Comparação entre resultados de radiografia simples, pré e pós-osteotomia de Salter, em pacientes portadores da doenca de Legg-Calvé-Perthes^☆

Resumos

Objetivos:

Determinar em pacientes com doenca de Legg-Calvé-Perthes (DLCP) submetidos à osteotomia de Salter se as variáveis clínicas e as classificacões pré-operatórias se correlacionam com o resultado radiográfico na maturidade esquelética.

Métodos:

Neste estudo de coorte retrospectivo foram avaliados 47 indivíduos portadores da DLCP tratados com osteotomia de Salter (1984-2004). Os pacientes foram avaliados de acordo com sexo, cor, lado acometido e idade em que foi feita a osteotomia. As radiografias pré-operatórias foram analisadas de acordo com as classificacões de Waldenström, Catterall, Laredo e Herring. As radiografias obtidas na maturidade esquelética foram classificadas segundo o método de Stulberg.

Resultados:

A média da idade no momento do tratamento cirúrgico foi de 82,87 meses (6,9 anos). A idade apresentou correlacão estatisticamente significativa com os graus de Stulberg na maturidade esquelética (p <0,001). Pacientes acima de 6,12 anos tendem a apresentar resultados menos favoráveis. As variáveis sexo, cor e lado acometido não apresentaram correlacão estatisticamente significativa com o prognóstico (p = 0,425; p = 0,467; p = 0,551, respectivamente). Apenas a classificacão de Laredo apresentou correlacão estatisticamente significante com o resultado final dado pela classificacão de Stulberg (p = 0,001). As demais classificacões usadas, Waldenström, Caterall e Herring, não apresentaram correlacão entre o momento em que foi indicada a cirurgia e o resultado pós-operatório.

Conclusões:

A idade em que os pacientes foram submetidos ao tratamento cirúrgico e os grupos da classificacão de Laredo foram as únicas variáveis que apresentaram correlacão significativa com a classificacão de Stulberg.

Doença de Legg-Calve-Perthes; Radiografia; Classificação; Criança

Objectives:

To determine whether the clinical variables and preoperative classification of patients with Legg-Calvé-Perthes disease (LCPD) who undergo Salter osteotomy correlate with the radiographic result at the time of skeletal maturity.

Methods:

In this retrospective cohort study, 47 individuals with LCPD who were treated using Salter osteotomy (1984-2004) were evaluated. The patients were evaluated according to sex, skin color, side affected and age at which osteotomy was performed. The preoperative radiographs were analyzed in accordance with the classifications of Waldenstrom, Catter-all, Laredo and Herring. The radiographs obtained at the time of skeletal maturity were classified using the Stulberg method.

Results:

The mean age at the time of surgical treatment was 82.87 months (6.9 years). The age presented a statistically significant correlation with the Stulberg grades at skeletal maturity (p < 0.001). Patients over the age of 6.12 years tended to present less favorable results. The variables of sex, skin color and side affected did not present any statistically significant correlation with the prognosis (p= 0.425; p = 0.467; p = 0.551, respectively). Only the Laredo classification presented a statistically significant correlation with the final result given by the Stulberg classification (p = 0.001). The other classifications used (Waldenstrom, Catterall and Herring) did not present any correlation between the time at which surgery was indicated and the postoperative result.

Conclusions:

The age at which the patients underwent surgical treatment and the Laredo classification groups were the only variables that presented significant correlations with the Stulberg classification.

Legg-Calvé-Perthes disease; Radiography; Classification; Child

Introdução

Desde a sua descrição, em 1910, a doenca de Legg-Calvé-Perthes (DLCP) sempre despertou grande interesse nos pesquisadores e passou a figurar entre os temas de maior controvérsia na literatura ortopédica. Diversos aspectos dessa entidade clínica ainda permanecem sem esclarecimento, especialmente no que se refere a etiologia e tratamento.

Durante muito tempo a quase totalidade dos autores concentrou-se na análise dos aspectos radiográficos. As fases evolutivas foram descritas pela primeira vez por Waldenström,¹ cuja classificação foi posteriormente simplificada e correlacionada com os achados anatomopatológicos por Jonsäter.² A avaliação do comprometimento do núcleo de ossificação da cabeça femoral veio a ser sistematizada por Catterall,³ com base na análise da radiografia simples feita durante a fase de fragmentação máxima. Com o objetivo de determinar as proporções da lesão na fase inicial ou de necrose, Salter e Thompson⁴ demonstraram que o tamanho da fratura subcondral na incidência de perfil da cabeça reflete com precisão o quanto da epífise proximal femoral foi afetada pela doença. Mais recentemente, Herring et al.⁵ propuseram uma nova classificação baseada na altura da coluna lateral da epífise femoral.

Como o quadril em crescimento tem um molde cartilaginoso que não é visível pela radiografia simples, Laredo⁶ e Milani e Dobashi⁷ demonstraram que a artrografia permitia detectar alteracões da forma da cabeça e da extrusão femoral antes que pudessem ser reconhecidas pelo exame radiográfico convencional. Esse autor propôs uma classificação artrográfica composta por cinco grupos. Desses, os grupos I e II seriam passíveis de tratamento incruento, enquanto que os demais evidenciariam a presença de risco artrográfico, com presença de extrusão e alterações morfológicas da cabeça, e seria necessária a contenção cirúrgica.

Embora o tratamento da DLCP há anos seja objeto de exaustivas discussões entre os ortopedistas, ainda não existem evidências claras sobre o melhor método terapêutico. Com relação ao tratamento cirúrgico, as modalidades mais usadas para proporcionar melhoria da relação entre a epífise femoral proximal e o acetábulo são os chamados procedimentos de contenção, que podem ser divididos em dois grandes grupos: (1) as osteotomias do fêmur proximal⁸,⁹ e (2) os procedimentos que envolvem o osso ilíaco. Esse último grupo inclui a cirurgia em "prateleira", a osteotomia de deslocamento medial¹⁰ e a osteotomia de Salter,¹¹,¹² que podem ser usadas durante a fase ativa da doença. Além do aspecto biomecânico relacionado à melhoria da contenção, acredita-se que também exista um efeito biológico que determina uma aceleração do processo de reossificação.¹³–¹⁶

Este trabalho visa a comparar radiografias pré- e pós-operatórias de pacientes com DLCP submetidos à osteotomia de Salter, com o objetivo de determinar se as características clínicas e as classificações de Catterall, Herring e Laredo se correlacionam com o resultado radiográfico na maturidade esquelética e podem indicar prognóstico.

Material e métodos

O presente estudo foi submetido à avaliação do comitê de ética em pesquisa da instituição e aprovado sob o parecer 0795/11.

Avaliamos uma coorte retrospectiva de todos os indivíduos portadores da DLCP tratados no departamento de ortopedia e traumatologia da instituição de 1984 a 2004. Foram incluídos pacientes que preenchessem os seguintes critérios: (1) com DLCP submetidos à osteotomia de Salter para contenção da cabeça femoral; (2) que tivessem atingido a maturidade esquelética até a última avaliação clínica; (3) que tinham radiografias pré-operatórias e após a maturidade esquelética.

Foram excluídos os portadores de necroses proximais femorais com etiologia definida e os com DLCP submetidos a outros tipos de tratamento.

Preencheram os critérios de inclusão 47 pacientes. Os seguintes dados foram avaliados e extraídos do prontuário clínico: sexo, cor, lado acometido e idade em que foi feita a osteotomia.

As radiografias pré-operatórias foram classificadas de acordo com os seguintes métodos presentes na literatura: (1) de Waldenström¹ modificado por Jonsäter;² (2) de Catterall;³ (3) de Laredo;⁶,⁷ e (4) do pilar lateral de Herring et al.⁵ As radiografias obtidas na maturidade esquelética foram classificadas segundo o método de Stulberg et al.¹⁷

A classificação das radiografias foi feita pelo autor sênior em momentos independentes para os exames pré-operatórios e aqueles obtidos na maturidade esquelética. O autor também não teve acesso aos dados clínicos, de forma a minimizar o risco de viés.

As variáveis nominais foram relatadas com o uso de frequências absolutas e relativas e as variáveis contínuas, por meio de medidas-resumo (média, desvio padrão, mediana, mínimo e máximo).

Os graus de Stulberg foram avaliados segundo sexo, cor e lado acomentido com o teste de Mann-Whitney.¹⁸ Foi testada a existência de relações entre os graus das demais escalas, idade e tempo de acompanhamento com a escala de Stulberg com resultado do teste da correlação de Spearman.¹⁸

Para as variáveis que apresentaram alguma relação estatisticamente significante com os graus da escala de Stulberg, foi ajustado um modelo de regressão logística múltipla,¹⁹ com o agrupamento dos graus I e II e III e IV. Permaneceram no modelo final apenas as variáveis que conjuntamente influenciaram no grau da escala de Stulberg. Todos os testes foram feitos com nível de significância de 5%.

Resultados

A tabela 1 sumariza os dados demográficos e todas as variáveis coletadas com suas respectivas distributes, incluindo: sexo, cor, lado acometido, classificações pré-operatória¹–⁷ classificação pós-operatória (Stulberg).¹⁷

Tabela 1
Distribuição de frequência dos pacientes incluídos segundo as variáveis sexo, cor, lado e classificações de Waldenström, Catterall, Herring, Laredo e Stulberg

Variável		Frequência (n)	% Total	Válido
Sexo
	Feminino	10	21,3	21,3
	Masculino	37	78,7	78,7
	Subtotal	47	100	100
Cor
	Branca	40	85,1	95,2
	Outras	2	4,3	4,8
	Subtotal	42	89,4	100
	Sem informação	5	10,6
Lado
	Direito	21	44,7	44,7
	Esquerdo	26	55,3	55,3
Classificação de Waldenström
	I	16	34,0	34,0
	II	24	51,1	51,1
	III	5	10,6	10,6
	IV	2	4,3	4,3
Classificação de Catterall
	II	2	4,3	4,3
	III	23	48,9	50
	IV	21	44,7	45,7
	Subtotal	46	97,9	100
	Não classificávela	1	2,1
Classificação do pilar lateral de Herring
	A	5	10,6	10,9
	B	22	46,8	48
	C	19	40,4	41,3
	Subtotal	46	97,9	100
	Não classificávela	1	2,1
Classificação de Laredo
	III	25	53,2	56,8
	IV	15	31,9	34
	V	4	8,5	9,1
	Subtotal	44	93,6	100
	Não classificávela	3	6,4
Classificação de Stulberg
	I	11	23,4	24,4
	II	6	12,8	13,3
	III	18	38,3	40,0
	IV	10	21,3	22,2
	Subtotal	45	95,7	100
	Não classificávela	2	4,3
	Total	47	100

• ^a
  Os pacientes foram considerados não classificáveis quando as radiografias disponíveis eram apenas da fase de remodelacão, na qual a maioria dos métodos não pode ser aplicada.

A idade média no momento em que foi feito o tratamento cirúrgico foi de 82,87 meses (48-152) e o tempo médio de acompanhamento foi de 118,07 meses (9,84 anos) (tabela 2).

Tabela 2
Medidas resumo para a idade e o tempo de acompanhamento nos pacientes incluídos

Variãvel	Média	DP	Mediana	Mínimo	Máximo	N
Idade (meses)	82,87	24,82	77	48	152	47
Tempo de acompanhamento (meses)	118,07	22,76	119	67	158	47

• DP, desvio padrão.

Foi usada uma curva ROC (fig. 1) para determinar o melhor ponto de corte na idade para discriminar os quadris que evoluíram para Stulberg III ou IV, que representavam o pior prognóstico. De acordo com a análise da curva, obtivemos que 73,5 meses (6,12 anos) é a idade que melhor discrimina Stulberg III ou IV, a qual fornece sensibilidade de 78,6% e especificidade de 70,6%. Isso determina que quando o tratamento é instituído nessa faixa etária o prognóstico é melhor. Também a idade, como fator isolado, mostrou correlação estatisticamente significativa (p < 0,001) e determinou que quanto mais jovem o paciente é submetido à cirurgia corretiva, melhor o prognóstico.

Figura 1
Curva ROC relativa à sensibilidade e especificidade da idade na determinação de um resultado final pior, caracterizado por Stulberg III ou IV.

As variáveis sexo, cor e lado acometido, avaliadas pelo teste de Mann-Whitney, não apresentaram diferença estatisticamente significante com relação ao prognóstico (p = 0,425; p = 0,467; p = 0,551, respectivamente).

Apenas a classificação de Laredo apresentou correlação estatisticamente significante com o resultado final dado pela classificação de Stulberg (p = 0,001), de acordo com o teste relativo à correlação de Spearman. As demais classificações, de Waldenström, Catterall e Herring, não apresentaram correlação entre o momento em que o tratamento cirúrgico foi indicado e o resultado pós-operatório e não foram, portanto, preditoras de tratamento e prognóstico. Os dados encontramse resumidos na tabela 3.

Tabela 3
Correlação da classificação de Stulberg com as variáveis sexo, cor, lado, idade, tempo de acompanhamento e classificaçães de Waldenström, Catterall, Herring e Laredo

Variável		Stulberg								Total	p
		I		II		III		IV
		n	%	n	%	n	%	n	%
Sexo
	Feminino	3	25,0	0	0,0	5	41,7	4	33,3	12	0,425a
	Masculino	8	22,8	6	17,2	14	40,0	7	20,0	35
Cor
	Branca	8	21,1	5	13,2	16	42,1	9	23,7	38	0,467a
	Outras	1	50,0	0	0,0	1	50,0	0	0,0	2
Lado
	Direito	5	23,8	2	9,5	12	57,1	2	9,5	21	0,551a
	Esquerdo	6	25,0	4	16,7	6	25,0	8	33,3	24
Classificação de Waldenström
	I	5	35,7	1	7,1	6	42,9	2	14,3	14	0,052b
	II	6	25,0	5	20,8	9	37,5	4	16,7	24
	III	0	0,0	0	0,0	1	20,0	4	80,0	5
	IV	0	0,0	0	0,0	2	100,0	0	0,0	2
Classificação de Catterall
	II	2	100,0	0	0,0	0	0,0	0	0,0	2	0,260b
	III	4	19,0	4	19,0	9	42,9	4	19,0	21
	IV	5	23,8	2	9,5	8	38,1	6	28,6	21
Classificação do pilar lateral de Herring
	A	2	40,0	0	0,0	2	40,0	1	20,0	5	0,243b
	B	6	30,0	4	20,0	6	30,0	4	20,0	20
	C	3	15,8	2	10,5	9	47,4	5	26,3	19
Classificação de Laredo
	III	7	30,4	4	17,4	11	47,8	1	4,3	23	0,001b
	IV	1	6,7	1	6,7	7	46,7	6	40,0	15
	V	0	0,0	1	25,0	0	0,0	3	75,0	4
Idade (média–DP)	62,91 –19,32		80,5 –17,55		87,94 –21,4		97,8 –28,91		83,02 –25,08		<0,001b
TA (média–DP)	121,55 –19,82		106 –18,01		120,17 –22,55		117,7 –28,88		118,07 –22,76		0.802b

• TA, tempo de acompanhamento; DP, desvio padrão.
• ^a
  Resultado do teste de Mann–Whitney.
• ^b
  Resultado do teste relativo à correlação de Spearman.

Discussão

Desde 1979 a osteotomia de Salter¹¹,¹² tem sido usada em nossa instituição no tratamento cirúrgico da DLCP. Essa indicação se dá nos casos com comprometimento extenso e, principalmente, com alterações da forma e do tamanho da cabeça femoral evidenciadas pela avaliação artrográfica do quadril segundo a classificação de Laredo.⁶,⁷

Foram usados neste estudo os métodos de classificação mais difundidos na literatura. Procurou-se estabelecer qual deles poderia ter maior valor prognóstico no resultado final após o curso da doença. Segundo a classificação de Waldenström, a maior parte dos pacientes se encontrava nas fases de necrose (34%) e fragmentação (51,1%), já que representam o melhor momento para intervir cirurgicamente, antes que o processo de remodelação estivesse em curso ou finalizado.²⁰ Por se tratar de uma amostra de pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico pela osteotomia de Salter, a maioria dos indivíduos incluídos apresentava quadris com envolvimento moderado a grave, segundo as classificações radiográficas de Catterall³ e Herring et al.⁵

A artrografia pré-operatória foi feita em 44 pacientes e em todos os casos havia alterações morfológicas importantes da cabeça femoral, principalmente em termos de extrusão e aumento do tamanho. Assim, todos os 44 quadris foram incluídos nos três grupos de risco artrográfico de Laredo, com predominância dos grupos III e IV.

Poucos são os estudos encontrados na literatura que relacionam os resultados da osteotomia de Salter no tratamento da DLCP e a classificação de Stulberg para graduar os resultados radiográficos.²¹–²³

Ishida et al.,²³ ao estudar o resultado da osteotomia de Salter no tratamento de 32 pacientes (37 quadris) na maturidade esquelética, observaram que os quadris classificados por Laredo como pertencentes ao grupo III apresentaram melhores resultados em relação aos do grupo IV e V. Essa observação corrobora o conceito de que a adequada cobertura da cabeça femoral, antes da instalação de uma deformidade severa, proporciona uma melhoria da biomecânica do quadril e favorece o processo de remodelação durante o curso da DLCP.¹⁵,¹⁶ De forma semelhante, em nosso estudo observamos que 47,8% dos pacientes classificados como grupo III de Laredo evoluíram para um tipo I ou II de Stulberg. Por outro lado, no grupo de pacientes classificados como Laredo grupos IV e V, os pacientes que evoluíram para um tipo I ou II de Stulberg foram apenas 13,4% e 25%, respectivamente.

Essas constatações convalidam dois fatos: primeiro, a radiografia do quadril na DLCP não espelha a realidade anatômica da cabeça femoral atingida pela doença; segundo, é justamente quando classificamos o quadril como pertencente ao grupo III de Laredo⁶ que consideramos que a cabeça está saindo de sua zona de proteção do rebordo ósseo acetabular e que, caso não seja efetivada uma cobertura a tempo, vai se deformar.²⁴

Em nosso estudo, encontramos uma correlação significativa da idade em que o tratamento cirúrgico foi feito com os resultados radiográficos na maturidade esquelética. Notamos que os pacientes acima de 6,12 anos apresentaram maior chance de evoluir para um tipo III ou IV de Stulberg,¹⁷ o que determinou um pior prognóstico. Esses achados estão de acordo com o que é descrito na literatura, já que diversos autores relatam que, independentemente do tipo de tratamento feito, os pacientes com idade superior aos seis anos tendem a evoluir com maior incidência de resultados insatisfatórios.²⁵'²⁶

As classificações de Catterall e Herring têm sido usadas na literatura e na prática clínica de forma ampla na indicação do tratamento da DLCP. Entretanto, diversos estudos relataram que ambos os métodos apresentam deficiências na capacidade de predizer o resultado clínico final.²⁷,²⁸ Nossos dados estão de acordo com essas constatações, pois observamos em nossa amostra uma dissociação significativa entre os graus dados por essas classificações no pré-operatório com o resultado na maturidade esquelética. Como exemplo, mais da metade (n=3; 60%) dos pacientes classificados como Herring tipo A evoluíram com quadris classes III ou IV de Stulberg. No outro extremo, cinco dos pacientes classificados como Catterall tipo IV (23,8%) evoluíram com quadris classe I de Stulberg.

Diversos autores apontam que um dos problemas das classificações radiográficas para a doença de Perthes, nota-damente a de Catterall, é a baixa a moderada concordância inter- e intraobservadores.²⁹–³¹ A estabilidade da classificação de Herring também foi questionada recentemente por Park e colaboradores, que notaram mudança da gradação inicial em 40% dos pacientes avaliados com DLCP em radiografias obtidas de forma seriada.³² Essas constatações têm implicações importantes quando usamos algum desses métodos na prática clínica, já que idealmente as classificações deveriam ditar o tratamento e o prognóstico.

Baseado nos dados obtidos neste estudo, acreditamos que a classificação de Laredo⁶,⁷ possa fornecer, de maneira sistematizada, melhor substrato para que se determine o prognóstico dos pacientes em que o tratamento cirúrgico está indicado. Dessa maneira, confirmam-se as observações de Ingman³³ e Paterson et al.,³⁴ que encontraram uma estreita relação entre a presença de achatamento acentuado da cabeça femoral na artrografia e a ocorrência de maus resultados após a cirurgia de Salter.

Conclusão

No presente estudo, observamos que a idade na qual o paciente foi submetido ao tratamento cirúrgico e os grupos da classificação de Laredo foram as únicas variáveis que apresentaram correlação significativa com a classificação de Stulberg. Dessa forma, concluímos que a classificação de Laredo demonstrou ter maior valor prognóstico do que a de Caterall e Herring no tratamento da DLCP com osteotomia de Salter.

• ☆
  Trabalho desenvolvido na Disciplina de Ortopedia Pediátrica, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp-EPM), São Paulo, SP, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Sep-Oct 2014

Histórico

• Recebido
  13 Jun 2013
• Aceito
  12 Ago 2013