Diagnóstico das lesões do joelho: comparação entre o exame físico e a ressonância magnética com os achados da artroscopia ^☆

RESUMO

OBJETIVOS:

Verificar a sensibilidade, especificidade, acurácia e concordância entre o exame físico (EF) e a ressonância magnética (RM) em comparação com a artroscopia, no diagnóstico das lesões do joelho.

MÉTODOS:

Estudo prospectivo com 72 pacientes avaliados quanto ao EF, à RM e aos achados artroscópicos. Foram comparados os achados entre si e observaram-se a concordância, acurácia, sensibilidade e especificidade.

RESULTADOS:

O EF demonstrou sensibilidade de 75%, especificidade de 62,50% e acurácia de 69,44% para as lesões meniscais mediais (MM). Para o menisco lateral (ML) encontraram-se sensibilidade de 47,82%, especificidade de 93,87% e acurácia de 79,16%. O EF demonstrou, para lesões do ligamento cruzado anterior (LCA), sensibilidade de 88,67%, especificidade de 94,73% e acurácia de 90,27%. As lesões do MM, às imagens de RM, apresentaram sensibilidade de 92,50%, especificidade de 62,50% e acurácia de 69,44%. As lesões do ML apresentaram sensibilidade de 65%, especificidade de 88,46% e acurácia de 81,94%. A RM evidenciou para as rupturas do LCA sensibilidade de 86,79%, especificidade de 73,68% e acurácia de 83,33%. Para o LCA, a melhor concordância foi com o EF; e para MM e ML, com a RM (p < 0,001).

CONCLUSÕES:

O exame físico cuidadoso diagnostica as lesões meniscais e ligamentares. A RM é reservada para casos complexos ou duvidosos. Associados, EF e a RM têm alta sensibilidade para as lesões do LCA e do MM, porém para o ML é a especificidade que é maior.

Nível de Evidência II - Desenvolvimento de critérios diagnósticos em pacientes consecutivos (com padrão de referencia "ouro" aplicado).

Palavras-chave:
Traumatismos do joelho/diagnóstico; Traumatismos do joelho/terapia; Meniscos tibiais

ABSTRACT

OBJECTIVES:

To ascertain the sensitivity, specificity, accuracy and concordance of the physical examination (PE) and magnetic resonance imaging (MRI) in comparison with arthroscopy, in diagnosing knee injuries.

METHODS:

Prospective study on 72 patients, with evaluation and comparison of PE, MRI and arthroscopic findings, to determine the concordance, accuracy, sensitivity and specificity.

RESULTS:

PE showed sensitivity of 75.00%, specificity of 62.50% and accuracy of 69.44% for medial meniscal (MM) lesions, while it showed sensitivity of 47.82%, specificity of 93.87% and accuracy of 79.16% for lateral meniscal (LM) lesions. For anterior cruciate ligament (ACL) injuries, PE showed sensitivity of 88.67%, specificity of 94.73% and accuracy of 90.27%. For MM lesions, MRI showed sensitivity of 92.50%, specificity of 62.50% and accuracy of 69.44%, while for LM injuries, it showed sensitivity of 65.00%, specificity of 88.46% and accuracy of 81.94%. For ACL injuries, MRI showed sensitivity of 86.79%, specificity of 73.68% and accuracy of 83.33%. For ACL injuries, the best concordance was with PE, while for MM and LM lesions, it was with MRI ( p < 0.001).

CONCLUSIONS:

Meniscal and ligament injuries can be diagnosed through careful physical examination, while requests for MRI are reserved for complex or doubtful cases. PE and MRI used together have high sensitivity for ACL and MM lesions, while for LM lesions the specificity is higher. Level of evidence II - Development of diagnostic criteria on consecutive patients (with universally applied reference "gold" standard).

Keywords:
Knee trauma/diagnosis; Knee trauma/therapy; Tibial menisci

Introdução

O diagnóstico acurado das lesões do joelho está diretamente ligado à história clínica e a cuidadoso exame físico (EF). As lesões meniscais e ligamentares dessa articulação podem ser avaliadas por meio da ressonância magnética (RM), que proporciona imagens com anormalidades da morfologia caracterizadas por alterações do sinal e eleva a sensibilidade desse exame conforme o método usado pelos médicos radiologistas. ¹A RM é, habitualmente, uma modalidade de exame complementar acurado para avaliação do joelho, porém de custo elevado. ²

No joelho, a RM tem grande aplicabilidade em comparação com outras articulações e fornece excelente diagnóstico capaz de avaliar lesões de diversos tipos, tais como: ligamentares, meniscais, tendíneas, ósseas e condrais. ³Entretanto, não têm sido demonstradas evidências de que a RM possa reduzir o número de artroscopias negativas. ⁴Foi demonstrado que lesões no corno anterior meniscal verificadas na RM podem não ter apresentação clínica significativa e recomenda-se a correlação com o exame físico. ⁵Resultados heterogêneos foram verificados na acurácia do EF das lesões meniscais devido à deficiência da prática clínica. ⁶

Um cirurgião ortopédico qualificado pode seguramente diagnosticar lesões do ligamento cruzado anterior e meniscais por meio do EF e deve a RM estar reservada para casos complicados e confusos, não é recomendada inicialmente e prejudica o treinamento do cirurgião. ⁷

O progresso da cirurgia artroscópica nas últimas décadas, juntamente com os exames clínicos e complementares, associado com a baixa morbidade do procedimento cirúrgico, tem encorajado seu uso no diagnóstico, tratamento e prognóstico das lesões intra-articulares do joelho. ⁸

O objetivo deste estudo é determinar a acurácia, a sensibilidade, a especificidade e a concordância dos achados do exame físico e ressonância magnética do joelho e ter como padrão ouro a artroscopia dessa articulação.

Materiais e métodos

De junho de 2012 a dezembro de 2013 foi feito um estudo de coorte prospectivo com 72 pacientes (72 joelhos, 44 direitos e 28 esquerdos) com idade média de 33,54 anos, variação de 17 a 59 (DP 34 ± 9), e distribuídos quanto ao sexo em 61 do masculino (84,72%) e 11 do feminino (15,28%) com lesões meniscais e ligamentares do joelho, avaliados ambulatorialmente e por meio da análise dos achados intraoperatórios por artroscopia.

Foram incluídos no estudo os pacientes com lesões meniscais e/ou ligamentares nas quais após avaliação ambulatorial havia indicação de tratamento cirúrgico. Usaram-se como critérios de exclusão: os pacientes com história de cirurgias prévias no joelho, sequelas de fraturas, portadores de doenças degenerativas, quer sejam inflamatórias ou primária (osteoartrite), lesões do ligamento cruzado posterior, lesões ligamentares múltiplas, lesões agudas (menos de quatro semanas), lesões condrais, patologias femoropatelares e os que se recusaram a assinar o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE).

Cada paciente tinha sua história patológica pregressa coletada. Dava-se ênfase à causa da lesão. As diferentes etiologias das lesões foram agrupadas da seguinte forma: 58 relacionadas ao esporte (79,2%), 12 por trauma que não o esporte (16,7%) e duas idiopáticas (paciente não estabelecia nexo causal com a lesão). Os pacientes eram questionados acerca dos sintomas, tais como, dor, derrame articular, episódios de falseio e bloqueio ou travamento articular. Era executado minucioso EF, por um cirurgião com mais de cinco anos de experiência em tratamento das patologias do joelho; para avaliação das lesões meniscais adotou-se o teste de McMurray; para as lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) adotaram-se os testes de Lachman. Estresses em varo e valgo e a gaveta posterior também foram feitos. Os pacientes então tinham seus exames de RM avaliados, sempre após o EF. Para fins deste estudo, era levado em consideração apenas o laudo dos exames, e não a interpretação das imagens. As RM's foram feitas em quatro centros de imagens diferentes e os médicos radiologistas não tinham contato com os pacientes, nem sabiam da feitura do trabalho. Os laudos da RM e os achados do EF foram anotados conforme a estrutura anatômica envolvida como ligamentos cruzados e meniscos.

A cirurgia foi feita por um dos autores que não havia participado do atendimento inicial. A estabilidade ligamentar era novamente testada sob anestesia. A artroscopia era feita através dos portais anterolateral e anteromedial. No ato operatório foram anotadas as lesões intra-articulares do joelho encontradas na artroscopia. Qualquer tipo de lesão meniscal encontrada na cirurgia era considerada positiva independentemente do tipo (radial ou longitudinal, simples ou complexa, ou degenerativa) e anotava-se o lado (medial ou lateral). A artroscopia era considerada o padrão ouro no diagnóstico das lesões articulares do joelho. O estudo não levou em consideração o tipo de tratamento das lesões articulares (meniscos e LCA).

Os resultados da comparação dos achados do exame físico, RM e artroscopia foram obtidos por meio desse banco de dados e avaliaram-se sensibilidade, especificidade e acurácia, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e concordância.

Alguns conceitos usados neste trabalho são definidos a seguir:

1) Sensibilidade - demonstra a eficiência da RM e do EF em diagnosticar a lesão na artroscopia. VP / VP + VN 2) Especificidade - demonstra a eficiência dos parâmetros em diagnosticar a ausência da lesão na artroscopia. VN / VN + FP 3) Acurácia - demonstra a capacidade de acerto do EF ou RM de definir a presença ou ausência de lesão na artroscopia. VP + VN / No. Exames 4) Valor preditivo positivo (VPP) - é a probabilidade de a lesão diagnosticada na RM ou EF estar presente na artroscopia. VP / VP + FP 5) Valor preditivo negativo - é a probabilidade de não haver lesão quando o EF ou RM estiverem normais. VN / VN + FN 6) Verdadeiro positivo (VP): EF ou RM com lesão e artroscopia com lesão. 7) Verdadeiro negativo (VN): EF ou RM normal, com artroscopia normal. 8) Falso positivo (FP): EF ou RM com lesão, artroscopia normal. 9) Falso negativo (FN): EF ou RM negativos, artroscopia com lesão.

A análise descritiva foi feita por meio do software estatístico Minitab Versão 14.1. A análise de concordância Kappa foi feita por meio do site do Laboratório de Epidemiologia e Estatística, cujo sítio é http://www.lee.dante.br/pesquisa/kappa/. Na análise foi considerado um nível de 5% de significância para a tomada de decisão.

Todos os pacientes leram e assinaram o TCLE e o trabalho foi submetido ao e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição, com o número de Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) 16051913.4.0000.0007.

Resultados

Por meio do exame físico foram diagnosticados 42 joelhos com lesões meniscais mediais e segundo achados artroscópicos 40 joelhos apresentaram lesões. Assim, a sensibilidade foi de 75%, a especificidade de 62,50% e a acurácia de 69,44%. Para o menisco lateral o número total de lesões encontradas foi de 14 e houve achados artroscópicos positivos em 23 joelhos, com sensibilidade de 47,82%, especificidade de 93,87% e acurácia de 79,16%.

Lesões do ligamento cruzado anterior foram encontradas em 48 joelhos a partir do exame clínico e 53 por meio da artroscopia, com sensibilidade de 88,67%, especificidade de 94,73% e acurácia de 90,27% ( tabela 1).

Tabela 1 -
Correlação do exame físico com artroscopia

Resultados da correlação do exame físico com artroscopia em 72 joelhos
	Sensibilidade	Especificidade	Acurácia
Menisco medial	75,00%	62,50%	69,44%
Menisco lateral	47,82%	93,87%	79,16%
LCA	88,67%	94,73%	90,27%

• LCA, ligamento cruzado anterior.

As imagens de RM apresentaram lesões meniscais mediais em 46 joelhos e à artroscopia lesões em 40 meniscos, que apresentaram sensibilidade de 92,50%, especificidade de 62,50% e acurácia de 69,44%. Para as lesões meniscais laterais foram encontrados os seguintes resultados: total de lesões -19 (RM), achados artroscópicos positivos em 20 joelhos, com sensibilidade de 65%, especificidade de 88,46% e acurácia de 81,94%.

A RM evidenciou lesões do LCA em 51 joelhos e por meio da artroscopia 53 lesões foram vistas, com sensibilidade de 86,79%, especificidade de 73,68% e acurácia de 83,33% ( tabela 2). A tabela 3mostra o resumo dos dados apresentados acima. Na tabela 4vemos os valores quando são cruzados em conjunto o EF e a RM e a artroscopia foi considerada o padrão ouro no diagnóstico.

Tabela 2 -
Correlação da ressonância magnética com artroscopia

Resultados da correlação da ressonância magnética com artroscopia em 72 joelhos
	Sensibilidade	Especificidade	Acurácia
Menisco medial	92,50%	74,19%	83,33%
Menisco lateral	65,00%	88,46%	81,94%
LCA	86,79%	73,68%	83,33%

• LCA, ligamento cruzado anterior.

Tabela 3 -
Correlação do exame físico com ressonância magnética com artroscopia

Resultados da correlação do exame físico/RM com artroscopia em 72 joelhos
	Sensibilidade		Especificidade		Acurácia
	EF	RM	EF	RM	EF	RM
Menisco medial	75,00%	92,50%	62,50%	74,19%	69,44%	83,33%
Menisco lateral	47,82%	65,00%	93,87%	88,46%	79,16%	81,94%
LCA	88,67%	77,35%	94,73%	73,68%	90,27%	76,38%

• RM, ressonância magnética; EF, exame físico; LCA, ligamento cruzado anterior.

Tabela 4 -
Cruzamento do EF e da RM com a artroscopia

Sensibilidade	Especificidade	Acurácia	VPP	VPN
LCA	97,0%	86,7%	75,0%	95.3%	92,9%
MM	96,2%	76,5%	52,8%	86,2%	92,8%
ML	55,6%	97,7%	66,7%	83,3%	91,5%

• EF, exame físico; RM, ressonância magnética; LCA, ligamento cruzado anterior; MM, menisco medial; ML, menisco lateral; VPP, valor preditivo positivo; VPN, valor preditivo negativo.

A fim de se verificar a concordância entre os exames para a lesão do LCA foi aplicado o teste estatístico Kappa (?). Observou-se que há concordância entre os exames. Entretanto, a concordância melhor foi entre a artroscopia e o EF, cujo valor foi de ? = 0,665; houve concordância significativa (p < 0,001). Para o MM a melhor concordância foi observada entre a artroscopia e a RM (? = 0,630; p < 0,001) e para o ML a melhor concordância encontrada foi também entre a artroscopia e a RM (? = 0,530; p < 0,001) ( Tabela 5, Tabela 6and Tabela 7).

Tabela 5 -
Avaliação da concordância entre os métodos diagnósticos para LCA feitos por meio de artroscopia, RM e EF

Exames diagnósticos	Kappa	Concordância	p-valor
Art versus RMversus EFa	0,55	Moderada	p < 0,001
Art versus RMb	0,51	Moderada	p < 0,001
Art versus EFc	0,66	Forte	p < 0,001

• LCA, ligamento cruzado anterior; Art, artroscopia; RM, ressonância magnética; EF, exame físico.
• ^a
  Verificou-se a concordância entre os três métodos.
• ^b
  Verificou-se a concordância entre a artroscopia e a RM.
• ^c
  Verificou-se a concordância entre a artroscopia e RM.

Tabela 6 -
Avaliação da concordância entre os métodos diagnósticos para MM feitos por meio de artroscopia, RM e EF

Exames diagnósticos	Kappa	Concordância	p-valor
Art versus RMversus EFa	0,367	Levee/razoável	p < 0,001
Art versus RMb	0,630	Forte	p < 0,001
Art versus EFc	0,322	Levee/razoável	p < 0,001

• MM, menisco medial; Art, artroscopia; RM, ressonância magnética; EF, exame físico.
• ^a
  Verificou-se a concordância leve/razoável entre os três métodos.
• ^b
  Verificou-se a concordância forte entre a artroscopia e a RM.
• ^c
  Verificou-se a concordância leve/razoável entre a artroscopia e RM.

Tabela 7 -
Avaliação da concordância entre os métodos diagnósticos para ML feitos por meio de artroscopia, RM e EF

Exames diagnósticos	Kappa	Concordância	p-valor
Art versus RMversus EFa	0,358	Leve/razoável	p < 0,001
Art versus RMb	0,530	Moderada	p < 0,001
Art versus EFc	0,375	Leve/razoável	p < 0,001

• ML, menisco lateral; Art, artroscopia, RM, ressonância magnética, EF, exame físico.
• ^a
  Verificou-se uma concordância leve/razoável entre os três métodos.
• ^b
  Verificou-se uma concordância forte entre a artroscopia e a RM.
• ^c
  Verificou-se uma concordância leve/razoável entre a artroscopia e a RM.

Discussão

As lesões ligamentares e meniscais do joelho geralmente são diagnosticadas por cirurgiões ortopédicos por meio do exame físico e auxiliados de forma complementar pela ressonância magnética (RM). Neste estudo verificaram-se as concordâncias entre essas duas modalidades de métodos diagnósticos em comparação com os achados artroscópicos do joelho.

De acordo com Magee et al., ¹a comparação da artroscopia com RM apresentou sensibilidade para lesões meniscais do joelho de 89% e demonstrou que as alterações do sinal nas imagens de RM informam sobre alterações morfológicas das lesões. No estudo foram demonstrados valores de sensibilidade e especificidade da RM e as artroscopias foram respectivamente de 70,4% e 50% para lesões meniscais.

Foi demonstrado por Brooks et al. ⁴que a RM não foi capaz de diminuir o número de artroscopias negativas, já que o exame físico obteve a concordância de 79% com os achados artroscópicos e a RM demonstrou 77% de concordância com a artroscopia.

Estudos feitos por Shepard et al. ⁵sugerem que as lesões meniscais do corno anterior, encontradas com aumento do sinal na RM, comumente não têm aparentes sinais clínicos, o que sugere a correlação da interpretação das imagens de RM com o exame físico. Conforme demonstrado por Kocabey et al. ⁷em 2004, não houve significância estatística (p > 0,05) na comparação da RM com o exame físico no diagnóstico de lesões meniscais e ligamentares do joelho com os achados artroscópicos. Isso sugere que o cirurgião ortopédico bem treinado pode seguramente diagnosticar lesões do ligamento cruzado anterior e a rotina de indicar RM antes do exame físico não é recomendada.

Análises feitas por Polly et al. ⁹concluíram que a RM tem valor adjuvante ao exame físico no planejamento pré-operatório do joelho e revela sensibilidade e especificidade respectivamente de 66,7% e 95,1% para lesões meniscais, bem como 100% e 96,9% para as lesões ligamentares do cruzado anterior, avaliadas pela RM.

A RM deve ser usada como ferramenta auxiliar no diagnóstico de lesões meniscais e ligamentares, conforme Chang et al. ¹⁰demonstram na avaliação da sensibilidade de 92% e especificidade de 87% para RM em comparação com a artroscopia de joelho com lesões meniscais.

Nas lesões agudas nas quais o exame físico pode ser inconclusivo, a RM auxilia no diagnóstico dessa população e pode guiar a indicação cirúrgica de acordo com Munshi et al., ¹¹porém ainda não foi documentada sua correlação com a artroscopia nessa população.

As modalidades para diagnóstico de lesões do joelho combinadas pelo exame físico e RM foram capazes de diminuir em 5% o número de artroscopias negativas, demonstrado por Munk et al. ¹²Isso sugere que a RM tem valor diagnóstico e auxilia no tipo de anestesia e tratamento e pode reduzir significantemente a necessidade de uma segunda intervenção artroscópica.

Em um estudo duplamente coberto, Rappeport et al. ¹³comentam que artroscopias de joelho foram feitas sem o conhecimento prévio das imagens de RM; a acurácia da RM foi maior quando comparada com a artroscopia como padrão ouro de diagnóstico e quando usada a RM como padrão a acurácia da artroscopia foi menor, já que em um certo número pequeno de pacientes algumas lesões encontradas na RM não foram evidenciadas durante a artroscopia e é sugerido que a RM deva ser usada em primeira mão no diagnóstico de lesões do joelho, o que diminui também o número de artroscopias negativas.

Gelb et al. ¹⁴demonstraram que a RM tem sido usada em demasia nas desordens do joelho e não tem um custo-benefício favorável em relação ao exame físico quando comparada com a artroscopia, na qual a sensibilidade e a especificidade são de 100%; e na comparação de RM e artroscopia os autores obtiveram valores de 95% e 88%.

Schneider et al., ¹⁵em publicação nacional, avaliaram que a RM é um exame fiel para diagnóstico de lesões do joelho e verificaram sensibilidade de 53% e especificidade de 95% nas lesões do ligamento cruzado anterior em comparação com a artroscopia.

No vigente estudo foram encontrados valores de sensibilidade e especificidade para RM comparada com artroscopia de 86,79% e 73,68% para lesões do ligamento cruzado anterior, respectivamente.

Severino et al. ¹⁶sugerem que a RM é um método adequado para complementação do exame físico em lesões ligamentares e meniscais do joelho e demonstra valores de sensibilidade e especificidade da RM para lesões do ligamento cruzado anterior, menisco medial e lateral, respectivamente 82% e 96%, 96% e 66% e 87% e 88% em comparação com a artroscopia.

Nas análises de Yousef et al. ¹⁷sobre a correlação da RM e artroscopia no diagnóstico de lesões articulares do joelho foram demonstrados valores de sensibilidade, especificidade e acurácia respectivamente de 89%, 72% e 81% para menisco interno; 64%, 88% e 76% para menisco externo e 90%, 93% e 92% para ligamento cruzado anterior. Concluiu-se que a RM é um exame adequado no diagnóstico das lesões meniscais e ligamentares do joelho e o exame de escolha nos casos em que o exame clínico é inconclusivo.

Foram avaliados, neste estudo, o exame físico e a RM, e comparados com a artroscopia, diferentemente dos estudos citados acima, nos quais era avaliado outro parâmetro. A acurácia do exame físico para as lesões do menisco medial encontrada foi de 69,44% e da RM de 83,33%; para o menisco lateral os valores foram 79,16% para o exame físico e 81,94% para a RM; para as lesões do LCA a acurácia do EF encontrada foi de 90,27% e para a RM foi de 83,33%.

A RM apresenta mais de 90% de acurácia para detectar lesões do joelho quando avaliadas por especialistas, conforme demonstrou Ben-Galin et al., ¹⁸porém os resultados apontaram 47% de resultados falso-positivos para lesões do ligamento cruzado anterior quando comparados com achados intraoperatórios. A taxa de acurácia foi de 80% para lesões ligamentares. Assim, 37% das cirurgias indicadas por importantes alterações na RM foram feitas sem justificativa.

Segundo Vincken et al., ¹⁹pacientes que requerem tratamento por artroscopia podem ser apropriadamente identificados mediante exame de RM devido às taxas de sensitividade e especificidade de 87% e 88%, dados semelhantes aos encontrados neste estudo

Gobbo et al. ²⁰concluem que o conjunto de manobras para lesões meniscais tem boa acurácia e valor significativo quando comparado com a RM, principalmente para excluir outras lesões articulares.

Em 2013, Navali et al. ²¹definiram que o exame físico e a RM têm um aceitável poder de diagnóstico nas lesões do joelho, embora o primeiro seja um pouco superior. Dessa forma, devido ao custo, a RM deve ser reservada para casos nos quais houver dúvida ou lesões complexas.

Diferentemente das citações anteriores, Yan et al. ²²afirmam que a RM tem acurácia, sensibilidade e valor preditivo negativo maiores do que as manobras clínicas para lesões meniscais e é recomendada para detectar esse tipo de lesão a solicitação rotineira da RM. Dados esses que foram corroborados nesta pesquisa com resultados semelhantes, nos quais se encontraram, respectivamente, acurácia, sensibilidade e valor preditivo negativo maiores do que os do exame físico: menisco medial, 83,33% × 69,44%, 92,50% × 75% e 88,46% × 66,66%; menisco lateral, 81,94% × 79,16%, 65% × 47,82% e 86,79% × 79,31% (RM vs exame físico).

A eficácia da RM em traumas agudos do joelho não tem sido estuda apropriadamente. Em um estudo duplo cego Muhammad et al. ²³avaliaram a eficácia clínica da RM em traumas agudos do joelho com exame físico inconclusivo e usaram a artroscopia como padrão ouro de diagnóstico. Sensibilidade e especificidade da RM foram de 90% e 67%, respectivamente, para detectar qualquer lesão do ligamento cruzado anterior, 50% e 86% para lesões do menisco medial e 88% e 73% para o menisco lateral. Sugere-se assim avaliação por meio da RM para guiar a necessidade de cirurgias quando o exame clínico é inconclusivo como no joelho agudo. ²³

O objetivo de avaliar a acurácia do exame físico em comparação com a artroscopia e a RM foi tema de estudo de Venu et al. ²⁴Afirmam que o exame físico isolado não é satisfatório para o diagnóstico de lesões do joelho e relatam que RM e artroscopia concordaram em 94% dos pacientes avaliados.

Em nossa avaliação o exame físico apresentou maior acurácia com a artroscopia do que com a RM para lesões ligamentares. Entretanto, para lesões meniscais a acurácia entre RM e artroscopia foi maior.

Avaliações das lesões do joelho por meio do exame físico foram feitas neste estudo. Contudo, Solomon et al. ²⁵concluíram ao analisar a acurácia do exame físico para lesões meniscais e ligamentares do joelho que esse pode ser mais bem empregado no diagnóstico quando associado com o histórico do paciente e o emprego de um conjunto de manobras, em vez de manobras específicas para lesões meniscais e ligamentares aplicadas isoladamente.

Em 2009, Ryan et al. ²⁶também chegam à conclusão de que o exame físico feito de forma cuidadosa pode dar o mesmo ou até melhor diagnóstico de lesões meniscais e ligamentares em comparação com a RM.

Ercin et al., ²⁷em 2012, relataram que o exame físico bem feito por um cirurgião experiente, com múltiplas manobras, é suficiente para dar o diagnóstico de lesões meniscais e apresenta resultados aproximados dos deste estudo.

O trabalho de Valles-Figueroa et al. ²⁸é mais enfático no tocante à solicitação rotineira do exame de RM para avaliação das lesões do joelho e o contraindica para esse fim. O exame físico acurado é suficiente para dar o diagnóstico das lesões meniscais e ligamentares dessa articulação.

Para as lesões meniscais mediais, o exame físico tem sensibilidade maior quando comparado com a RM, embora com pouca acurácia e especificidade, de acordo com Sharma et al., ²⁹dados esses que diferiram um pouco dos nossos, nos quais a RM foi mais sensível do que o EF, porém a acurácia e a especificidade também foram inferiores em relação à RM.

De acordo com a literatura, ³⁰em relação à artroscopia, existe cerca de 8% de riscos relacionados ao procedimento cirúrgico. Por essa razão os autores não a usam apenas como meio diagnóstico, mas também como meio terapêutico; além disso, a artroscopia como ferramenta apenas diagnóstica é invasiva, mais demorada e de maior custo em relação à RM.

A fim de avaliar a concordância entre os parâmetros analisados usamos o coeficiente Kappa (?) conforme descrito por Vieira e Garret, ³¹com os valores de concordância expressos na figura 1. Com ele foi encontrada uma melhor concordância entre o EF e as lesões do LCA, ? = 0,665; houve concordância significativa (p < 0,001). Para o MM a melhor concordância foi observada entre a artroscopia e a RM (? = 0,630; p < 0,001) e para o ML a melhor concordância encontrada foi também entre a artroscopia e a RM (? = 0,530; p < 0,001). Não encontramos similares valores na literatura corrente.

Figura 1 -
Interpretação do coeficiente Kappa; Vieira e Garret, ³¹2005.

Como limitações do estudo, poder-se-ia citar a falta de padronização dos exames de ressonância magnética. Eles foram feitos em vários centros de imagem, o que poderia aumentar a dispersão dos dados. Outra limitação é que não foi levado em consideração o tempo decorrido da lesão e da admissão ao ambulatório até o procedimento cirúrgico, o que poderia ocasionar novas lesões. Como diagnóstico das lesões meniscais foi usado apenas o teste de McMurray, o que poderia diminuir a taxa de diagnóstico dessas lesões, e para as instabilidades anteriores foram aplicadas as manobras de Lachman. Fugiu do escopo deste trabalho o método aplicado para o tratamento das lesões, bem como o seguimento em longo prazo desses pacientes.

Conclusões

Apesar de a RM e a artroscopia serem excelentes métodos complementares para o diagnóstico de lesões intra-articulares do joelho, o EF quando feito cuidadosamente, por cirurgião experimentado, ainda é responsável por um preciso diagnóstico, principalmente das lesões do LCA, capaz de promover até menores custos de atenção à saúde. A RM deve apenas complementar achados em casos dúbios ou lesões complexas nos quais o exame clínico é inconclusivo e a artroscopia para o tratamento dessas. A RM deve ser um exame opcional, e não rotineiro, e quando se usam em conjunto o EF e a RM, a sensibilidade para as lesões do LCA e do MM é alta e a especificidade para o menisco lateral é maior. Para as lesões do LCA há concordância entre os exames. Entretanto, a concordância melhor foi entre a artroscopia e o EF. Para o MM a melhor concordância foi observada entre a artroscopia e para o ML a melhor concordância encontrada foi também entre a artroscopia e a RM.

References

• ¹
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• ☆
  Trabalho feito no Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Fundação Hospital Adriano Jorge, Manaus, AM, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov-Dec 2015

Histórico

• Recebido
  23 Set 2014
• Aceito
  05 Nov 2014