uma tabela Excel 2007. A análise estatística foi feita pelo programa SPSS para Windows, versão 16.0. Para avaliar a influência das variáveis em relação aos tipos de complicações foram usados os testes de qui-quadrado, exato de Fisher e U Mann- Whitney, com nível de significância em 5% (p < 0,05).

Foram encontrados 33 casos tratados nesse período, por esse método. Foram coletados os seguintes dados: o sexo, a idade dos pacientes no início do tratamento, variável dividida em faixas etárias, a procedência, o segmento afetado (tíbia e/ou fêmur), o lado, a causa, o tipo de transporte ósseo feito (bifocal, trifocal convergente ou de perseguição), o número de cirurgias prévias e o número cirurgias depois de instituído o tratamento, o tempo de uso do fixador externo e as complicações encontradas durante o tratamento.

As complicações foram especificadas em: infecção de base de pinos, infecção profunda, equino, flexo de joelho, limitação de ADM, desvio de eixo, refratura, amputação ou desarticulação, encurtamento, pinçamento de partes moles e outras quaisquer que não as citadas. Essas foram agrupadas em complicações que não necessitaram de cirurgia para sua correção (grupo 1), que necessitaram de cirurgia para sua correção (grupo 2) e as que foram consideradas com sequelas por insucesso do tratamento (grupo 3).

Resultados

Foram estudados 33 casos, 28 homens (84,8%) e cinco mulheres (15,2%). A idade foi estratificada em faixas (fig. 1), o grupo mais frequente foi de 21 a 40 anos.

Figura 1
Distribuição conforme faixas etárias.

A maioria dos pacientes (57,6%) era da região metropolitana, o restante proveniente principalmente do interior de Goiás. O segmento mais afetado foi a perna isoladamente (75,8%) e o lado acometido o esquerdo em dois terços dos casos (66,7%).

As causas que levaram à opção pelo método de tratamento foram estratificadas em cinco subgrupos (fig. 2), a mais frequente foi a pseudoartrose infectada (75,8% dos casos).

Figura 2
Distribuição dos casos tratados por causa.

O tipo de transporte ósseo (fig. 3) feito foi principalmente o bifocal (75,8% dos casos).

Figura 3
Tipo de transporte ósseo feito.

As variáveis foram distribuídas e organizadas na tabela 1.

Tabela 1
Distribuição das variáveis de acordo com a amostra

Fator	N	%
Idade
10-20ª	5	15,2
21-40ª	17	51,5
41-60ª	9	27,3
>60ª	2	6,1
Total	33	100,0
Procedência
Goiânia e região	19	57,6
Interior de Goiás	12	36,4
Outro estado	2	6,1
Total	33	100,0
Sexo
Masculino	28	84,8
Feminino	5	15,2
Total	33	100,0
Topografia
Fêmur	6	18,2
Tíbia	25	75,8
Tíbia e fêmur	2	6,1
Total	33	100,0
Lado
Direito	11	33,3
Esquerdo	22	66,7
Total	33	100,0
Causas
Doençascongênitas	1	3,0
Tumor	2	6,1
Pseudoartose infectada	25	75,8
Pseudoartrose não infectada	4	12,1
Osteomielite crônica	1	3,0
Total	33	100,0
Tipo de transporte
Bifocal	25	75,8
Trifocal convergente	6	18,2
Trifocal de perseguição	2	6,1
Total	33	100,0

O número de cirurgias prévias feitas e as demais feitas na vigência do tratamento pelo método de transporte ósseo foram organizados na tabela 2. Observa-se que a média de procedimentos prévios em outras instituições foi de 2,62 cirurgias (desvio padrão de 1,93) e a dos feitos após o início do tratamento foi de 1,89 cirurgia (desvio padrão de 1,29). O tempo de uso de fixador externo foi de 1,94 ano (desvio padrão de 1,34), com mínimo de um ano e máximo de seis.

Tabela 2
Média e desvio padrão do número de cirurgias em relação à amostra

Fator	N	Média	DP	Min	Max
n° de cirurgias prévias	29	2,62	1,93	1	10
n° de revisões	28	1,89	1,29	1	6

As quatro complicações mais encontradas foram infecção de base de pinos (57,6% dos casos), equino (30,3%), infecção profunda (24,2%) e encurtamento (21,2%). Houve correlação positiva entre as complicações e o número de cirurgias prévias (p = 0,041) e ao tempo de uso do fixador (p = 0,012) (fig. 4). As complicações foram organizadas e comparadas nas Tabela 3, Tabela 4 and Tabela 5, nas quais as complicações foram separadas em três grupos, foram retiradas as infecções superficiais em pinos: grupo 1, complicações menores, sem necessidade de nova cirurgia para correção (exemplo: leve equino); grupo 2, complicações que necessitaram de cirurgia para correção (exemplo: desvio de eixo acentuados); e grupo 3, complicações que necessitaram de amputação (exemplo: infecções profundas graves).

Figura 4
Radiografias em anteroposterior e em perfil de osteomielite crônica já operada várias vezes (A) e após diafisectomia e transporte ósseo para preenchimento da falha (B).

Tabela 3
Distribuição das complicações de acordo com a amostra

Fator	N	%
Complicações
1. Infecção de pinos	19	57,6
2. Infecção profunda	8	24,2
3. Equino	10	30,3
4. Flexo de joelho	2	6,1
5. Limitação ADM	1	3,0
6. Desvio de eixo	6	18,2
7. Refratura	1	3,0
8. Amputação ou desarticulação	3	9,1
9. Encurtamento	7	21,2
10. Pinçamento de partes moles	2	6,1
11. Outras	5	15,2

Tabela 4
Distribuição das complicações por grupos de acordo com a amostra

Fator	N	%
Complicação 1
Não	12	36,4
Sim	21	63,6
Total	33	100,0
Complicação 2
Não	13	39,4
Sim	20	60,6
Total	33	100,0
Complicação 3
Não	29	87,9
Sim	4	12,1
Total	33	100,0

Tabela 5
Comparação das variáveis em relação aos tipos de complicações

Complicações	Complicação 1		p	Complicação 2		p	Complicação 3		p
	n	%		n	%		n	%
Idade
10-20ª	4	19,0		4	20,0		0	0,0
21-40ª	10	47,6		11	55,0		3	75,0
41-60ª	6	28,6		4	20,0		1	25,0
>60ª	1	4,8		1	5,0		0	0,0
Total	21	100,0	0,815	20	100,0	0,575	4	100,0	0,691
Procedência
Goiânia e região	16	76,2		12	60,0		1	25,0
Interior de Goiás	5	23,8		7	35,0		3	75,0
Outro estado	0	0,0		1	5,0		0	0,0
Total	21	100,0	0,009	20	100,0	0,918	4	100,0	0,225
Sexo
Masculino	19	90,5		16	80,0		3	75,0
Feminino	2	9,5		4	20,0		1	25,0
Total	21	100,0	0,328	20	100,0	0,625	4	100,0	0,500a
Topografia
Fêmur	4	19,0		3	15,0		2	50,0
Tíbia	15	71,4		16	80,0		2	50,0
Tíbia + fêmur	2	9,5		1	5,0		0	0,0
Total	21	100,0	0,520	20	100,0	0,780	4	100,0	0,201
Lado
Direito	8	38,1		7	35,0		1	25,0
Esquerdo	13	61,9		13	65,0		3	75,0
Total	21	100,0	0,703	20	100,0	1,000	4	100,0	1,000a
Causas
Doenças congênitas	1	4,8		1	5,0		0	0,0
Tumor	1	4,8		2	10,0		0	0,0
Pseudoartose infectada	15	71,4		13	65,0		3	75,0
Pseudoartrose não infectada	3	14,3		3	15,0		1	25,0
Osteomielite crônica	1	4,8		1	5,0		0	0,0
Total	21	100,0	0,796	20	100,0	0,445	4	100,0	0,882
Tipo de transporte
Bifocal	15	71,4		14	70,0		4	100,0
Trifocal convergente	5	23,8		5	25,0		0	0,0
Trifocal de perseguição	1	4,8		1	5,0		0	0,0
Total	21	100,0	0,520	20	100,0	0,446	4	100,0	0,483

	Média	Mediana	p	Média	Mediana	p	Média	Mediana	p
N° de cirurgias prévias	2,84	2,00	0,599	2,88	2,00	0,368	3,50	4,00	0,041b
N° de cirurgias de revisão	2,11	1,00	0,362	2,11	1,00	0,362	2,00	2,00	0,544b
Tempo de uso	2,33	2,00	0,012	2,15	2,00	0,263	2,25	1,00	0,549b

• Teste qui-quadrado.
• ^a
  Teste exato de Fisher.
• ^b
  Teste U de Mann-Whitney.

Discussão

Distração osteogênica ou calotase é uma técnica cirúrgica amplamente usada em cirurgia ortopédica para o tratamento de várias condições patológicas, como discrepância do comprimento de membros, deformidades ósseas e grandes falhas ósseas secundárias a trauma, infecção ou ressecção de tumores malignos, semelhantemente ao perfil encontrado em nosso estudo. O princípio básico da técnica é um processo de regeneração óssea a partir da distração gradual de duas superfícies vascularizadas, que forma assim novo tecido ósseo.⁶

O novo osso é gerado no espaço entre os dois segmentos ósseos que são distraídos gradual e progressivamente. A taxa de distração pode variar de acordo com o sítio de distração, geralmente é próximo de 1 mm/dia. A distração pode ser feita com um fixador externo, como um fixador circular de Ilizarov ou um fixador monoplanar longitudinal, que preenche o defeito intercalar, enquanto no local submetido à distração ocorre neoformação óssea, conhecida como regenerado ósseo.

Uma das limitações dessa técnica é o longo período de tempo necessário para que o tecido ósseo recém-formado amadureça, mineralize e, finalmente, consolide. Deve-se manter o fixador externo por um longo período, até a consolidação, o que pode gerar complicações cirúrgicas, sociais e psicológicas.^6,10,11and12 Nossos pacientes fizeram em média mais de quatro cirurgias até o término do tratamento, com uso de fixador dinâmico por dois anos e com diversas complicações, aproximadamente 90% delas sem sequelas graves. Esse método elimina muitas vezes a necessidade de cirurgias para cobertura cutânea e amputações, pois a pele acompanha o osso transportado e permite também correção de deformidades ósseas, dismetrias e cura de infecção.

Esse método baseia-se no princípio de "tensão de tração", que possibilita o alongamento ósseo sob uma nova visão biológica, mas também leva ao desenvolvimento de uma nova técnica denominada de osteossíntese de compressão-afastamento. Tecnicamente, o transporte ósseo é de difícil execução e exige acompanhamento criterioso durante o caminho percorrido pelo osso. Muitas vezes, necessita de cirurgias adicionais para corrigir desvios no acoplamento dos fragmentos transportados ou de colocação de enxerto ósseo para aumentar o contato nesses sítios.^{13,14,15,16,17,18,19and20} Inúmeras complicações são descritas, incluindo alterações vasculares que podem resultar em amputação, semelhantemente ao que encontramos em nossa amostra.

Técnicas ablativas, como a amputação do membro, em muitos casos, são a melhor opção para o tratamento de perda óssea, uma vez que alcançam resultados mais rápidos e menos onerosos ao paciente e ao sistema de saúde. Durante a escolha do tratamento devem-se analisar, além dos fatores biológicos, os fatores sociais e psicológicos do paciente. Dentre os fatores biológicos consideramos o aporte sanguíneo, a função articular e muscular e a presença, localização e gravidade de lesão nervosa. Reconstrução está indicada apenas caso possa prever um bom prognóstico funcional e o paciente apresente boas condições psicossociais.^1and5

Durante a distração osteogênica, tanto o osso quanto as partes moles são alongados e isso pode ajudar o fechamento espontâneo das lesões de tecidos moles sem a necessidade de cirurgias plásticas de cobertura cutânea. Alguns autores consideram que a restauração do envelope de partes moles deve ser feito antes ou no momento da reconstrução óssea.⁷ O uso do fixador externo de Ilizarov possibilita a correção simultânea da pseudoartrose, da falha óssea, do encurtamento e das deformidades angulares e favorece meio propício para resolução do processo infeccioso, comprovou por inúmeras publicações ser superior a outros métodos de tratamento, o que também foi observado em nossos resultados.^{20, 21,22-23}

Conclusão

A necessidade de distração osteogênica por falhas ósseas foi mais frequente em adultos jovens (21-40 anos), homens, procedentes da capital, nos ossos da perna, devido à pseudoartrose infectada, após múltiplas cirurgias prévias. O transporte mais feito foi o bifocal, com média de aproximadamente dois anos de tratamento, e com várias complicações, nas quais infecções foram as mais frequentes, permaneceu a maioria sem sequelas graves no fim do tratamento.

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• ☆
  Trabalho desenvolvido no Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Sep-Oct 2016

Histórico

• Recebido
  17 Out 2015
• Aceito
  26 Nov 2015