Tratamento cirúrgico do pé torto inveterado com fixador externo^☆

RESUMO

O pé torto inveterado (PTI) inclui em sua definição uma gama variável de deformidades complexas do pé refratário a tratamentos convencionais ou tratados de forma inadequada. Diversas etiologias podem estar relacionadas. O método de Ilizarov é consagrado como uma ferramenta de tratamento dessas deformidades, minimiza danos a partes moles, através de correção gradual da deformidade, com alto índice de sucesso em relação à obtenção de um pé plantígrado com incidência baixa de recidiva. As indicações do tratamento incluem deformidades graves e rígidas (Dimeglio III e IV) ou em condições de pele desfavoraveis. O exame clínico e radiológico criterioso é fundamental para um planejamento adequado e a montagem do fixador externo. As técnicas empregadas incluem a seleção das montagens do fixador externo, que pode ser fechada, quando há conexão entre perna, retro e antepé. Essa montagem fechada pode ser constrita ou não, quando se oferecem as dobradiças ou quando se espera usar dobradiças anatômicas naturais durante a correção da deformidade. A montagem aberta permite flexibilizar o pé através da histogênese, permite correções fechadas mais precisas posteriormente. Os fixadores hexapodais representam inovações com alto potencial de precisão na correção de deformidades. Os procedimentos associados à fixação externa incluem as liberações miotendíneas e os procedimentos ósseos. Esses procedimentos permitem correções mais anatômicas para graus diferentes de gravidade e rigidez de deformidade. Conclui-se, na análise das séries de casos, que o tratamento do pé torto inveterado com fixador externo apresenta um alto índice de bons e excelentes resultados, com baixa frequência de complicações.

Palavras-chave:
Pé torto; Anormalidades congênitas; Fixadores externos; Procedimentos cirúrgicos operatórios; Fixação externa

ABSTRACT

The definition of neglected clubfoot (NC) includes a variable range of complex deformities of the foot that are refractory to conventional treatments or are treated inappropriately. Several etiologies may be related to this. The Ilizarov method has become established as a tool for treating these deformities. It minimizes soft-tissue damage through gradual correction of the deformity, with a high success rate in relation to achieving a plantigrade foot, with low incidence of recurrence. The indications for treatment include severe rigid deformities (Dimeglio III and IV), or adverse skin conditions. Careful clinical and radiological examination is fundamental for proper planning and installation of the external fixator. The techniques used include selection of external fixation assemblies, which can be closed when there is a connection between the leg, hindfoot and forefoot. This closed assembly may or may not be constricted, according to whether hinges are provided or whether use of the natural anatomical hinges during correction of the deformity is envisaged. An open assembly makes it possible to add flexibility to the foot through histogenesis, while allowing closed corrections of greater precision later on. Hexapod fixators are an innovation with high potential for accuracy in correcting deformities. Procedures associated with external fixation include soft-tissue release and bone procedures. These procedures enable corrections that are more anatomical, for different degrees of severity and stiffness of deformity. It can be concluded from analyzing this case series that treatment of neglected clubfoot using an external fixator has a high rate of good and excellent results, with low frequency of complications.

Keywords:
Clubfoot; Congenital abnormalities; External fixators; Surgical procedures, operative; External fixation

Introdução

O termo pé torto inveterado (PTI) pode ser interpretado de diversas formas. Os termos em inglês que definem essa condição (neglected, resistant ou relapsed clubfoot negligenciado, resistente ou recidivado) incluem as prováveis situações relacionadas, o não tratamento, o tratamento inadequado, insuficiente ou descontinuado, os casos resistentes (na maioria das vezes sindrômicos ou teratológicos) ou recidivados e refratários aos tratamentos tradicionais, sejam eles conservadores ou cirúrgicos. ^1,2and3

O pé torto inveterado é um problema comum em países em desenvolvimento ou subdesenvolvidos. Cerca de 80% das crianças nascidas com pé torto congênito nasceram em países em desenvolvimento, muitos desses com acesso limitado e\ou tardio à sistema de saúde e especialistas capacitados para o tratamento.^{1, 3-4}

O tratamento com uso de fixadores externos se apresenta como uma opção consagrada em diversas séries de casos. As principais vantagens se relacionam ao alto índice de sucesso em detrimentos às complicações frequentes no tratamento desses pés nas correções agudas. Complicações essas principalmente relacionadas às partes moles, vasculares e de ferida operatória e recidivas. Assim como complicações determinadas por técnicas abertas (artrodeses e ressecções ósseas) em esqueleto imaturo. As indicações, variações técnicas e inovações são apresentadas a seguir, por meio de revisão das séries de casos pesquisadas.^{2, 3,5-6}

Indicações

Não há consenso em quando se considerar um pé torto como inveterado ou não eleito a tratamentos conservadores.^1and2 Pacientes adultos ou crianças com idade superior a cinco anos, pés não redutíveis após manipulações e gessos seriados, mais de três tratamentos cirúrgicos sem sucesso, sindrômicos (artrogripose, sequela de doenças neuromusculares, síndrome de Freeman-Sheldon, síndrome de Streeter, síndrome de Marfan), pacientes submetidos a tratamentos cirúrgicos abertos complicados com necrose de partes moles e recidiva são critérios relacionados à indicação do tratamento com fixação externa.^2,3and5 Entretanto alguns desses critérios são questionáveis e subjetivos, principalmente relacionados à idade, ao número de cirurgias e a etiologias. Outro critério de seleção para tratamento é a classificação proposta por Diméglio et al., na qual os classificados como grau III e IV estariam eleitos para o tratamento^6and7 (fig. 1).

Figura 1
Classificação de Dimeglio (Fonte: Tripathy et al.¹²⁾.

As etiologias indicadas seriam sequelas (contraturas) de queimaduras, poliomielite, pé torto idiopático refratário ou não tratado, sequela de trauma, sequela de lesão neurológica central ou periférica, sequela de meningite e sequela de discrepância de comprimento dos membros inferiores.^2,3,5and8

Anatomopatologia

No PTI as deformidades anatômicas não necessariamente obedecem às descritas no pé torto congênito (PTC), haja vista que essa entidade abrange desde deformidades clássicas do PTC até deformidades pós-traumáticas, hipo ou hipercorreções de tratamentos prévios. Dessa forma, se faz necessária criteriosa análise das deformidades e da mobilidade articular, do ponto de vista clínico e radiológico, para adequada compreensão tridimensional da deformidade e consequente planejamento pré-operatório. As alterações anatômicas clássicas do pé torto congênito abrangem deformidade ósseas, articulares e ligamentares. O talus apresenta-se em equino, com redução do ângulo de declinação, desvio plantar e medial do seu colo. O cuboide, calcâneo e navicular estão desviados plantar e medialmente. O calcâneo adquire postura em equino e varo, entre outros fatores, pela contratura e inserção mais medial do tríceps sural, não apresenta importantes alterações em sua anatomia. As contraturas articulares mediais, o encurtamento dos ligamentos deltoide, tibionavicular e calcâneo-navicular plantar. O encurtamento dos tendões tibial posterior, flexor longo do hálux, flexor longo dos dedos e músculos abdutor do hálux e da fáscia plantar é um ponto importantes da anatomia patológica do pé torto na compreensão da deformidade e de seu tratamento.^1,2,3and9

Exame clínico e radiológico

O exame clínico do PTI deve registrar as deformidades e o arco de movimento em graus. Determinar onde as deformidades principais se apresentam, os pontos de inserção de dobradiças. É importante avaliar discrepância de comprimento de membros e deformidades rotacionais ou angulares associadas.^1and2

O exame radiográfico inclui projeções do pé em anteroposterior (AP) e perfil com e sem carga. Dessa forma podemos avaliar as deformidades osteoarticulares e determinar os ângulos importantes no planejamento operatório, os ápices das deformidades, assim como analisar e documentar sua flexibilidade, por meio da comparação dos exames com e sem carga. Os parâmetros radiológicos mais empregados nessa avaliação são o ângulo talocalcaneano em AP e perfil (Kite), talo-I metatarso no AP, talo-I metatarso no perfil (de Meary-Tomeno) e inclinação do calcâneo (pitch do calcâneo).^4,5and9 Fridman e Sodré¹⁰ chamam a atenção da relação articular talo navicular no AP como preditivo estatisticamente significativo de bom resultado na análise pós-operatória da correção de pé plano. Muitas vezes a deformidade multiplanar limita a avaliação radiológica precisa de muitas das deformidades presentes, necessita de avaliações subsequentes, durante correção gradual. Outros exames complementares, como a tomografia computadorizada ou a ressonância nuclear magnética, podem ser úteis no diagnóstico de anquiloses, coalisões e deformidades estruturais dos elementos do tarso.^2and11

Técnica cirúrgica

A técnica cirúrgica relacionada à correção do PTI com fixador externo circular pode ser dividida em dois subitens: montagens, por meio das quais se executa a histogênese por distração gradual, e procedimentos associados (osteotomias e procedimentos de partes moles).

Montagens

O fixador externo de Ilizarov permite ampla gama de montagens e técnicas. Todas as montagens propostas são formadas por módulos ou blocos, que funcionam como partes do fixador externo. Os módulos são da perna e pé. Esse último pode ser divido em módulos distintos para o retro, mediopé e antepé. O primeiro ponto relevante é a definição de pontos de correção por meio da identificação dos ápices das deformidades. Dessa forma, estabelece como os módulos vão interagir na correção da deformidade. O sistema pode ser criado e estabelecer de forma restrita esses pontos de correção ou de forma mais livre. Dessa forma, podemos classificar as montagens como abertas ou fechadas. E as fechadas em constritas ou não constritas (fig. 2).^2,3,5and8

Figura 2
Tipos de montagem.

Montagem aberta

Montagem na qual o módulo da perna se posiciona como elemento fixo, exerce distração independente sobre módulos no retro e antepé, sem conexão entre esses módulos. Nesse sistema aberto a distração exerce um efeito como se estivesse "abrindo ou expandindo" o pé, sobre partes moles ou osteotomias feitas no calcâneo, mediopé ou tornozelo. Essa técnica, por não determinar os pontos de correção, pode determinar correções em pontos não necessariamente adequados para tal. Essa técnica é bem empregada em casos nos quais o objetivo não representa uma correção anatômica da deformidade, mas a obtenção de um pé plantígrado, mesmo que com prejuízo de função articular. Também é empregado em deformidades graves e multiplanares, que após correção parcial com a técnica aberta pode ser convertido em uma montagem fechada, já com ápices mais bem definidos. Por ser uma montagem menos estável, é bem empregada em correções de PTI em pacientes com distúrbios de sensibilidade, como os portadores de sequela de mielomeningocele (fig. 3).^2and5

Figura 3
Correção com sistema aberto - Pré e pós correção e conversão para sistema fechado.

Montagem fechada não constrita

Nessa, os módulos do retro e antepé estão conectados. A correção se faz entre os componentes por meio de "motores" (barras rosqueadas que exercem distração gradual entre os módulos). Entretanto, não é definido o ponto exato de dobradiças (ápices de deformidades). A correção se estabelece por meio de prováveis dobradiças naturais. Por exemplo, a correção da deformidade em equino por meio de distração posterior entre o módulo da perna e do retropé, sem definir a dobradiça na articulação tibiotársica. Esse tipo de montagem incorre em risco elevado de correções não anatômicas. No exemplo citado anteriormente em relação ao equino, possibilita correções que podem levar à subluxação do tálus ou à correção do equino de maneira imprópria no mediopé, que cria uma deformidade em rocker-bottom ( fig. 4). ^2and5

Figura 4
Montagem com sistema fechado não constricto.

Montagem fechada constrita

Seria a montagem na qual se definem os pontos de correção por meio dos ápices das deformidades. As dobradiças são criteriosamente posicionadas, buscam uma correção anatômica. São mais complexas do que as anteriores em relação à montagem, mas oferecem melhor prognóstico em relação à função, à medida que o cirurgião pode construir montagens que levem a correções, previnam subluxações e promovam artrodiastase associada^2,3and5 (Figura 5 and Figura 6).

Figura 5
Correção de deformidade em equino com sistema fechado.

Figura 6
Correção de deformidade com posicionamento de dobradiças em tornozelo e mediopé, com osteotomia mediotársica navículo-cuboide.

Fixadores guiados por software (hexapodais)

Os fixadores guiados por software oferecem grande precisão na correção de deformidades, podem ser enquadrado como um sistema fechado não constrito por meio do qual a correção se faz por meio de seis barras (hexapodal) com grande potencial de corrigir deformidades complexas. ²

Técnicas e procedimentos associados

Distração histogênica

A distração pode ser exercida em diversos pontos simultaneamente. Mais uma vez, se faz necessário relacionar prioridades, escala de gravidade das deformidades e montagem. O ritmo e a periodicidade dos processos de distração são classicamente descritos como 0,25 mm de seis em seis horas.^2,3and5 Entretanto, em correção angular é importante observar a distância entre a dobradiça, os elementos em que se deseja exercer distração (um foco de osteotomia por exemplo) e possíveis estruturas sobre risco da distração (como a pele ou o nervo tibial em correções de equino-varo).⁵ A periodicidade é fundamental para minimizar os danos criados pela distração e evitar lesões de partes moles.^2,3,4,5and8 Tripathy et al.¹² apresentam série de 15 casos na qual fizeram a correção do PTI de acordo com a sequência de correção de deformidades conforme os princípios estabelecidos por Ponseti no tratamento do pé torto congênito. As deformidades são corrigidas na sequência cavo, aducto, varo e equino. Os referidos autores, apesar da casuística pequena, mostram bons resultados clínicos e funcionais, com redução de 11,7 no score de Dimeglio e resultado final com score de Laaveg e Ponseti de 75,47 (Figura 7 and Figura 8).

Figura 7
Correção simultânea das deformidades (varo, aducto, supinação e equino).

Figura 8
Deformidade complexa do pé. Sequela de síndrome compartimental.

Tenotomias e liberações miotendíneas

As liberações miotendíneas representam controvérsias na literatura em relação a quando fazê-las. A gravidade da deformidade e o grau de rigidez parecem ser elemento fundamental na sua indicação. Entretanto, os limites da gravidade e rigidez que norteiam a artrodiastase fechada, a associação com tenotomias ou ainda o uso de osteotomias ainda são objeto de discussão.^2,3,5and8 Nos pacientes com esqueleto imaturo, até 10 ou 12 anos, tem vantagens com essa abordagem, que minimiza danos relacionados ao desenvolvimento e ao crescimento dos ossos do tarso e metatarso.^5and13 Os procedimentos de partes moles nos pés com deformidades graves (Dimeglio III e IV), nos casos recidivados de tratamentos prévios, associados a lesões neurológicas ou doenças neuromusculares e artrogripose, parecem ter me melhor resultado, com menor sobrecarga no sistema ou ainda menor incidência de complicações, deformidades residuais e recidivas, além da redução do tempo de correção do pé, em comparação com o tratamento fechado.^2,5,7and8 As liberações miotendíneas são indicadas conforme a necessidade e percepção no exame físico. Normalmente incluem a tenotomia do tendão calcâneo, que pode ser feita aberta ou percutânea (técnicas de Hoke ou White), e a fasciotomia plantar. Outras tenotomias incluem a tenotomia de flexor longo do hálux, dos dedos e tibial posterior, que da mesma forma podem ser feitas com técnicas percutâneas ou minimamente invasivas, completa ou em Z. A tenotomia percutânea dos flexores dos dedos e hálux habitualmente é feita de forma percutânea na articulação interfalangeana dos dedos com uma lâmina de bisturi tamanho n^o 15.^{2,3,4,5,7, 8,14-15}

As transferências tendinosas são usadas para analisar etiologicamente as deformidades, assim como artrodeses, quando se percebe um desbalanço muscular que poderá levar à recidiva pós-retirada do fixador externo.^2and5

Retrações dermossubcutâneas podem ser abordadas também previamente com expansores de pele ou, no ato cirúrgico, com zetaplastia, e são submetidas a posterior histogênese com o fixador externo da mesma maneira que os outros tecidos.⁵

Procedimentos ósseos e osteotomias

As osteotomias do pé estão indicadas principalmente em esqueletos maduros (acima de 10-12 anos) em deformidades graves (Dimeglio III e IV) e em pé extremamente rígidos.^5and13

As osteotomias podem ser classificadas como 1) calcâneanas (da tuberosidade posterior ou abaixo da articulação subtalar); 2) calcâneo-talar (calcâneo-talar anterior, em V, em Y ou em domo); 3) mediopé (navículo-cuboide ou cuneiforme-cuboide); e 4) antepé (metatarsais ou falângicas). Eventualmente, listam-se combinações das osteotomias relacionadas. Podem ser feitas percutâneas (com pré-broqueamento ou serra de Gigli) ou abertas^{2,4,5, 8,14-16} (fig. 6).

As artrodeses associadas ou não a ressecções de cunhas, e até mesmo a ressecção óssea, como a muito empregada cuboidectomia ou talectomia, são procedimentos associados cada vez mais restritos quando se opta por tratamentos com fixador externo. Esses procedimentos se apresentam mais como opções ao tratamento com fixador externo.^2and5 A cuboidectomia associada a procedimentos de partes moles apresenta bons resultados na série publicada por Faldini et al.¹⁷

Outros procedimentos ósseos associados que podem e devem ser considerados indiretamente com relação à correção da deformidade do pé e à sua manutenção seriam a correção de discrepância de comprimento dos membros inferiores, por meio do alongamento ósseo (ligado diretamente à recidiva de equino) e de osteotomias derrotatórias.^3,4,5and8

Pós-operatório e complicações

Uso de imobilização gessada por seis semanas, seguido por órtese por três a seis meses.^15and18

O tempo de fixador externo, considerando as séries referidas, variou entre dois a 14 meses, com médias que variaram entre cinco e nove meses.^{3,4,8,15, 16-18} Refai et al.¹¹ apresentam série com 19 casos de pés corrigidos com fixador de Ilizarov, com tempo de uso de cinco semanas e posterior uso de imobilização gessada incluindo os fios do mediopé, durante a fase de consolidação. Os autores referem bons resultados em 16 casos com baixo índice de complicações e recidivas.¹¹

As complicações descritas são: infecção em trajetos de pinos, complicações de ferida operatória, contraturas e deformidades de dedos (garra), fratura da tíbia distal, complicações vasculares, subluxação metatarsofalangeana, consolidação prematura das osteotomias, anquilose espontânea, artrose sintomática, rigidez, recidiva ou deformidade residual.¹⁵

Os bons resultados (excelentes ou bons) conforme comparação entre escores de Dimeglio prévios e pós-operatório é de 88%, conforme El-Sayed.⁶ Makhdoom et al.¹⁸ apresentam bons resultados em 74%, com o uso de escala proposta por Renkerand e Carpenter (apud Makhdoom et al.¹⁸). Refai et al.¹¹ apresentaram avaliação do score Aofas como referência, identificaram 84% de bons resultados. Bons resultados também foram as conclusões obtidas por Ahmed et al.¹⁴ (72%), Franke et al.¹³ (100%), Devadoss et al.⁷ (72%), Kocaöglu et al.⁸ (90%), de la Huerta⁴ (100%) e Ferreira et al.¹⁵ (78,9%). Apesar de os resultados positivos do tratamento serem frequentes nas séries empregadas, a diversidade dos casos e a falta de protocolos prospectivos limita a comparação entre as séries e uma avaliação prospectiva com melhor valor estatístico e consequente significância.¹⁹ Os escores usados e propostos também são bem variados na literatura. Saghieh et al. ressaltam essa limitação e sugerem o uso do sistema de escore da International Clubfoot Study Group (ICFSG) como uma proposta de avaliação prospectiva.¹⁹

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• ☆
  Trabalho desenvolvido pelo Comitê ASAMI - Fixadores Externos, Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT), São Paulo, SP, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Sep-Oct 2016

Histórico

• Recebido
  06 Out 2015
• Aceito
  08 Out 2015