Artropatia de manguito: o que esperar do resultado funcional da artroplastia reversa?^☆

resumo

Objetivo:

Avaliar o resultado funcional da artroplastia reversa, suas complicações e relações com os tipos de lesões.

Métodos:

Foram tratados 27 ombros, de 26 mulheres e um homem. Os pacientes foram avalia dos pela escala funcional de UCLA. O modelo de implantes usado foi o Delta Xtend Depuy(r). As lesões foram classificadas segundo Seebauer para o grau de artropatia e Nerot para o notching.

Resultado:

Aidade média foi de 77,4 (67-89), o seguimento foi de 25,8 meses (6-51), o UCLA pré era de 10,1 (6-15) e o UCLA pós foi de 29,8 (22-35), com uma melhoria estatisticamente signi ficativa (p < 0,001). Pela classificação de Seebauer, cinco eram 1B, 19 eram 2 A e três eram 2 B. Tivemos 15 complicacões (55,5%), o notching foi o mais comum e ocorreu em 14 pacientes, nove deles grau I e cinco grau II, mas nenhum deles gerou instabilidade. Apenas uma paci ente (3,7%) teve complicação maior, com luxacão no pós-operatório imediato. Dois pacientes (7,4%) alegaram que não repetiriam o procedimento. Uma paciente (3,7%) foi submetida a revisão.

Conclusão:

A artroplastia reversa mostrou-se uma excelente opção para o tratamento de pacientes com artropatia do manguito rotador com baixo índice de complicações maio res. O notching é uma complicação frequente, mas que na maioria dos casos não apresenta repercussão clínica

Palavras-chave:
Bainha rotadora; Artroplastia; Ombro; Avaliação de resultados

ABSTRACT

OBJECTIVE:

To evaluate the functional results from reverse arthroplasty and its complications and relationships with types of injury.

METHODS:

Twenty-seven shoulders (26 women and one man) were treated. The patients were assessed using the UCLA functional scale. The implant used was the Delta Xtend Depuy^(r) model. The injuries were classified using the Seebauer method for the degree of arthroplasty and the Nerot method for notching.

RESULT:

The mean age was 77.4 years (range: 67-89) and the follow-up was 25.8 months (range: 6-51). The preoperative UCLA score was 10.1 (range: 6-15) and the postoperative UCLA score was 29.8 (range: 22-35), which was a statistically significant improvement (p < 0.001). According to the Seebauer classification, five patients were 1B, 19 were 2A and three were 2B. Fifteen cases presented complications (55.5%) and notching was the commonest of these, occurring in 14 patients (nine with grade 1 and five with grade 2), but this did not cause instability in any of them. Only one patient (3.7%) had a major complication, consisting of dislocation in the immediate postoperative period. Two patients (7.4%) said that they would undergo the procedure again. One patient (3.7%) underwent a revision procedure.

CONCLUSION:

Reverse arthroplasty was shown to be an excellent option for treating patients with rotator cuff arthropathy, with a low rate of major complications. Notching was a frequent complication, but in the majority of the cases, it did not present clinical repercussions.

Keywords:
Rotator cuff; Arthroplasty; Shoulder; Evaluation of results

Introdução

Os primeiros casos de artrose glenoumeral resultantes de lesões do manguito rotador foram descritos por Adams e Smith, em 1850, apud Feeley et al.,1mas foi Neer et al.,2em 1983, que descreveu e usou pela primeira vez o termo "artropatia do manguito rotador" para o conjunto de lesão maciça do manguito associada a migração superior e femoralização da cabeça umeral e erosão com eventual acetabularizacão do acrômio.

Quanto à etiologia, Garancis et al.3propuseram o nome "ombro de Milwaukee" para a patologia e sugeriram que a doença seria causada por acúmulo de cristais de hidroxiapatita no interior da articulação que seriam fagocitados por células sinoviais e liberariam enzimas proteolíticas que leva riam à destruição articular. Neer et al.2descreveram a hipótese de alterações mecânicas e nutricionais interagirem na etiolo gia da doença. Mecanicamente a presença da lesão maciça do manguito causaria um de balanço no par de forças e resul taria na migração superior da cabeça e erosão do acrômio. O descobrimento da cabeça levaria ao destamponamento da articulação com perda da pressão negativa e extravasamento do fluido sinovial para os tecidos moles. A qualidade do fluido remanescente diminuiria e levaria à degeneração da cartila gem articular e osteopenia por desuso.2

A doença acomete mais mulheres entre a sexta e sétima décadas de vida. O membro dominante é mais comumente afetado e a bilateralidade ocorre em 10-25% dos casos. A evolução natural leva a uma dor progressiva e crônica e limitação das atividades. Na avaliacão física os testes de supra- espinhoso foram positivos. O subescapular pode ser avaliado pelo teste de Gerber ou lift-off e o paciente pode apresentar uma pseudoparalisia com um teste positivo para o Hornblower sign. Dor noturna e perda do arco de movimento são comuns, principalmente a elevação e a rotação externa. Edema ante rior (sinal de Geyser ou Fluid Sign) recorrente resultante do aumento da pressão do fluido na bursa subacromial também pode ser observado.1 4

As formas de tratamento variam do tratamento conservador,5 6sempre indicado inicialmente, ao debridamento artroscópico,7 8 9à hemiartroplastia,10 11 12à artroplastia reversa13 14 15e aos procedimentos de salvação, como artrodese16 17e artroplastia de resseccão.18Atualmente a artroplastia total anatômica está proscrita para o tratamento dessa patologia, devido ao baixo índice de sucesso, alto índice de soltura, desgaste e à instabilidade gerados pelo fenômeno conhecido como Rocking Horse.19

Recentemente, a popularidade da artroplastia reversa tem aumentado. O conceito dos modelos atuais baseia-se nos prin cípios de Grammont com a medicalização e inferiorizarão do centro de rotação, que potencializam a ação do deltoide.13 20

O objetivo deste trabalho é avaliar o resultado funcional da artroplastia reversa no tratamento da artropatia do manguito rotador, suas complicações e relações com os tipos de lesões.

Materiais e métodos

Entre janeiro de 2010 e novembro de 2013, o Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Trau matologia da nossa instituição fez um estudo epidemiológico longitudinal retrospectivo com revisão de prontuários.

O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética da Instituição onde foi feito.

Os critérios de inclusão foram: (1) artropatia do manguito instalada; (2) exames de imagem que demonstraram ruptura maciça do manguito; (3) deltoide trófico e com força grau V.

Os critérios de exclusão foram: (1) lesão permanente do nervo axilar; (2) artrose de outras etiologias; (3) fraturas prévias da articulação glenoumeral.

De acordo com esses critérios, foram incluídos 27 ombros de 24 pacientes em nossa amostra.

Todos os pacientes foram operados pelo cirurgião sênior do grupo. Todos em posição de cadeira de praia. O acesso usado foi o superolateral transdeltoide (fig. 1). O modelo de implantes usado foi o Delta Xtend Depuy(r). As lesões foram classificadas segundo Seebauer21para o grau de artropatia e Valenti et al.22para o notching.

Figura 1:
Transoperatório; (1 A) Inserção do baseplate com parafusos bloqueados e corticais; (1 B) Encaixe da glenosfera; (2 A) Inserção do componente umeral cimentado; (2 B) Encaixe do polietileno e redução dos componentes.

Após o procedimento era instalado dreno suctor que per manecia por 24 horas. Os pacientes receberam alta no segundo dia pós-operatório e entre a cirurgia e alta recebiam 3 g de cefazolina intravenosa diários divididos em três doses de 1 g cada.

O seguimento dos pacientes (fig. 2) foi feito com duas semanas, seis semanas, três meses, seis meses e, a partir de então, anualmente. Para todas as consultas os pacientes faziam exames radiológicos da série trauma da articulação escapuloumeral. Durante a consulta os pacientes eram ava liados com o escore UCLA e era preenchido um questionário que constava de complicações e grau de satisfação com o pro cedimento.

Figura 2:
Elevação, rotação externa e interna em paciente com 12 meses pós-operatório.

Análise estatística

Os resultados de variáveis quantitativas foram descritos por médias, medianas, valores mínimos, valores máximos e desvios padrões. Variáveis qualitativas foram descritas por frequências e percentuais. Para a comparação dos grupos defi nidos pela classificação de Seebauer21e Valenti et al.,22em relação ao escore UCLA, foram considerados os testes não paramétricos de Mann-Whitney e de Kruskal-Wallis. Valores de p < 0,05 indicaram significância estatística. Os dados foram analisados com o programa computacional SPSS v.20.0.

Resultados

Foram analisados os dados registrados de 27 ombros de 24 pacientes submetidos a cirurgia de ombro e avaliados nos momentos pré e pós-operatório em relação ao escore UCLA. A média de idade dos pacientes foi de 77,4 anos (60 a 89). O tempo médio de seguimento dos pacientes analisados foi de 25,8 meses (seis a 51).

Dos 24 pacientes, apenas um (3,7%) foi do sexo mascu lino e os outros 23 (96,3%) do feminino. Em relação ao lado acometido, 14 (51,9%) foram do lado direito e 13 (48,1%) do esquerdo.

Segundo a classificação de Seebauer21para artropatia do manguito, 19 (70,4%) dos ombros foram classificados como 2 A, cinco (18,5%) como 1B e três (11,1%) como 2B (tabela 1).

Tabela 1:
Artropatia de manguito segundo classificação de Seebauer

Tivemos 15 complicações, 14 notching e uma luxação dos componentes no pós-operatório imediato, em que foi necessária revisão com troca do polietileno. Até o atual acom panhamento apenas essa paciente foi submetida a revisão.

Em relação à presença de notching, 13 (48,1%) dos pacientes não apresentaram essa complicação, enquanto nove (33,3%) apresentaram grau 1 segundo Nerot e cinco (18,5%) grau 2 (fig. 3).

Figura 3:
Notching. Reabsorção da porção inferior do colo da escápula.

Foram comparados e analisados os valores do escore UCLA pré-operatório e pós-operatório e os valores do escore UCLA pós-operatório com a presença e grau de notching pre sente e sua gravidade segundo Nerot.

O escore UCLA pré-operatório teve média de 10,1 (6-15). O escore UCLA pós-operatório teve média de 29,8 (20-35).

A diferença média do escore UCLA para o pré-operatório mostrou um aumento médio de 19,7 neste escore (p < 0,001) e mostrou uma melhoria funcional dos pacientes com significância estatística (tabela 2).

Tabela 2:
Escore UCLA pré e pós-operatório

Testou-se a hipótese nula de que não existe correlação entre UCLA pré e UCLA pós (coeficiente de correlação igual a 0), versus a hipótese alternativa de que existe correlação (coeficiente de correlação diferente de 0). O coeficiente de correlação de Spearman estimado foi de 0,18, sem significância estatística (p = 0,360), ou seja, embora houvesse diferença significativa do aumento do escore UCLA no grupo pós-operatório, não houve uma relação entre um UCLA pré -operatório menor com um UCLA pós-operatório também menor. Assim, não podemos afirmar que há correlação entre uma escala funcional ruim antes da cirurgia com o seu resul tado pós-operatório.

Na análise da correlação entre o UCLA pós-operatório X presença de notching e sua gravidade segundo a classificação de Nerot, testou-se a hipótese nula de que os resultados são iguais para os grupos de pacientes com notching 0, 1 e 2 ver sus a hipótese alternativa de que pelo menos um grupo tem resultados diferentes dos demais. Nessa análise foi usado o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis.

Pacientes sem a presença de erosão óssea (Nerot=0) apre sentaram um escore UCLA pós-operatório médio de 29,5 (23-35). Já os pacientes com notching grau 1 segundo Nerot apresentaram escore UCLA médio de 31,1 (22-35), enquanto os que apresentaram notching grau 2 apresentaram escore UCLA médio de 28,2 (20-35). Na avaliação da diferença do UCLA pós-operatório e a sua correlação com a presença e grau de notching, verificamos que não há correlação com a presença e a gravidade de notching em relação ao resultado funcional obtido (p = 0,446) (tabela 3).

Apenas dois pacientes alegaram que não repetiriam o pro cedimento.

Discussão

Embora o tratamento inicial deva ser sempre conservador, com alterações das atividades, analgésicos orais, fisioterapia e infiltrações intra-articulares, o tratamento cirúrgico geral mente torna-se necessário. A artrodese glenoumeral tem o objetivo de melhoria da dor, porém a ausência dessa articulação leva a uma sobrecarga da articulação acromio clavicular e pode causar dor nessa articulação. Porém, essa técnica ainda é uma alternativa de salvação nos pacientes que já foram submetidos a outros procedimentos cirúrgicos, com defeito de manguito irreparável, história de infecção ou um deltoide deficiente.16 17

Outro procedimento de salvação possível é a artroplastia de ressecção, indicada como opção de salvação e última opção de tratamento nos casos de infeação crônica, pós-osteossíntese com perda óssea ou após artroplastias infectadas.18

Artroplastia convencional foi uma técnica muito usada, porém sem os vetores de forca inferior e de compressão, a cabeça umeral desviava superiormente e levava a uma carga excêntrica no componente da glenoide, efeito conhecido como Rocking Horse. Assim, hoje essa técnica é proscrita.19 20

Hemiartroplastia é uma opção viável e com bons resul tados, especialmente nos pacientes que ainda têm uma amplitude de movimento satisfatória pré-operatória. O risco de reabsorção da glenoide e do acrômio, complicates rela cionadas a esse método de tratamento, está associado a acromioplastia prévia e ressecção do ligamento coracoacromial. Assim, estudos mostraram que a ressecção desse ligamento e a história de acromioplastia prévia estão relacio nadas a piores resultados devido à instabilidade e à migração superior da prótese.10 11

A média de idade dos pacientes foi de 77,4 anos, um pouco acima da média da literatura internacional, na qual a maior parte dos pacientes está na sétima década de vida;

o lado dominante foi mais acometido (55%) e o sexo femi nino foi mais prevalente (96,3%), dados semelhantes a outros trabalhos.23

As complicates da artroplastia reversa incluem notching (a mais comum), infecção, instabilidade, hematoma, soltura do componente da glenoide, soltura do componente umeral, dissociação dos componentes, fraturas do acrômio, outras fra turas e lesão neurovascular. Neste trabalho, tivemos 14 casos (51,9%) de notching escapular e um (3,7%) de luxação dos com ponentes. Não houve caso de infecção ou outras complicates. A taxa de notching foi semelhante à da literatura, enquanto a taxa de complicates gerais foi menor.6 23 24 25

A complicação mais frequente encontrada na literatura é o notching, caracterizado como o desgaste ou a reabsorção do colo da escápula em sua porção inferior e posterior. Sua gra vidade foi estratificada e classificada por Valenti et al.22Sua relevância clínica ainda é controversa na literatura. Em nosso estudo, o notching foi a complicação mais frequente. Obtive mos uma incidência de 51,9%, porcentagem semelhante à da literatura, que varia de 19% a 100%.23 26 27Dentre os fatores que contribuem para a presença dessa erosão óssea estão: curva de aprendizado, posição do componente glenoidal, diminuição do espaço acrômio umeral e infiltração gordurosa do infra- espinhoso. A inferiorizarão da baseplate é o fator que mais contribui para prevenção dessa complicacão.27Não houve relação entre a presença e a gravidade do notching segundo Nerot com o resultado funcional, ou seja, a presença ou não dessa complicação não afetou o resultado e a satisfação dos pacientes obtidos na artroplastia reversa.

Não houve caso de infecção nesse grupo. De acordo com a literatura, essa seria a segunda complicação mais frequente, em torno de 5%.23 28A ausência de tecidos moles ao redor (manguito), associada a pacientes idosos, formação de hema toma e grande número de cirurgias prévias, contribui para a infecção na artroplastia reversa. O agente mais comum iso lado em infecções, segundo a literatura, é o Propionibacterium acnes, seguido por Staphylococcus epidermidis.28Quando pre sente, o quadro infeccioso apresenta-se com caráter insidioso, dor inespecífica, pode levar à soltura dos componentes umeral e da glenoide e levar a resultados insatisfatórios e a maior número de cirurgias subsequentes para o seu tratamento.

Na literatura, há poucos estudos sobre fraturas periprotéticas em artroplastias que envolvem a articulação glenoumeral,29Não foi encontrado artigo específico sobre fra tura umeral de prótese reversa em nosso levantamento e também não tivemos essa complicação em nossa casuística.

A instabilidade da interface "bola e soquete" do compo nente da prótese leva a luxação. Sua incidência varia de 0% a 14%.23A falta de forcas compressivas associada a um compo nente raso umeral é o fator mais relacionado à luxação. Essa complicação tende a ocorrer dentro dos primeiros meses e a redução fechada é o tratamento imediato. Quando recorrente, é necessária nova cirurgia para correição de eventuais falhas técnicas. Tivemos apenas um (3,7%) caso de luxação, que ocor reu no pós-operatório imediato, durante a manipulação da paciente no transporte para a maca que apresentou soltura do componente umeral e foi submetida a cirurgia de revisão com troca do polietileno por um componente maior. Essa paciente evoluiu satisfatoriamente, sem recidivas da instabilidade.

Quando há indicação de artroplastia reversa, geralmente já existe uma erosão do acrômio pela cabeça do úmero. Com essa prótese, o comprimento do braço aumenta em média 2,5 cm e aumenta também a tensão sobre o deltoide. Além disso, a medialização do centro de rotação aumenta a tensão sobre o acrômio. Isso leva ao risco de fraturas do acrômio, que podem ocorrer em até 3% dos casos pós-artroplastia reversa.30Em nosso grupo, não tivemos caso dessa complicação. A lesão pré -operatória do acrômio não contraindica artroplastia, porém quando a fratura ocorre no pós-operatório há uma correlação com pior prognóstico e resultado funcional da artroplastia reversa.30Seu diagnóstico pode passar despercebido e deve haver alta suspeição conforme a clínica apresentada pelo paci ente confirmada por meio de radiografias e tomografia quando necessário.

O escore UCLA pré-operatório médio de 10,1 mostra uma função ruim dos ombros avaliados, com grande incapacidade funcional para atividades diárias, limitação da amplitude de movimento e dor. Na comparação com o UCLA pós-operatório médio de 29,8, podemos observar uma melhoria significativa estatisticamente (p < 0,05), com uma diferença média de 19,7 nessa escala. Dentre todos os pacientes, apenas um (3,7%) declarou que não faria novamente a cirurgia, o que demonstra um alto índice de satisfação dos pacientes com a cirurgia. Na comparação do escore UCLA pós-operatório com a presença de notching, nota-se que não houve uma correlação entre ambos.

Conclusão

A artroplastia reversa mostrou-se uma excelente opção para o tratamento de pacientes com artropatia do manguito rota- dor com resultado funcional satisfatório. O notching é uma complicação frequente. No entanto, em nossa casuística, não apresentou repercussão clínica, embora nossa série seja limi tada pela pequena amostra.

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• ☆
  Trabalho feito pelo Grupo do Ombro e Cotovelo, Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Universitário Cajuru, Curitiba, PR, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Out 2015

Histórico

• Recebido
  17 Set 2014
• Aceito
  10 Nov 2014