Pseudotumor em artroplastia total do quadril metal-metal com cabeça de grande diâmetro^*

Resumo

Os autores descrevem caso de artroplastia total do quadril (ATQ) com par tribológico metal-metal e cabeça de grande diâmetro que evoluiu com formação de pseudotumor inflamatório. O diagnóstico foi estabelecido por ressonânciamagnética comsupressão de artefato metálico. O tratamento consistiu na ressecção do tecido anormal e revisão com par tribológico cerâmica-polietileno reticulado. Nenhum caso semelhante em língua portuguesa encontra-se descrito nas bases de dados PubMed, Scielo e Lilacs até a presente data.

Palavras-chave:
reação tecidual adversa; pseudotumor; artroplastia total do quadril

Abstract

The authors describe a case of a large diameter head metal-on-metal total hip replacement that evolved with an inflammatory pseudotumor formation. The diagnosis was established bymagnetic resonance imaging (MRI) with suppression of themetal artifact. The treatment consisted on the resection of the abnormal tissue and on the revision to a ceramic on cross-linked polyethylene hip replacement. To this date, no similar case has been reported, in Portuguese language, in the PubMed, Scielo, and Lilacs databases.

Keywords:
adverse tissue reaction; pseudotumor; total hip arthroplasty

Introdução

A busca por próteses articulares mais duráveis motivou a reintrodução do par tribológico metal-metal e posteriormente das cabeças de grande diâmetro. Em 2007, representaram 35% das artroplastias totais do quadril (ATQ) nos Estados Unidos da América.¹ Estima-se que mais de um milhão de implantes metal-metal foram vendidos no mundo e alguns milhares no Brasil. Às cabeças maiores se associou a modularidade dos implantes, favorecendo a tribocorrosão e reações teciduais adversas provocadas pelos debris metálicos produzidos nas múltiplas interfaces. Essas reações são mediadas por linfócitos e formam pseudotumores em alguns indivíduos.^{2 3} Trata-se de uma complicação grave, cujo reconhecimento precoce é essencial para uma resolução adequada. Os autores relatam caso de ATQ metal-metal com cabeça de grande diâmetro que evoluiu com formação de pseudotumor inflamatório.

Relato do Caso

Indivíduo masculino, ex-atleta, 60 anos, coxartrose primária Tonnis III submetido à ATQ não cimentada com par tribológico metal-metal, cabeça de 50 mm e haste femoral com colo intercambiável. Evolução normal por 5 anos até aparecimento de dor inguinal, claudicação súbita e tumefação na região trocantérica. Ausência de flogismo, amplitude de movimentos preservada. Radiografias com implante normoposicionado, inclinação da cúpula 40∘, sem linhas de demarcação e/ou osteólise (Fig. 1). PCR normal, VHS 35/45, Cr = 2,1 / Co = 4,1 µg/L. Punção articular com líquido de coloração café-com-leite e culturas estéreis. Ressonância magnética com supressão de artefato metálico mostrou volumosa massa em partes moles que envolvia a região peritrocantérica e comunicava-se com a cápsula articular (Fig. 2). Foi submetido a revisão da ATQ pela via lateral com ressecção da massa tumoral que envolvia parte do mecanismo abdutor e cápsula articular (Fig. 3). O componente acetabular fixo e sem sinais de desgaste foi removido e substituído por outro implante com inserto de polietileno reticulado e cabeça cerâmica de 32 mm (Fig. 4). O colo intercambiável e suas conexões mostravam sinais da tribocorrosão e foi substituído (Fig. 5). No seguimento aos 12 meses pós-revisão, o indivíduo encontrava-se assintomático e com parâmetros clínicos, radiológicos e laboratoriais normais.

Fig. 1
Pré-op, cinco anos de evolução.

Fig. 2
RNM T2, notar a massa do pseudotumor.

Fig. 3
Extensa massa de tecidos ressecados.

Fig. 4
Revisão à direita – PO, 12 meses.

Fig. 5
Sinais típicos da tribocorrosão.

Discussão

O pseudotumor é descrito como uma massa semissólida ou cística, em tecidos moles periprotéticos com diâmetro acima de 2 cm, que não possa ser atribuída a infecção, doença maligna, bursas ou tecido cicatricial.⁴

A ocorrência de pseudotumores e reações adversas aos debris metálicos em ATQ tem uma incidência elevada no par tribológico metal-metal se associado a cabeças de grande diâmetro e colo intercambiável. O fenômeno da tribocorrotecidual é reconhecido em todos os tipos de implantes e pares tribológicos.^{5 6 7}

As reações teciduais adversas são supostamente resultantes da incapacidade do organismo de eliminar as micropartículas de metal oriundas das superfícies articulares e junções protéticas e/ou de alergia aos metais. A presença de cromo-cobalto é elemento essencial. Cúpulas com ângulo de abdução acima de 50∘ em ATQs metal-metal estão mais propensas a reações adversas.⁸

O torque friccional e o micromovimento nas conexões modulares produzem um quantitativo adicional de debris metálicos causado pelo dano na camada superficial do cone, o qual se soma às partículas produzidas na superfície articular.⁹ O valor diagnóstico do aumento de níveis séricos de íons de cromo e cobalto é controverso. O quadro clínico e a ressonância magnética com supressão de artefato metálico são considerados a base do diagnóstico. O tratamento preconizado é a revisão da ATQ com a ressecção do tecido anômalo e a troca do implante, reduzindo-se ao máximo as interfaces metálicas.¹⁰

É mandatório o seguimento sistemático de indivíduos com ATQ metal-metal na busca do diagnóstico precoce de complicações, permitindo revisões antes que a destruição atinja grandes proporções e comprometa uma reconstrução. Qualquer implante com interfaces de conexão metálica pode desenvolver tribocorrosão, reações adversas teciduais e pseudotumores. Os pacientes com implantes metal-metal com cabeças maiores do que 32 mm compõem o grupo de maior risco.

References

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• *
  Trabalho desenvolvido no Hospital Universitário, Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), e Hospital Albert Sabin, Juiz de Fora, MG, Brasil. Publicado originalmente por Elsevier Editora Ltda. © 2018 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Maio 2019
• Data do Fascículo
  Jan-Feb 2019

Histórico

• Recebido
  11 Abr 2017
• Aceito
  06 Jun 2017
• Publicado
  28 Nov 2017