Associação dos polimorfismos ESRα XbaI A > G, ESRα PvuII T > C e ESRβ AlwNI T > C com o risco de desenvolver escoliose idiopática da adolescência: Revisão sistemática e metanálise genética^*

Resumo

Vários estudos de associação entre os polimorfismos genéticos nos receptores α e β de estrogênio e a escoliose idiopática da adolescência (EIA) foram publicados nas últimas duas décadas. No entanto, a associação com a EIA, especialmente em diferentes subgrupos étnicos, continua a ser controversa. Assim, o presente estudo investigou esses dados inconclusivos por meio de uma metanálise para avaliar sistematicamente essa associação.

Uma pesquisa bibliográfica foi realizada nas bases de dados PubMed, ISI Web of Science, EMBASE, SCOPUS, EBSCO, Cochrane Library, China National Knowledge Infrastructure (CNKI) e Wanfang até 20 de janeiro de 2018. A força de associação foi avaliada por meio de razões de probabilidades (RPs) e intervalos de confiança de 95% (ICs95%).

Um total de 12 estudos de caso-controle, com 4.304 casos de EIA e 3.123 controles, atenderam aos critérios de inclusão do presente estudo. As RPs combinadas indicaram que os polimorfismos ESRα XbaI A > G, ESRα PvuII T > C e ESRβ AlwNI T > C podem não estar significativamente associados ao risco geral de desenvolvimento de EIA. No entanto, observou-se uma associação significativa entre o polimorfismo ESRα XbaI A > G e a EIA sob o modelo homozigótico (GG versus AA; RP = 1,448; IC95%: 1,052-1,993; p = 0,023).

Esta metanálise sugere que os polimorfismos ESRα XbaI A > G, ESRα PvuII T > C e ESRβ AlwNI T > C podem não estar associados ao risco geral de desenvolvimento de EIA. No entanto, ESRα XbaI A > G pode influenciar a suscetibilidade de desenvolver EIA entre indivíduos asiáticos. Considerando o tamanho e a variação étnica limitada da amostra, outros estudos de maior escala são necessários para obter uma estimativa mais precisa das associações.

Palavras-chave
escoliose idiopática; receptores estrogênicos; polimorfismo; metanálise

Abstract

Several association studies of genes polymorphisms on estrogen receptors-α and β with respect to adolescent idiopathic scoliosis (AIS) have been published in the past two decades. However, the association with AIS, especially among different ethnic subgroups, still remains controversial. Thus, we investigated these inconclusive data by performing a meta-analysis to systematically evaluate the association.

A literature search was conducted in the PubMed, ISI Web of Science, EMBASE, SCOPUS, EBSCO, Cochrane Library, China National Knowledge Infrastructure (CNKI) and Wanfang databases until January 20, 2018. The strength of relationship was assessed using odds ratios (ORs) and 95% confidence intervals (95%CIs).

A total of 12 case-control studies with 4,304 cases of AIS and 3,123 controls met our criteria. The pooled ORs indicated that the ESRα XbaI A > G, ESRα PvuII T > C and ESRβ AlwNI T > C polymorphisms were not significantly associated with the risk of developing AIS in the overall analysis. However, we found a significant association between the ESRα XbaI A > G polymorphism and AIS under the homozygote model (GG versus AA; OR = 1.448, 95%CI: 1.052-1.993; p = 0.023).

The present meta-analysis suggests that the ESRα XbaI A > G, ESRα PvuII T > C and ESRβ AlwNI T > C polymorphisms may not be associated with the risk of developing AIS in the overall analysis. However, ESRα XbaI A > G might have an influence on the susceptibility to develop AIS among Asians. Considering the limited sample size and ethnicity, further larger studies are needed to provide a more precise estimation of the associations.

Keywords
idiopathic scoliosis; receptors, estrogen; polymorphism; meta-analysis

Introdução

A escoliose idiopática da adolescência (EIA) é um distúrbio clinicamente significativo de alta herdabilidade, e que afeta de 2% a 4% da população mundial.¹ Estima-se que a EIA acometa até 3% de todas as crianças, surgindo após os 10 anos de idade.² Sua patogênese é mal compreendida,³ sua causa parece ser complexa, e a possível etiologia inclui fatores genéticos, hormônios e disfunção metabólica, crescimento anormal e fatores ambientais e relacionados ao estilo de vida.⁴ De todos esses fatores, os genéticos são muito bem documentados. As heranças autossômica dominante e dominante ligada ao X foram descritas na etiologia da EIA, mas, na maioria das famílias com a doença, a herança é complexa e não mendeliana.^5,6 Os maiores esforços para entender a base genética da EIA se concentraram em associações genômicas amplas e em estudos de genes candidatos. Estudos populacionais de pacientes indexados e de suas famílias mostraram o acometimento de 11% dos parentes de primeiro grau, assim como de 2,4% e 1,4% dos parentes de segundo e terceiro graus, respectivamente.⁷

Muitos estudos anteriores tentaram identificar os genes envolvidos no início e na evolução da EIA, como o receptor de melatonina 1B (MTNR1B), ladybird home-box¹ (LBX1), triptofano hidroxilase¹ (TPH1), arilalquilamina N-acetiltransferase (AA-NAT) e basonuclina² (BNC2); entre eles, o gene LBX1 é o mais investigado.^4,8 Como a EIA se desenvolve durante a puberdade e é mais comum no sexo feminino, as duas formas do receptor de estrogênio (ESRα e ESRβ) foram implicadas como genes candidatos.^3,4

Embora as implicações funcionais dos polimorfismos ESRα XbaI (A/G), ESRα PvuII (T/C) e ESRβ AlwNI (C/T) não tenham sido completamente esclarecidas, foi sugerido que mudanças intrônicas na sequência ERα possam modificar a expressão ou afinidade deste receptor pelo estrogênio.⁹ Portanto, conduzimos a presente metanálise para entender melhor a associação entre os polimorfismos no genes ESRα e ESRβ e a EIA por meio de estudos realizados em seres humanos e animais.

Materiais e Métodos

Estratégia de Busca na Literatura

Esta metanálise foi conduzida e relatada de acordo com as diretrizes Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses (PRISMA). Realizamos a busca nas bases de dados Medline, ISI Web of Science, EMBASE, SCOPUS, EBSCO, Cochrane Library, China National Knowledge Infrastructure (CNKI) e Wanfang, cobrindo todos os artigos até 20 de janeiro de 2018. As buscas eletrônicas foram conduzidas com as seguintes palavras-chave: scoliosis [escoliose], AIS, ESR1, ESRα, ESR2, ESRβ, estrogen receptor [receptor de estrogênio], -351 A > G, XbaI, rs9340799, rs9340799, PvuII, rs2234693, AlwNI e rs1256120, gene ou allele [alelo], genotype [genótipo], mutation [mutação], variant [variante], variation [variação] e polymorphism [polimorfismo]. Avaliamos as publicações que poderiam ser relevantes pelo exame de seus títulos e resumos, e todos os estudos compatíveis com os critérios de elegibilidade foram obtidos. Todos os estudos elegíveis foram analisados cuidadosamente, e suas bibliografias foram verificadas para tentar descobrir outras publicações relevantes. Caso houvesse mais de um artigo publicado pelo mesmo autor usando a mesma série de casos, selecionamos o estudo com mais indivíduos examinados. Além disso, não houve nenhuma restrição a idiomas, e apenas estudos publicados com artigos com texto completo disponível foram incluídos.

Critérios de Inclusão e Exclusão

Os estudos incluídos na presente metanálise tiveram que conter os seguintes critérios: a) avaliação dos polimorfismos ESRα XbaI (A/G), ESRα PvuII (T/C) e ESRβ AlwNI (C/T) e dos riscos de desenvolvimento de EIA; b) ser estudos de caso-controle; e c) ter suficientes dados publicados para se estimar as razões de probabilidades (RPs) com intervalo de confiança de 95% (IC95%). Os critérios de exclusão foram os seguintes: a) pesquisa não relacionada à EIA; b) estudos populacionais; c) resumos, comentários, relatos de casos, cartas e revisões; d) duplicatas de publicações anteriores; e e) ausência de dados suficientes.

Extração de Dados

Dois pesquisadores extraíram os dados de forma independente, e os resultados foram revisados por um terceiro investigador. Em cada estudo, foram observados os seguintes itens: nome do primeiro autor, ano de publicação, país, número de casos e controles, polimorfismos genéticos, frequências alélicas menores (FAMs) e desvio do equilíbrio de Hardy-Weinberg (EHW) do grupo controle. As discordâncias foram resolvidas por meio de discussão e consulta com outro pesquisador.

Avaliação de qualidade

A avaliação da qualidade dos estudos incluídos concordava, em grande parte, com a confirmação do EHWE para a distribuição genotípica dos polimorfismos ESRα XbaI (A/G), ESRα PvuII (T/C) e ESRβ AlwNI (C/T) nos controles. A diferença de EHW nos controles definia a má qualidade dos estudos. Por outro lado, estudos com distribuição genotípica dos polimorfismos ESRα XbaI (A/G), ESRα PvuII (T/C) e ESRβ AlwNI (C/T) nos controles de acordo com o EHW (p > 0,05) foram definidos como de alta qualidade.

Análise Estatística

A força da associação entre o polimorfismo ESRα e o risco de desenvolver EIA foi medida por RPs, enquanto a precisão da estimativa foi dada pelos ICs95%. O polimorfismo ESRα XbaI (A/G) e a suscetibilidade a desenvolver EIA foram avaliados por comparações alélicas (G versus A) e genotípicas do modelo genético codominante (GG versus AA e GA versus AA), dominante (GG + GA versus AA) e recessivo (GG versus GA + AA), em que o alelo G foi considerado o alelo de risco. Os polimorfismos ESRα PvuII (T/C) e ESRβ AlwNI (C/T) foram avaliados de acordo com os modelos alélico (C versus T), homozigótico (CC versus TT), heterozigótico (TC versus TT), dominante (TC/CC versus TT) e recessivo (CC versus TC/TT), respectivamente. O modelo genético avaliado para a RP do polimorfismo foi o modelo dominante. O teste Q de Cochran foi usado para a análise formal da heterogeneidade. A heterogeneidade foi considerada significativa quando p < 0,01 no teste Q. A variabilidade percentual da RP agrupada atribuível à heterogeneidade entre os estudos foi quantificada pela métrica I², que é independente do número de estudos na metanálise, e considera valores entre 0% e 100%; valores maiores indicam maior grau de heterogeneidade 33 (I² = 0-25%: ausência de heterogeneidade; I² = 25-50%: heterogeneidade moderada; I² = 50-75%: heterogeneidade extensa; I² = 75-100%: heterogeneidade extrema).^10,11 Um modelo de efeitos aleatórios (método de DerSimonian-Laird) ou fixos (método de Mantel-Haenszel) foi usado no cálculo das estimativas agrupadas de efeito na presença ou ausência de heterogeneidade. O EHW foi avaliado pelo teste exato de Fisher.¹² A sensibilidade foi analisada pela troca dos modelos de efeito. A alteração estatística da significância indicou a instabilidade dos resultados.¹³ Além disso, o teste unicaudal da sensibilidade foi também utilizado para a avaliação da estabilidade dos resultados por meio da omissão de um estudo por vez. O viés de publicação foi determinado pela inspeção visual de gráficos de funil, em que o erro padrão de log(RP) de cada estudo foi plotado contra o seu log(RP). O viés de publicação foi qualitativa e quantitativamente avaliado por gráficos de funil de Begg e pelo teste de Egger, respectivamente. O valor de p < 0,05 foi considerado representativo de viés de publicação estatisticamente significativo. Além disso, o gráfico assimétrico indicou o possível viés de publicação.¹¹ As análises de subgrupo foram realizadas separadamente de acordo com o tamanho da amostra, etnia, origem do controle, histórico familiar e método de genotipagem. Todas as análises estatísticas foram realizadas no programa Comprehensive Meta-Analysis (CMA, Biostat, Englewood, NJ, EUA), versão 2.1. Todos os valores de p da metanálise eram bicaudais, e foram considerados significativos se inferiores a 0,05.

Resultados

Características dos Estudos Incluídos

O presente estudo obedeceu às diretrizes PRISMA (Fig. 1). Na primeira triagem, identificamos 174 publicações a partir das buscas eletrônicas sistemáticas na literatura, e 98 publicações foram excluídas após a leitura do título devido à alta taxa de repetição de artigos nos diferentes bancos de dados. Após a eliminação das duplicatas, 64 artigos foram excluídos após a análise dos títulos, resumos e textos completos, por serem inconsistentes com nossos critérios de inclusão. Por fim, 7 estudos de caso-controle elegíveis, com um total de 2.377 casos e 1.770 controles, foram incluídos na metanálise.^14-20 As características dos estudos incluídos foram resumidas na Tabela 1. Os estudos foram publicados entre 2006 e 2014, e realizados na China, no Japão e na Polônia. Nesses sete estudos, os grupos étnicos foram os seguintes: em 2 estudos, com 535 casos e 425 controles, os indivíduos eram caucasianos,^18,20 e em 5 estudos, com 1.842 casos e 1.982 controles, os indivíduos eram asiáticos.^14-19 As distribuições de genótipo entre os controles de todos os estudos seguiram o EHW, exceto dois estudos sobre XbaI (rs9340799)^14,16 e um estudo sobre PvuII (rs2234693).¹⁴ Portanto, segundo os critérios de qualidade, cinco estudos apresentavam alta qualidade, e dois estudos, baixa qualidade.

Fig. 1
Fluxograma do processo de escolha de estudos.

Tabela 1
Principais características dos estudos incluídos nesta metanálise

Autor	País (etnia)	Caso/controle	Sexo	Casos					Controles					FAMs	EHW
				Genótipos			Alelos		Genótipos			Alelos
XbaI (rs9340799)				AA	GA	GG	A	G	AA	AG	GG	A	G
Wu et al14 (2006)	China (asiática)	202/174	Geral	72	76	54	220	184	82	66	26	230	118	0,339	0,042
			Feminino	64	70	51	198	172	72	59	23	223	105	0,340
			Masculino	8	6	3	22	12	10	7	3	7	13	0,325
Tang et al15 (2006)	China (asiática)	540/260	Feminino	328	176	36	832	248	157	85	18	399	121	0,232	0,173
Zhao et al16 (2009)	China (asiática)	100/100	Feminino	58	34	8	150	50	55	31	14	141	59	0,295	0,010
Takahashi et al17 (2011)	Japão (asiática)	798/637	Feminino	526	248	24	1300	296	421	196	20	1038	236	0,185	0,645
Janusz et al18 (2013)	Polônia (caucasiana)	287/182	Feminino	96	141	50	333	241	61	92	29	214	150 0,412	0,559
PvuII (rs2234693)	TT	TC	CC	T	C	TT	TC	CC	T	C
Wu et al14 (2006)	China (asiática)	202/174	Geral	71	92	39	234	170	64	70	40	198	150	0,431	0,017
			Feminino	65	84	36	214	156	57	61	36	175	133	0,431
			Masculino	6	8	3	20	14	7	9	4	23	17	0,425
Tang et al15 (2006)	China (asiática)	540/260	Feminino	201	249	93	648	432	102	128	30	332	188	0,361	0,284
Zhao et al16 (2009)	China (asiática)	100/100	Feminino	31	51	18	113 87	31	50	19	112 88	0,44	0,883
Janusz et al18 (2013)	Polônia (caucasiana)	287/182	Feminino	77	144	66	298	276	42	93	47	177	187	0,513	0,758
AlwNI (rs1256120)	CC	TC	TT	C	T	CC	TC	TT	C	T
Zhang et al19 (2009)	China (asiática)	202/174	Geral	36	105	77	177	259	10	55	75	75	205	0,732	0,984
			Feminino	30	85	61	145	207	5	30	45	40	120	0,750
			Masculino	6	20	16	32	52	5	25	30	35	85	0,7083
Takahashi et al17 (2010)	Japão (asiática)	798/637	Feminino	99	368	331	566	1030	79	306	252	464	810	0,6358	0,347
Kotwicki et al20 (2014)	Polônia (caucasiana)	248/243	Feminino	164	74	10	402	94	159	77	7	395	91	0,1872	0,521

• Abreviaturas: FAMs, frequências alélicas menores; EHW, equilíbrio de Hardy-Weinberg.

Polimorfismo ESRα XbaI A > G

No total, 5 estudos de caso-controle com 1.927 casos e 1.353 controles investigaram a associação entre o polimorfismo ESRα XbaI A > G e o risco de desenvolver EIA. De modo geral, esta metanálise de estudos incluídos sugeriu que não há associação significativa entre o polimorfismo de ESRα XbaI A > G e o risco de desenvolvimento de EIA (G versus A, RP = 1,071, IC95%: 0,879-1,304, p = 0,497 (Fig. 2A); GA versus AA, RP = 1,037, IC95%: 0,889-1,209, p = 0,641; GG versus AA, RP = 1,292, IC95%: 0,979-1,705, p = 0,070; GG + GA versus AA, RP = 1,052, IC95%: 0,910-1,217, p = 0,492; GG versus GA + AA, RP = 1,071, IC95%: 0,922-1,243, p = 0,369). Nas análises de subgrupo por etnia, houve uma associação significativa entre ESRα XbaI A > G e o risco de desenvolver EIA entre indivíduos asiáticos sob o modelo homozigótico (GG versus AA, RP = 1,448, IC95%: 1,052-1,993, p = 0,023).

Fig. 2
Gráficos em floresta da associação entre polimorfismos em ESRα XbaI A > G, ESRα PvuII T > C e ESRβ AlwNI C > T sob modelo dominante e o risco de escoliose idiopática da adolescênci (EIA). (A) XbaI A > G (modelo alélico); (B) PvuII T > C (modelo homozigótico); e (C) AlwNI C > T (modelo dominante). Os quadrados e linhas horizontais correspondem à razão de probabilidades (RP) e ao intervalo de confiança de 95% (IC95%) específicos do estudo. A área dos quadrados reflete o peso específico do estudo (inverso da variância). O diamante representa o resumo da RP e do IC95%.

Polimorfismo ESRα PvuII T > C

No total, 4 estudos de caso-controle com 1.129 casos e 714 controles investigaram a associação entre o polimorfismo ESRα PvuII T > C e o risco de desenvolver EIA. Os resultados agrupados de todos os estudos incluídos não mostraram uma associação significativa entre ESRα PvuII T > C e o risco de desenvolver EIA sob o modelo alélico (C versus T, RP = 1018, IC95%: 0,888-1,166, p = 0,800), o modelo heterozigótico (CT versus TT, RP = 0,996, IC95%: 0,804-1,234, p = 0,973), o modelo homozigótico (CC versus TT, RP = 1,045, IC95%: 0,789-1,383, p = 0,760) (Fig. 2B), o modelo dominante (CC + CT versus TT, RP = 1,005, IC95%: 0,821-1,229, p = 0,965) e o modelo recessivo (CC versus CT + TT, RP = 1,034, IC95%: 0,808-1,322, p = 0,792). Nas análises de subgrupos por etnia, não houve uma associação significativa entre o polimorfismo ESRα PvuII T > C e o risco de desenvolver EIA sob os cinco modelos genéticos (Tabela 2).

Tabela 2
Metanálise da associação dos polimorfismos de ESRα XbaI (A > G), ESRα PvuII (T > C) e ESRβ AlwNI (C > T) com o risco de desenvolvimento de EIA

Polimorfismo	Modelo genético	Tipo de modelo	Heterogeneidade (H)		Razão de probabilidades (RP)				Viés de publicação
			I2 (%)	p H	RP	IC95%	Teste Z	p RP	p Begg	p Egger
XbaI (rs9340799)
Geral	G versus A	Aleatório	61,79	0,033	1,071	0,879-1,304	0,679	0,497	0,806	0,949
	GA versus AA	Fixo	0,00	0,869	1,037	0,889-1,209	0,466	0,641	0,806	0,401
	GG versus AA	Fixo	46,01	0,116	1,292	0,979-1,705	1,809	0,070	0,462	0,721
	GG + GA versus AA	Fixo	16,61	0,309	1,052	0,910-1,217	0,686	0,492	0,806	0,705
	GG versus GA + AA	Fixo	42,61	0,137	1,071	0,922-1,243	0,897	0,369	0,086	0,233
Por etnia
Asiática	G versus A	Aleatório	71,18	0,015	1,079	0,834-1,396	0,580	0,562	1,000	0,950
	GA versus AA	Fixo	0,00	0,765	1,048	0,888-1,236	0,552	0,581	0,308	0,359
	GG versus AA	Fixo	44,82	0,142	1,448	1,052-1,993	2,268	0,023	1,000	0,915
	GG + GA versus AA	Fixo	36,58	0,193	1,060	0,906-1,241	0,733	0,464	1,000	0,709
	GG versus GA + AA	Fixo	56,02	0,078	1,084	0,922-1,273	0,976	0,329	0,308	0,268
PvuII (rs2234693)
Geral	C versus T	Fixo	5,54	0,365	1,018	0,888-1,166	0,253	0,800	1,000	0,472
	CT versus TT	Fixo	0,00	0,788	0,996	0,804-1,234	−0,033	0,973	0,734	0,903
	CC versus TT	Fixo	34,62	0,204	1,045	0,789-1,383	0,305	0,760	1,000	0,608
	CC + CT versus TT	Fixo	0,00	0,548	1,005	0,821-1,229	0,044	0,965	0,308	0,574
	CC versus CT + TT	Fixo	45,60	0,138	1,034	0,808-1,322	0,263	0,792	1,000	0,767
Por etnia
Asiática (chinesa)	C versus T	Fixo	0,00	0,476	1,075	0,917-1,260	0,889	0,374	1,000	0,398
	CT versus TT	Fixo	0,00	0,813	1,044	0,819-1,330	0,345	0,730	1,000	0,714
	CC versus TT	Fixo	27,64	0,251	1,178	0,847-1,639	0,973	0,330	1,000	0,578
	CC + CT versus TT	Fixo	0,00	0,949	1,085	0,864-1,364	0,704	0,481	0,296	0,041
	CC versus CT + TT	Fixo	55,04	0,108	1,131	0,838-1,526	0,805	0,421	1,000	0,660
AlwNI (rs1256120)
Geral	T versus C	Fixo	0,00	0,538	1,072	0,946-1,215	1,090	0,276	1,000	0,686
	TC versus CC	Fixo	0,00	0,373	0,896	0,705-1,139	−0,896	0,370	0,296	0,078
	TT versus CC	Aleatório	90,86	≤0,001	0,950	0,266-3,386	−0,080	0,937	1,000	0,489
	TT + CT versus CC	Aleatório	84,41	0,002	1,374	0,758-2,493	1,047	0,295	0,296	0,212
	TT versus TC + CC	Fixo	0,00	0,391	1,032	0,857-1,242	0,333	0,739	1,000	0,970

• Abreviaturas: EIA, escoliose idiopártica da adolescência; IC95%, intervalo de confiança de 95%.

Polimorfismo ESRβ AlwNI C > T

Três estudos de caso-controle, com 1.248 casos e 1.054 controles, foram selecionados para estimar a associação entre o polimorfismo de ESRβ AlwNI C > T e a suscetibilidade a desenvolver EIA. Nenhuma associação estatisticamente significativa foi observada entre AlwNI C > T e a suscetibilidade a desenvolver EIA em todos os modelos genéticos (C versus T, RP = 1,072, IC95%: 0,946-1,215, p = 0,276; CT versus TT, RP = 0,896, IC95%: 0,705-1,139, p = 0,370; CC versus TT, RP = 0,950, IC95%: 0,266-3,386, p = 0,937; CC + CT versus TT, RP = 1,374, IC95%: 0,758-2,493, p = 0,295 (Fig. 2C); CC versus CT + TT, RP = 1,032, IC95%: 0,857-1,242, p = 0,739); (Fig. 2).

Análises de Heterogeneidade e Sensibilidade

A heterogeneidade não foi significativa para os polimorfismos de ESRα XbaI A > G, ESRα PvuII T > C e ESRβ AlwNI T > C na maioria dos modelos genéticos, o que sugeriu que os polimorfismos não foram responsáveis pela heterogeneidade entre os estudos (Tabela 2). As análises de sensibilidade por omissão sequencial de qualquer estudo individual, um de cada vez, ou por omissão de estudos em que as distribuições genotípicas nos controles saudáveis fossem significativamente diferentes do EHW não alteraram materialmente as RPs agrupadas, indicando que os resultados eram estáveis.

Viés de Publicação

O gráfico de funil de Begg e os testes de Egger foram realizados para estimar o viés de publicação dos estudos sobre a associação entre a suscetibilidade a desenvolver EIA e polimorfismos em ESRα XbaI A > G, ESRα PvuII T > C e ESRβ AlwNI T > C. O formato do gráfico de funil não revelou qualquer evidência de assimetria óbvia para os polimorfismos sob nenhum dos modelos genéticos. Além disso, os valores de p dos testes de Egger foram superiores a 0,05, fornecendo evidência estatística da simetria dos gráficos de funil. No entanto, os resultados do teste de Egger revelaram evidências de viés de publicação de ESRα PvuII T > C em asiáticos sob o modelo dominante (CC + CT versus TT: p_Begg = 0,296, p_Egger = 0,041); (Fig. 3).

Fig. 3
Análise de gráfico de funil para detecção do viés de publicação para associação de polimorfismos em ESRα XbaI A > G e ESRα PvuII T > C com risco de escoliose idiopática do adolescente (EIA). A: XbaIA > G (modelo de alelo: G versus A); B: PvuII T > C (modelo recessivo: CC versus CT TT).

Discussão

A patogênese da EIA é um processo complexo. Sabe-se que fatores genéticos desempenham um papel importante na suscetibilidade a desenvolver EIA.^14-16 No entanto, a maioria dos mecanismos moleculares que levam ao desenvolvimento da EIA ainda é desconhecida. Mutações genéticas em vários loci foram identificadas por estudos genéticos, e a base genética da patogênese da EIA foi estabelecida.¹⁷ Embora muitos estudos epidemiológicos tenham sido conduzidos para a avaliação dos papéis dos polimorfismos em ESRα e ESRβ e o risco de desenvolver EIA em diferentes populações, os resultados foram inconclusivos.^18,20 Os polimorfismos nos genes de ESRα e ESRβ foram relacionados ao maior risco de desenvolvimento de diferentes doenças.²¹ O gene ERα humano está localizado no cromossomo 6q25, se estende por mais de 140 kb e inclui 8 éxons.²² Os polimorfismos mais estudados nesse gene são PvuII T > C e XbaI A > G no íntron 1, 397 bp e 351 bp a montante do éxon 2, respectivamente.²³ O gene que codifica ESRβ está localizado no cromossomo 14q23,¹ e a possível associação de polimorfismos de nucleotídeo único (PNUs) em ESRβ (RsaI G > A, AluI A > G e AlwNI C > T) e a doença ainda não foi analisada.²⁴

A presente metanálise atualizada, com 12 estudos elegíveis e um total de 4.304 casos de EIA e 3.123 controles, faz um exame abrangente das evidências atuais sobre as associações de polimorfismos em ESRα e ESRβ e a suscetibilidade à doença. Os resultados sugerem que os polimorfismos nos genes de ESRα e ESRβ não apresentaram associação significativa com o risco de desenvolver EIA. Esta metanálise é condizente com aquelas conduzidas por Chen et al²⁵ (ESRα Xbal), Yang et al²⁶ (ESRα Xbal e ERα PvuII) e Cao et al⁴ (ESRβ AlwNI), que relataram resultados negativos entre os polimorfismos em ESRα e ESRβ e o risco de desenvolver EIA. No entanto, Inoue et al²⁷ e Wu et al¹⁴ observaram uma associação significativa entre o polimorfismos ESRα XbaI A > G e ESRα PvuII T > C e o risco de desenvolver EIA. Em 2016, em uma metanálise, Cao et al⁴ relataram que não havia associação significativa entre os polimorfismos ESRα XbaI A > G e ESRα PvuII T > C e o risco de desenvolver EIA em uma análise populacional total. Porém, para a comparação com metanálise de Cao et al,⁴ a análise de subgrupos por etnia também foi realizada. Nesta metanálise, descobrimos que o polimorfismo ESRα XbaI A > G estava associado ao risco de desenvolver EIA em asiáticos sob o modelo homozigótico (GG versus AA, RP = 1,448, IC95%: 1,052-1,993, p = 0,023). A discrepância entre subgrupos étnicos pode ser decorrente do pequeno número de estudos europeus, pois apenas uma pesquisa foi conduzida com caucasianos. Portanto, realizamos uma análise estratificada apenas com a população chinesa (asiática). Nossos dados revelaram que o alelo XbaI G era um fator de risco na população chinesa. Diferentemente do polimorfismo ESRα XbaI, não houve diferenças significativas entre o polimorfismo ESRα PvuII T > C e a distribuição genotípica entre pacientes com EIA e indivíduos saudáveis.

Na presente metanálise, um modelo de efeitos fixos ou efeitos aleatórios foi usado com base em testes de heterogeneidade. Diferenças nas populações estudadas com origens genéticas distintas e variações na seleção de amostras e exposições ambientais podem resultar em heterogeneidades.^28-30 Nossa análise de metarregressão também mostrou que a etnia em grupos de casos e grupos de controle contribuiu significativamente para a heterogeneidade. Ao limitar a análise aos estudos no EHW, o resultado não foi alterado, sugerindo que essa metanálise é robusta e confiável. Além disso, realizamos análises de sensibilidade de acordo com o tamanho da amostra, e validação cruzada pelo método leave-one-out para determinar se a modificação dos critérios de inclusão removendo um estudo a cada vez não afetou materialmente os resultados originais.

Existem algumas limitações em nossa metanálise. Primeiro, o tamanho da amostra em nosso estudo foi comparativamente pequeno, e seu poder estatístico era insuficiente para estimar as associações. Segundo, apenas estudos publicados nos idiomas inglês e chinês foram incluídos; portanto, pode ter ocorrido um viés de publicação. Terceiro, a maior proporção do poder estatístico foi conferida por asiáticos. Não havia estudos suficientes em caucasianos, o que limitou o poder estatístico. Não foram encontrados estudos de outras partes do mundo, como África e América Latina. Isso sugere um resultado parcial, relevante apenas para os subgrupos asiáticos e caucasianos. Quarto, ao interpretar os resultados desta metanálise, deve-se mencionar que, como em outras características complexas, o risco de desenvolver EIA pode ser modulado por vários outros marcadores genéticos e genes candidatos, além de ESRα e ESRβ. Portanto, mais investigações sobre o efeito haplotípico dos polimorfismos e múltiplos polimorfismos em diferentes genes são necessárias. Por fim, devido à indisponibilidade de outras informações detalhadas, nossos resultados foram baseados em estimativas de fator único, sem ajustes para outros fatores de risco. Uma avaliação mais profunda do risco de desenvolver EIA deve dedicar mais atenção às possíveis interações de genes, de genes e com o ambiente, e até de diferentes polimorfismos de ESRα e ESRβ com outros loci.

Consideração Final

Em resumo, esta metanálise sugere que os polimorfismos em ESRα XbaI (A/G), ESRα PvuII (T/C) e ESRβ AlwNI (C/T) não estão associados ao maior risco de desenvolvimento de EIA. No entanto, ESRα XbaI A > G pode influenciar a suscetibilidade a desenvolver EIA entre asiáticos. Com base nas limitações já mencionadas, é essencial que estudos maiores, de bom delineamento experimental, sejam realizados para a reavaliação das possíveis associações entre os polimorfismos nos genes ESRα e ESRβ e outros genes candidatos e o risco de desenvolver EIA.

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  Originalmente Publicado por Elsevier Editora Ltda.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Mar 2020
• Data do Fascículo
  Jan-Feb 2020

Histórico

• Recebido
  30 Jan 2018
• Aceito
  13 Mar 2018