Síndrome da banda iliotibial proximal: relato de caso

Resumos

As lesões por sobrecarga na articulação do quadril ocorrem comumente em praticantes de esporte e atualmente, por causa do avanço das técnicas de diagnóstico por imagem, especialmente a ressonância magnética (RM), são frequentemente diagnosticadas. Recentemente, foi estudado um grupo de pacientes, todos do sexo feminino, com quadro de dor e edema na região do tubérculo ilíaco. A RM ponderada em T2 demonstrava aumento de sinal na êntese da banda iliotibial (BIT) ao longo da margem inferior do tubérculo ilíaco. Relatamos um caso de uma mulher de 34 anos, corredora não profissional, com quadro de dor na crista ilíaca sem história de trauma e cuja RM era compatível com a síndrome da banda iliotibial proximal.

Dor; Ílio; Imagem por ressonância magnética; Quadril; Síndrome da banda iliotibial

OBJECTIVE:

The overuse injuries in the hip joint occur commonly in sports practitioners and currently due to technical advances in diagnostic imaging, especially magnetic resonance imaging (MRI), are often misdiagnosed. Recently, a group of people were reported, all female, with pain and swelling in the pelvic region.T2-weighted MRI showed increased signal in the enthesis of the iliotibial band (ITB) along the lower border of the iliac tubercle. We report a case of a 34 year old woman, non-professional runner, with pain at the iliac crest with no history of trauma and whose MRI was compatible with the proximal iliotibial band syndrome.

Hip; Iliotibial band syndrome; Ilium; Magnetic resonance imaging; Pain

Introdução

As lesões por sobrecarga na articulação do quadril ocorrem comumente em praticantes de esporte e atualmente, por causa do avanço das técnicas de diagnóstico por imagem, especialmente a ressonância magnética (RM), são frequentemente diagnosticadas. Dentre essas lesões podem-se destacar a tendinopatia/ruptura do glúteo médio e mínimo, as bursites peritrocantéricas, as fraturas por estresse e a lesão dos adutores.

Recentemente, Sher et al.¹ estudaram um grupo de pacientes, todos do sexo feminino, com quadro de dor e edema na região do tubérculo ilíaco. A RM ponderada em T2 demonstrava aumento de sinal na êntese da banda iliotibial (BIT) ao longo da margem inferior do tubérculo ilíaco.

O presente estudo tem por objetivo revisar a anatomia da BIT, bem como levantar a possibilidade do diagnóstico de sua lesão proximal em mulheres com dor no quadril.

Relato do caso

Paciente de 34 anos, sexo feminino, corredora de 10 k não profissional, foi avaliada no Ambulatório de Quadril da EPM/ UNIFESP com quadro de dor na região do ilíaco esquerdo havia quatro meses, inicialmente de leve intensidade, que não impedia os treinamentos, mas que progressivamente se intensificou e impossibilitou a prática de corrida havia dois meses. Procurou outros serviços e foi tratada como bursite do quadril. No exame físico, sem alterações na inspeção estática e dinâmica do quadril esquerdo, porém com dor à palpação do tubérculo ilíaco, assim como à manobra de Ober e ao teste feito em decúbito dorsal, com flexão do quadril e joelho contralateral e adução e rotação externa passivas do quadril de interesse.

O exame radiográfico não demonstrou alteração e foi solicitada RM (fig. 1).

Figura 1
Entesite da origem da BIT. Estudo por ressonância magnética nos planos coronal (esquerda) e sagital (centro) ponderados em T2 com saturação de gordura e no plano axial pós-contraste (direita), que demonstra espessamento focal da BIT (setas), junto a sua origem na crista ilíaca, adjacente ao tubérculo ilíaco (asterisco), com pequena rotura/delaminação intrassubstancial e alterações inflamatórias circunjacentes, que envolvem também as fibras subjacentes do glúteo médio, junto à origem na tábua externa do ilíaco. Observe o evidente realce pós-contraste à direita, que sugere componente inflamatório.

Diagnosticada entesite da origem da banda iliotibial, o que, associado ao fato de ocorrer numa mulher com o exame clínico descrito acima, foi denominada síndrome da banda iliotibial proximal. Iniciado tratamento com anti-inflamatório hormonal sistêmico, visto que não houve resposta com os do tipo não hormonal, associado a fisioterapia motora específica, com medidas analgésicas e, principalmente, exercícios de alongamento da banda iliotibial e fortalecimento de estabilizadores da pelve e da musculatura abdominal e lombar, com controle dos sintomas e retomada gradual dos treinamentos após três meses.

Discussão

Existe discussão na literatura sobre a anatomia proximal da BIT. Há descrição de inserção proximal na crista ilíaca,^{2 , 3} formada pela fusão das fibras tendíneas dos músculos glúteo máximo e tensor da fáscia lata no nível do trocanter maior.^{4 , 5} Outros relatos descrevem a BIT como uma larga fáscia com inserção principal no tubérculo ilíaco e outras inserções secundárias na crista ilíaca.^{6 , 7}

Sher et al.¹ demonstraram que a fáscia lata tem inserção em toda a margem inferior da crista ilíaca. No tubérculo ilíaco ocorre espessamento da fáscia lata, com formação da BIT, uma estrutura fibrosa de orientação longitudinal que recebe contribuição dos tendões do músculo glúteo máximo e tensor da fáscia lata no trocanter maior. Na região distal, a BIT se insere no tubérculo de Gerdy (fig. 2).

Figura 2
Peça anatômica que demonstra a origem (seta larga) e a inserção (seta estreita) do trato iliotibial.

A sintomatologia mais frequentemente relacionada à BIT é a síndrome de fricção da sua inserção distal, que se apresenta com quadro de dor na região lateral do joelho relacionada ao atrito da BIT no côndilo femoral lateral.¹ comumente ocorre em corredores de longa distância, ciclistas e jogadores de futebol e representa a causa mais comum de dor lateral no joelho em corredores.^{8 - 11} Pode ser identificada na RM como hipersinal em T2 no recesso sinovial lateral, interposto entre a BIT e o côndilo femoral lateral.^{12 , 13}

O acometimento da região proximal da BIT é pouco discutido na literatura atual. A grande maioria dos casos relatados acomete pacientes do sexo feminino, em especial corredoras ou mulheres idosas obesas.¹ Estudos biomecânicos apontam que uma maior relação entre largura da pelve e comprimento do fêmur, que ocorre em mulheres, gera um maior movimento adutor do quadril e gera sobrecarga na musculatura lateral a fim de manter o equilíbrio da pelve.¹⁴ As mulheres durante a corrida apresentam maior atividade da musculatura adutora e maior grau de rotação interna do quadril, o que também leva à sobrecarga da BIT.¹⁵

As pacientes em geral queixam-se de dor na inserção proximal da BIT (tubérculo ilíaco - localizado pósteroinferiormente à espinha ilíaca ântero-superior [EIAS]), exacerbada pela palpação local e pela manobra de Ober.¹⁶

No nosso caso, houve dor à manobra feita com a paciente em decúbito dorsal e o quadril contralateral fletido a fim de retificar a lordose lombar. A partir daí, faz-se adução e rotação externa de forma passiva, o que tensiona a banda iliotibial e provoca dor (teste sugerido pelos autores).

A RM tem papel obrigatório no diagnóstico, já que o quadro clínico pode ser confundido com diversas doenças, tanto intra como extra-articulares do quadril. Nesse ponto, porém, deve-se salientar que o exame deve ser solicitado não apenas para a investigação do quadril, mas sim englobar todo o ilíaco, caso contrário a porção proximal da BIT não será corretamente avaliada.

Pouco se discute sobre o tratamento. Todos os pacientes relatados na literatura responderam ao repouso e tratamento fisioterápico para alongamento e fortalecimento muscular da BIT.¹

A síndrome da banda iliotibial proximal representa uma etiologia de quadril doloroso e, embora infrequente, deve ser corretamente abordada pelo ortopedista geral. Seu diagnóstico deve ser suspeitado pelo quadro clínico, especialmente em mulheres praticantes de corrida ou idosas obesas, e confirmado pela RM adequadamente solicitada.

REFERENCES

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• Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/UNIFESP), São Paulo, SP, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Ago 2013

Histórico

• Recebido
  08 Maio 2012
• Aceito
  27 Jun 2012